ICU管道護(hù)理及滑脫處理

1、仁/心/仁/術(shù) 厚/德/濟(jì)/生重癥醫(yī)學(xué)科 一導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)二三導(dǎo)管管理常見(jiàn)問(wèn)題導(dǎo)管管理常見(jiàn)問(wèn)題四導(dǎo)管管理疑難問(wèn)題導(dǎo)管管理疑難問(wèn)題常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定五非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理有資料顯示：在中國(guó)與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全不良事件中: 68%可以預(yù)防 20.7%不可預(yù)防 11.3%難以給出準(zhǔn)確的判斷?；颊甙踩珕幔坎淮_定性、復(fù)雜性、相互依賴性、專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性不確定性、復(fù)雜性、相互依賴性、專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性 安全有效的導(dǎo)管固定劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析J.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（15）：護(hù)理相關(guān)安全不良事件類型護(hù)理相關(guān)安全不良事

2、件類型一一導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)臨床經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管胸管、T管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、氣管插管、腦室引流管、腹腔引流管、動(dòng)靜脈插管、吻合口以下的胃管、胰管、透析管等胃腸減壓管、三腔二囊管、胃空腸造瘺管等普通導(dǎo)尿管、吸氧管等低危高危中危管管路路的的分分級(jí)級(jí)一一導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)管管路路的的分分類類供給性管道供給性管道指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)靜脈置管、鼻飼管、氣管插管等排出性管道排出性管道指通過(guò)專用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、各類引流管監(jiān)測(cè)性管道監(jiān)測(cè)性管道指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等綜合性管道綜合性管道二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)

3、管的固定975%的酒精清潔鼻尖、雙側(cè)鼻翼及同側(cè)臉頰將膠帶剪成“人”字型二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定鼻胃管的固定將膠帶撕成三部分去除未剪開(kāi)部分離型紙人字型二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定鼻胃管的固定11膠布固定鼻胃管于鼻翼末端反折便于撕除高舉平臺(tái)延長(zhǎng)管固定人字型二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定鼻胃管的固定工字型將膠帶剪成“工”字型如圖，將離型紙撕開(kāi)去除一側(cè)離型紙二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定鼻胃管的固定工字型一根導(dǎo)管固定如兩根導(dǎo)管固定二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定鼻胃管的固定加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定如圖，離型紙撕開(kāi)膠帶固定在皮膚上高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管

4、二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定密閉式留置針固定無(wú)張力持膜塑型撫平敷料邊撕邊框邊按壓記錄標(biāo)簽封閉針座處肝素帽高于導(dǎo)管尖端， “U”型固定延長(zhǎng)管高舉平臺(tái)法固定肝素帽關(guān)注敷料固定細(xì)節(jié)關(guān)注敷料固定細(xì)節(jié)二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定中心靜脈導(dǎo)管固定敷料中心點(diǎn)無(wú)張力垂放于穿刺點(diǎn)，缺口朝延長(zhǎng)管沿導(dǎo)管方向塑形撫壓整塊敷料邊撕邊框邊按壓二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定中心靜脈導(dǎo)管固定 3M加壓固定膠帶導(dǎo)管尾端加強(qiáng)固定使用透明敷料的要點(diǎn)使用透明敷料的要點(diǎn)一、要點(diǎn)： 1、無(wú)張力垂放（單手持膜） 2、敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn) 3、貼膜區(qū)域無(wú)菌干燥二、操作三步曲： 1、捏導(dǎo)管突起捏 2、撫平整塊敷料撫 3、邊撕邊框邊按壓

5、壓二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定引流管出口部位的固定將離型紙剪成四部分 去除未剪開(kāi)端的離型 紙去除上下兩條離型紙二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定引流管出口部位的固定Y紗布覆蓋引流管出口上下固定，中間繞管 同樣方法，對(duì)側(cè)固定二二常見(jiàn)導(dǎo)管的固定常見(jiàn)導(dǎo)管的固定引流管的外露導(dǎo)管固定雙高舉平臺(tái)固定法螺旋固定法案案例例 1 術(shù)后返室的危重病人，煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm；準(zhǔn)備更換敷貼，取物品回來(lái)，發(fā)現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管完全脫出。三三管道管理常見(jiàn)問(wèn)題管道管理常見(jiàn)問(wèn)題固定手法欠佳固定手法欠佳位置欠妥位置欠妥敷料潮濕松動(dòng)敷料潮濕松動(dòng) 妥善固定，防止脫落。重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫

