患者病情評(píng)估管理

1、矢于印發(fā)患者病情評(píng)估管理制度的通知為加強(qiáng)我院患者病情評(píng)估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一定義病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。二、目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評(píng)估人員資質(zhì)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估的人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技

2、術(shù)人員。四、評(píng)估重點(diǎn)范圍：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間230天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評(píng)估內(nèi)容:評(píng)估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)、操作、藥物）、預(yù)后等。六、評(píng)估操作程序門、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評(píng)估；入院病情評(píng)估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由-線經(jīng)治醫(yī)師先行評(píng)估，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住院期間的病情評(píng)估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；出院患者評(píng)估由一線

3、經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師共同完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施。護(hù)理相矢評(píng)估按護(hù)理評(píng)估制度、防范患者墜床與跌倒管理制度、壓瘡管理制度等制度實(shí)施。七、評(píng)估要求1、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限見附件1;2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評(píng)估，專科患者可使用?？浦朴喌脑u(píng)估表格；3、對(duì)于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評(píng)估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：1、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限2、入院患者病情評(píng)

4、估表2017年12月140附件1評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評(píng)估時(shí)限評(píng)估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評(píng)估時(shí)限門診就診門診病歷接診時(shí)急診就診急診分級(jí)接診時(shí)入院普通患者入院患者病情評(píng)估表（見附件2）入院8h內(nèi)急該患方入院患者病情評(píng)估表入院lh內(nèi)危重病人危重評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分15min內(nèi)r級(jí)醫(yī)炳首次杳房級(jí)醫(yī)炳杳房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)刖術(shù)前小結(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表術(shù)刖討論術(shù)刖24h內(nèi)術(shù)刖24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉刖麻醉刖訪視記錄麻醉刖24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評(píng)分麻醉后訪視記錄離開辦醒室刖離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評(píng)估病程記錄月血刖及月血后陰道分娩病程記錄（頭盆評(píng)估）、局危評(píng)分、宮頸分娩刖

5、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時(shí)間7天病程記錄或父接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時(shí)間30天階段小結(jié)或父接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時(shí)發(fā)生病重、病危上級(jí)醫(yī)炳杳房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后艮1時(shí)發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時(shí)出院刖出院小結(jié)出院削護(hù)理評(píng)估入院入院護(hù)理評(píng)估單按相尖制度實(shí)施其他護(hù)理分級(jí)評(píng)估、護(hù)理記錄'壓瘡回風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、跌倒/墜床圖風(fēng)僉患者護(hù)理評(píng)估表、燙傷局風(fēng)翁護(hù)理評(píng)估表、誤吸/窒息圖風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評(píng)估表、導(dǎo)管局風(fēng)僉患者護(hù)理評(píng)估表等備注：評(píng)估時(shí)限不等于相尖記錄時(shí)限，記錄時(shí)限以病歷書寫基本規(guī)范為準(zhǔn)入

6、院患者病情評(píng)估表科室住院號(hào)床入院時(shí)間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入（抱入）口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者矢系社會(huì)保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費(fèi)口其他營養(yǎng)狀況：口良好口一般 口不良 口嚴(yán)重不良姓名性別心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏:口無口有:大小便：口正?？诋惓?意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷 其他:自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他:生命體征：T PRBP病情嚴(yán)重程度：口病?？诓≈伢w重 口疑難口一般是否有合并癥：口無口有:是否需要輸血:是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否需要全科討論:是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否需要院內(nèi)會(huì)診:是口否一口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否需要外院會(huì)診:是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否需要轉(zhuǎn)科:是口否口進(jìn)步診治后再?zèng)Q定是否需要轉(zhuǎn)院:是口否口進(jìn)步該冶后再?zèng)Q定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復(fù)口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：