心臟起搏器植入指南解讀

1、心臟起搏器植入指南解讀心臟起搏器植入指南解讀湖南省人民醫(yī)院鄭昭芬 I類:有明確的證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為，有益、有用或有效 II類:證據(jù)不足或?qū)＜覀円庖姺制鏘Ia: 傾向于支持IIb: 意見有分歧 III類:專家們一致認(rèn)為無效，某些情況甚至有害適應(yīng)證分類竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議類別適應(yīng)證 I竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏（證據(jù)水平：）停搏（證據(jù)水平：） 因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者（證據(jù)水平：）因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者（證據(jù)水平：） 由于某些疾病必須使用某些

2、類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：）可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：） IIa自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率次，雖自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率次，雖有心動過緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)（證據(jù)有心動過緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)（證據(jù)水平：）水平：） 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良（證據(jù)水平：）房結(jié)功能不良（證據(jù)水平：） IIb清醒狀態(tài)下

3、心率長期低于次，但癥狀輕微（證據(jù)水平：清醒狀態(tài)下心率長期低于次，但癥狀輕微（證據(jù)水平：） 竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議類別適應(yīng)證 III無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)水平：）無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)水平：） 雖有類似心動過緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動雖有類似心動過緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動過緩引起（證據(jù)水平：）過緩引起（證據(jù)水平：） 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩（證據(jù)水平： 成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議類別適應(yīng)證I（

4、）任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：（）任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者： 有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩（包括心力衰竭）或繼發(fā)于房室有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩（包括心力衰竭）或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常（證據(jù)水平：）阻滯的室性心律失常（證據(jù)水平：） 需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：）心動過緩（證據(jù)水平：） 雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏或清醒狀態(tài)時逸搏心率或清醒狀態(tài)時逸搏心率次，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平

5、：次，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平：） 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯（證據(jù)水平：）心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯（證據(jù)水平：） 射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯（證據(jù)水平：）射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯（證據(jù)水平：） 神經(jīng)肌源性疾病（肌發(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的房室阻滯、神經(jīng)肌源性疾病（肌發(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的房室阻滯、無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：）無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：） 清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有次或更多至少的長間歇（證據(jù)水平：） （）任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯

6、產(chǎn)生的癥狀性心動過緩（證據(jù)水平：）（）無心肌缺血情況下運(yùn)動時的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平：）（）無心肌缺血情況下運(yùn)動時的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平：）成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議類別適應(yīng)證IIa成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率次，不伴有心臟增大（證據(jù)水平：）次，不伴有心臟增大（證據(jù)水平：） 無癥狀的二度無癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄波。型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄波。若為寬波包括右束支阻滯則應(yīng)列為若為寬波包括右束支阻滯則應(yīng)列為類適應(yīng)證（證類適應(yīng)證（證據(jù)水平：）據(jù)

7、水平：） 無癥狀性二度無癥狀性二度型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平（證據(jù)水平：）現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平（證據(jù)水平：） 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)（證據(jù)水平：）（證據(jù)水平：） IIb神經(jīng)肌源性疾病（肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等）伴發(fā)的神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等）伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：）時會加重（證據(jù)水平：）某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室

8、阻滯，停藥后可改善者某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者（證據(jù)水平：）（證據(jù)水平：）清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次以清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次以上的長間歇（證據(jù)水平：）上的長間歇（證據(jù)水平：）成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議類別適應(yīng)證III無癥狀的一度房室阻滯 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度型房室阻滯（證據(jù)水平：） 預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯（證據(jù)水平：） 慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議類別類別適應(yīng)證適應(yīng)證I雙分

9、支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯（證據(jù)水平：）阻滯（證據(jù)水平：）雙分支或三分支阻滯伴二度雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯（證據(jù)水平：型房室阻滯（證據(jù)水平：） 交替性束支阻滯（證據(jù)水平：）交替性束支阻滯（證據(jù)水平：） IIa雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起的暈厥（證據(jù)水平：）（尤其是室速）引起的暈厥（證據(jù)水平：） 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)間期雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)間期（證據(jù)水平：）（證據(jù)水平：） 電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下

10、非生理性電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯（證據(jù)水平：）阻滯（證據(jù)水平：） IIb神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的任何神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞綜合征等）伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時會加程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時會加重（證據(jù)水平：）重（證據(jù)水平：） 慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議類別適應(yīng)證III分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯（證據(jù)水平：） 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀（證據(jù)水平：） 心肌梗死急性期后永久性起搏建議心肌梗死急性期后永久性起搏建議類

11、別適應(yīng)證I急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯（證據(jù)水平：）端的三度房室阻滯（證據(jù)水平：）房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查（證據(jù)滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查（證據(jù)水平：）水平：） 持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平：） IIa無無IIb房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀房室結(jié)水平

12、的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀（證據(jù)水平：）（證據(jù)水平：）心肌梗死急性期后永久性起搏建議心肌梗死急性期后永久性起搏建議類別適應(yīng)證III不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過性房室阻滯（證據(jù)水平：）不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過性房室阻滯（證據(jù)水平：） 僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯（證據(jù)水平：）不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（證據(jù)水平：） 合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯（證據(jù)水平：） 頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建議議類別適應(yīng)證I反復(fù)發(fā)作的由頸動脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏所致的暈厥（證據(jù)水平：） IIa反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因

13、不明，但證實(shí)有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏（證據(jù)水平：） IIb明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動過緩（證據(jù)水平：） 頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建議議類別適應(yīng)證III（）頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：） （）場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生（證據(jù)水平：） 肥厚梗阻型心肌?。ǎ┗颊咂鸩委煹慕ǚ屎窆Ｗ栊托募〔。ǎ┗颊咂鸩委煹慕ㄗh議類別適應(yīng)證I合并符合竇房結(jié)功能不良和或房室阻滯中的類適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平：）若存在心臟性猝死的危險因素

14、，應(yīng)考慮植入 IIa無 IIb藥物難以控制的癥狀性，在靜息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者（證據(jù)水平：） 肥厚梗阻型心肌?。ǎ┗颊咂鸩委煹慕ǚ屎窆Ｗ栊托募〔。ǎ┗颊咂鸩委煹慕ㄗh議類別適應(yīng)證III（）無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制（證據(jù)水平：） （）雖有癥狀但無左心室流出道梗阻的證據(jù)（證據(jù)水平：） 起搏治療心動過速的建議起搏治療心動過速的建議類別適應(yīng)證I長間歇依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長間期，起搏治療證明有效（證據(jù)水平：） IIa先天性長綜合征高?；颊撸ㄗC據(jù)水平：） IIb合并竇房結(jié)功能不良的反復(fù)發(fā)作的房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難（證據(jù)水平） 起搏治療心動過速的建議起搏治療心動過速的建議類別

15、適應(yīng)證III（）頻發(fā)或復(fù)雜的室性異位激動，不伴持續(xù)性室速，無長綜合征（證據(jù)水平：）（）可逆性尖端扭轉(zhuǎn)性室速（證據(jù)水平：）收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議(CRT)(CRT)類別適應(yīng)證I同時滿足以下條件者可植入有無功能的：（）缺血性或非缺血性心肌病。（）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能（分級）仍在級或不必臥床的級。（）竇性心律。（）.。（）時限。收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議(CRT)(CRT)類別適應(yīng)證IIa （1）慢性房顫患者，滿足類適應(yīng)證的其他條件，可行有無功能的治療（多數(shù)患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。（）.，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能級及以上。（）.，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能級及以上。（）充分藥物治療后心功能分級級，.，時限。IIb最佳藥物治療基