6、出或誤拔，尤為重要。 各類管道都要留有足夠長(zhǎng)度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。 管道銜接處有無(wú)分離，有無(wú)液體外滲；有無(wú)被血液污染。案例案例1 1 處理對(duì)策處理對(duì)策-妥善固定妥善固定 患者的病情 皮膚 的狀況導(dǎo)管的情況置管的部位如何固定如何固定透明敷料的選擇透明敷料的選擇 患者多汗防止患者水汽積聚在導(dǎo)管突起處導(dǎo)致導(dǎo)管松脫。加框舒適型通明敷料加框舒適型通明敷料舒適透氣舒適透氣型型病人活動(dòng)度大，甚至表現(xiàn)狂躁的患者-敷料整片邊緣加強(qiáng)固定。加框舒適型通明敷料加框舒適型通明敷料舒舒適適穩(wěn)穩(wěn)固固型型 導(dǎo)管連接端口較大，敷料突起，導(dǎo)致敷料的使用時(shí)間太短-將粗重的接口，延長(zhǎng)管置于凹槽外

7、，加強(qiáng)導(dǎo)管的穩(wěn)定性。舒舒適適穩(wěn)穩(wěn)固固型型加框舒適型通明敷料加框舒適型通明敷料 橢圓形設(shè)計(jì)的透明敷料，符合頸部及腹股溝之生理結(jié)構(gòu)，粘貼牢固。頸靜脈、股靜脈及動(dòng)脈等關(guān)節(jié)部位置管頸靜脈、股靜脈及動(dòng)脈等關(guān)節(jié)部位置管 V形設(shè)計(jì)附加兩條滅菌軟紗布膠帶與一條透氣膠帶，加強(qiáng)固定與密封，避免意外脫落及汗液由敷料的邊緣滲入。多腔靜脈導(dǎo)管、多腔靜脈導(dǎo)管、PICCPICC、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、血透導(dǎo)管及動(dòng)脈插管血透導(dǎo)管及動(dòng)脈插管案案例例2 2 實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)無(wú)小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？三三管道管理常見(jiàn)問(wèn)題管道管理常見(jiàn)問(wèn)題 -尿袋與尿管連接處，保護(hù)帽未取下u 根據(jù)管道的走向，順勢(shì)放置，保證各

8、管道不打折、不彎曲，不相互纏繞。u 應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管；引流液超過(guò)瓶體的一半時(shí)，應(yīng)立即傾倒。案例案例2 2處理對(duì)策處理對(duì)策-保持通暢保持通暢u 引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器將堵塞物抽出。u 患者翻身、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染，定時(shí)擠壓。案例案例2 2處理對(duì)策處理對(duì)策-保持通暢保持通暢 標(biāo)識(shí)不清標(biāo)識(shí)不清 醫(yī)囑某病人開(kāi)始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù) 師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過(guò)來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管路 責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管路案案例例3 3三三管道管理常見(jiàn)問(wèn)題管道

9、管理常見(jiàn)問(wèn)題案例案例4 4處理對(duì)策處理對(duì)策-明確標(biāo)識(shí)明確標(biāo)識(shí)明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò),對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)出氣管也做好標(biāo)記；對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。 預(yù)防輸注風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)防輸注風(fēng)險(xiǎn)：從現(xiàn)在開(kāi)始，淡紫色作為全新的金標(biāo)準(zhǔn)從現(xiàn)在開(kāi)始，淡紫色作為全新的金標(biāo)準(zhǔn)曾獲得全球杰出醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)獎(jiǎng)案例案例4 4處理對(duì)策處理對(duì)策-標(biāo)識(shí)醒目標(biāo)識(shí)醒目案案例例4 4 無(wú)菌觀念不強(qiáng)， 操作消毒不嚴(yán)格， 可造成不必要的感染。 夜班，更換引流管。 治療室內(nèi)準(zhǔn)備好各種物品 治療車推至病房，逐一更換 ？三三管道管

