患者病情評(píng)估制度圍手術(shù)期管理制度

1、患者病情評(píng)估制度一、通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持二、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等三、患者病情評(píng)估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)人員完成四、普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外五、各科室根據(jù)具體情況制定3-5種疾病或項(xiàng)目的評(píng)估操作規(guī)范與程序，包括有詳細(xì)的評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)限等六、評(píng)估結(jié)果應(yīng)在病程記錄中明確記錄，有條件的科室可以制定專(zhuān)門(mén)的評(píng)估表格記錄七

2、、各科室制定的評(píng)估操作規(guī)范與程序報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案八、醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo)，并作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)墜床與跌倒報(bào)告制度及防范措施一、對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴二、對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷三、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助四、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)五、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告

3、訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施六、一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況七、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施八、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)九、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班【程序】做好安全防范一發(fā)生墜床時(shí)一護(hù)士立即趕到一通知醫(yī)生一查看受傷情況-判斷病情一采取急救措施-加強(qiáng)巡視-嚴(yán)密觀察病情變化f準(zhǔn)確記錄-做好交接圍手術(shù)期管理制度（一）術(shù)前管理：1 .凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手

4、術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCVHIV、梅毒抗體）2 .手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，原則上由科主任負(fù)責(zé)簽字，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師簽字，科主任無(wú)法及時(shí)趕到時(shí)，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽字，至少2名醫(yī)師簽字，同時(shí)院總值班或醫(yī)務(wù)科簽字寫(xiě)明當(dāng)時(shí)的患者病情需要緊急搶救，無(wú)法聯(lián)系到患者家屬的具體情況搶救結(jié)束后書(shū)面報(bào)告醫(yī)務(wù)

5、科或院總值班，由醫(yī)務(wù)科備案3 .主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在病案中4 .手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行重大手術(shù)及各類(lèi)探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者5 .手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診6 .手術(shù)前患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)確認(rèn)制度，做好患者身份識(shí)別工作，同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記，邀請(qǐng)患者及患者家屬參與手術(shù)部位的標(biāo)記工作（二）手術(shù)當(dāng)日管理：1

6、.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真按照醫(yī)院手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程，做好患者身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式的確認(rèn)及核查工作，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)安全核對(duì)表2 .當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外及相應(yīng)的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行3 .手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師4 .手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗5 .手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案，術(shù)者在決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí),要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)

7、醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施6 .核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護(hù)理記錄單的背面7 .術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告8 .凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范9 .嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)

8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（三）術(shù)后管理：1 .手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成2 .麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄3 .凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí),手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作重大手術(shù)報(bào)告審批制度一、對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)

9、該采取慎重態(tài)度，填寫(xiě)重大手術(shù)報(bào)告審批單后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,備案二、對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，必須在科室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專(zhuān)家會(huì)診），由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加三、討論決定手術(shù)方案，充分評(píng)估手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施四、討論情況要記入患者的病歷中，協(xié)同患者或委托人簽寫(xiě)的手術(shù)同意書(shū)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，備案患者家屬、經(jīng)治醫(yī)師和律師在場(chǎng)，簽字見(jiàn)證后方可進(jìn)行手術(shù)必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論患者身份識(shí)別制度和程序根據(jù)2009患者安全目標(biāo)考核要求，為完善護(hù)理安全管理制度，進(jìn)一步提高對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用二種患者識(shí)別的方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)護(hù)理部制定腕帶標(biāo)識(shí)管理制度，各科室應(yīng)不斷完善腕帶管理流程和操作程序，嚴(yán)格按制度執(zhí)行腕帶標(biāo)識(shí)管理制度與操作程序1 .對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法2 .在重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診搶救室等患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法4.急診、病房、手術(shù)室、IC