10、理常見(jiàn)問(wèn)題管道管理常見(jiàn)問(wèn)題案例案例5 5處理對(duì)策處理對(duì)策-增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí)增強(qiáng)無(wú)菌意識(shí) 加強(qiáng)無(wú)菌觀念：嚴(yán)格無(wú)菌操作。 敷料破損脫落時(shí)、滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法 皮膚消毒的要求皮膚消毒的要求p 建議臨床p PIV 消毒范圍:88cmp CVC 消毒范圍:1515cmp PICC消毒范圍:穿刺部位的上下15cm范圍,左右盡可能全面消毒p 原則：消毒范圍盡可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力 輸液接頭輸液接頭對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接如果輸液接頭內(nèi)有

11、血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)案案例例5 5 某患者胸部手術(shù)后，有一胸腔閉式引流管，夜班護(hù)士按常規(guī)更換水封瓶 其家屬探視時(shí)發(fā)現(xiàn)，引流瓶中有血性液，自行將血性液體倒掉，用清水刷洗水封瓶后裝上. 主動(dòng)溝通意識(shí)欠缺 醫(yī)護(hù)患溝通不夠三三管道管理常見(jiàn)問(wèn)題管道管理常見(jiàn)問(wèn)題案例案例6 6處理對(duì)策處理對(duì)策-有效溝通有效溝通 思想重視，認(rèn)真交接。 醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，加強(qiáng)指導(dǎo)意識(shí)，注重細(xì)節(jié)管理，達(dá)到共同治療的目的。 非計(jì)劃拔管（UEX）疑難任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行

12、拔出其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。分自主拔管和事故拔管四四管道管理疑難問(wèn)題管道管理疑難問(wèn)題 國(guó)內(nèi)氣管插管的UEX發(fā)生率3.6%-15.5%原因分析：導(dǎo)管因素患者因素醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間， 77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊非計(jì)劃拔管（非計(jì)劃拔管（UEXUEX）發(fā)生的原因）發(fā)生的原因？管路評(píng)估能力不足管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)

13、生非計(jì)劃性拔管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕麻醉未醒、緊張害怕患者方面患者方面醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析非計(jì)劃拔管非計(jì)劃拔管-如何預(yù)防？如何預(yù)防？ 導(dǎo)管置入 體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教 參考導(dǎo)管固定的規(guī)范與臨床實(shí)踐循證經(jīng)驗(yàn) 正確選擇固定材料 規(guī)范導(dǎo)管固定謝謝 觀察與記錄 針對(duì)性方案制訂 合適的呼吸模式？ 盡早及時(shí)脫機(jī)？ 夜班護(hù)士足夠？ 輸液導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管等）脫出的緊急處理預(yù)案 1觀察導(dǎo)管是否完全脫出，如完全，立即用無(wú)菌敷料加壓

14、按壓，按壓時(shí)間15分鐘以上 2立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助給予處置。 3不完全脫出者中心靜脈仍在血管中者，報(bào)告醫(yī)師，用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐厅c(diǎn)拔出導(dǎo)管，加壓止血。 4完全脫出者立即給予穿刺點(diǎn)加壓止血，密切觀察生命體征。5清醒患者給予心理支持及安撫，使患者緩解緊張情緒。不清醒患者進(jìn)行床頭密切觀察生命體征。 6.脫管期間如患者正持續(xù)泵入血管活性藥物者，備齊搶救藥品，立即先開(kāi)辟淺靜脈。 7.如脫管后有部分液體漏入組織中，醫(yī)師給予相應(yīng)的治療和評(píng)估。 9.完全處理后患者平穩(wěn)時(shí)給予床單位整理及更換。五、非計(jì)劃拔管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理 氣管插管非計(jì)劃拔管的應(yīng)急處理預(yù)案1.氣管插管脫出距離小于68cm時(shí)，立即吸凈口

15、鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管插回原有深度。2.氣管插管脫出大于8cm時(shí)，立即洗凈分泌物后，開(kāi)放氣囊并拔出氣管導(dǎo)管，同時(shí)通知醫(yī)師。有自主呼吸者給予高流量吸氧，判斷是否需要緊急插管。無(wú)自主呼吸者簡(jiǎn)易呼吸器接氧加壓輔助呼吸。3.緊急氣管插管，準(zhǔn)備各種搶救物品。4.確定氣管插管位置（1）觀察胸廓起伏是否良好，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。（2）進(jìn)行人工通氣，患者血氧飽和度是否上升，呼吸機(jī)潮氣量監(jiān)測(cè)是否報(bào)警。（3）聽(tīng)診胃區(qū)有無(wú)氣過(guò)水聲。5.監(jiān)測(cè)生命體征、呼吸音、胸廓運(yùn)動(dòng)、氣囊壓力、插管深度、血?dú)夥治觯皶r(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。6.病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好患者。五、非計(jì)劃拔

16、管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理氣管切開(kāi)非計(jì)劃拔管應(yīng)急預(yù)案1.立即給予患者高流量吸氧，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。2.當(dāng)患者切開(kāi)時(shí)間超過(guò)1周，竇道已形成時(shí)，應(yīng)更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)到100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。3.如切開(kāi)時(shí)間在1周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。4.其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品。 5.配合醫(yī)師行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。6.嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。7.病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好患者。氣管切開(kāi)非計(jì)劃拔管應(yīng)急處理程序立即搶救通知醫(yī)師根據(jù)病情處理氧流量調(diào)到1

17、00%配合查血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)觀察生命體征記錄搶救過(guò)程五、非計(jì)劃拔管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理 胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案1、脫管處理：消毒后用凡士林紗布立即閉合胸腔閉式引流管處切口，協(xié)助患者保持半臥位，通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理。2、水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。3、監(jiān)測(cè)病人生命體征、觀察患者有無(wú)氣促、發(fā)紺、血氧飽和度下降、皮下氣腫等情況，做好護(hù)理記錄。4、呼吸機(jī)通氣者，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，隨時(shí)處理緊急情況。5、及時(shí)追蹤檢查結(jié)果，按要求詳細(xì)記錄。五、非計(jì)劃拔管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理 T型引流管意外拔管應(yīng)急預(yù)案1、T型引流管意外拔管后，

18、立即通知醫(yī)生。2、一般認(rèn)為術(shù)后2周竇道已形成，但真正成熟是在46周以后，當(dāng)竇道不成熟時(shí)拔管易致膽漏，甚至膽汁性腹膜炎。3、如果T型管留置2周，準(zhǔn)備消毒物品，立即從原竇道置人導(dǎo)尿管接負(fù)壓吸引并觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激征的出現(xiàn)。4、如果在術(shù)后早期T型管意外拔出，應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹膜刺激癥體征的出現(xiàn)。五、非計(jì)劃拔管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理 腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案1妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。2密切觀察腹腔引流部位紗布的清潔情況及患者的全身狀況、生命體征、引流液的性狀及量。一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，不可活動(dòng)。觀察引流管口有沒(méi)有黃色組織（大網(wǎng)膜脫出），同時(shí)用無(wú)菌紗布遮蓋傷口，協(xié)助醫(yī)生行進(jìn)一步處理。3安慰患者及家屬，報(bào)告主治醫(yī)師或值班醫(yī)師。4觀察生命體征及?？瓢Y狀。協(xié)助醫(yī)師根據(jù)病情采取相應(yīng)措施，如立即重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。做好護(hù)理記錄。五、非計(jì)劃拔管五、非計(jì)劃拔管-應(yīng)急處理應(yīng)急處理 腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案1.妥善固定腦室引