髖關(guān)節(jié)鏡外科進展

1、髖關(guān)節(jié)鏡外科進展    【關(guān)鍵詞】  髖關(guān)節(jié)    髖關(guān)節(jié)是一個深在的杵臼關(guān)節(jié)，由于早期對它的病理及解剖知識的缺乏，使得髖關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展落后于其它關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。1931年Burman第1次介紹了髖關(guān)節(jié)鏡。后經(jīng)歷了漫長的時期，直到最近20年來，隨著髖關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，人們對關(guān)節(jié)病變認識的加深，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用才迅速發(fā)展起來，適應(yīng)證也在不斷的擴大。本文就髖關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)損傷、股髖撞擊癥、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨關(guān)節(jié)炎等病變的診治進展作一綜述。1  設(shè)備及外科技術(shù)11  患者體位及入路患者體位可選擇仰臥位或側(cè)

2、臥位。鏡下可以將髖關(guān)節(jié)分為兩區(qū)，即中央?yún)^(qū)(髂股連接區(qū))和周圍區(qū)，后者包括關(guān)節(jié)囊及盂唇側(cè)壁結(jié)構(gòu)。手術(shù)一般需要在特殊的牽引設(shè)備下進行，以獲得關(guān)節(jié)鏡操作時足夠的關(guān)節(jié)間隙，合適、安全的器械操作空間約需要10 mm。顯然，只有在頭臼分離的狀態(tài)下才能進入中央?yún)^(qū)，在先行中央?yún)^(qū)檢查的前提下，解除牽引，周圍室可以得到良好的檢查，患者仰臥和側(cè)臥位均有成功報道1。且仰臥體位可以減少滲入腹腔內(nèi)液的過度積聚。Mason2等認為牽引的力量有個體差異，術(shù)中可由助手依需要增減。研究表明：23 kg的牽引力僅引起與入路毗鄰的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)位置的輕微變化，在下肢的高達64 kg的牽引力不會導(dǎo)致髖臼唇損害3。為關(guān)節(jié)鏡的牽引量化提供了

3、客觀依據(jù)。持續(xù)牽引不宜超過2 h，否則，更易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)的入路包括前側(cè)入路，前外側(cè)入路，和后外側(cè)入路。除此之外，目前使用的入路還有后側(cè)入路，近轉(zhuǎn)子入路2。完整的關(guān)節(jié)鏡的檢查至少需要3條入路。在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查中，常首選近轉(zhuǎn)子入路，并聯(lián)合前側(cè)入路、后側(cè)入路。有利于觀察股骨頭，髖臼窩，髖臼唇前后結(jié)構(gòu)1。12  適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及防治適應(yīng)證：常見的適應(yīng)證：髖臼、軟骨損傷，滑膜炎，游離體或異物去除，滑膜軟骨瘤切除5等。關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證在不斷擴大：關(guān)節(jié)囊松弛，股髖撞擊癥(FAI)，股骨頭韌帶撕裂或肥大，股骨頭缺血性壞死，先天性疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀性皺襞6，股骨頭表面部分置換。禁忌證：

4、關(guān)節(jié)強直、密集的異位骨形成、明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)陷，病態(tài)肥胖等限制髖關(guān)節(jié)頭臼分離狀態(tài)為禁忌證7。并發(fā)癥：因牽引床的立柱引起的陰部神經(jīng)及會陰損傷，牽引所致的坐骨或股神經(jīng)損傷，間室綜合征，多能在13周內(nèi)恢復(fù)。Sampson8統(tǒng)計了22年中的1 000例病人，并發(fā)癥從最初的15下降到目前的05，多是與長時間手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)影響和腹腔內(nèi)滲液。嚴重者為器械操作引起的軟骨損傷，還有股骨頸骨折，股骨頭壞死等。多發(fā)生在牽引設(shè)備發(fā)展的早期階段。Griffin9等采取了試驗性牽引及量化牽引方法，治療640例病人，總的并發(fā)癥為16，沒有嚴重及長期的并發(fā)癥，認為關(guān)節(jié)鏡可以安全開展。2  髖關(guān)節(jié)損傷的診治21 

5、; 髖臼唇損傷髖臼唇是附著在髖臼軟骨邊緣一個三角形的纖維軟骨，它的作用是加深髖臼窩，維持股骨頭在骨性髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷，股髖撞擊癥，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)育異常和關(guān)節(jié)退變均為其明確的損傷病因。髖臼唇撕裂最常見于前側(cè)，好發(fā)于突然轉(zhuǎn)身或旋轉(zhuǎn)運動時，常合并與其相連的髖臼和股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨的損傷10。MRI的應(yīng)用雖大大提高了髖臼唇損傷的診斷水平，但MRI對髖臼唇損傷診斷的敏感性并不高，對影像學(xué)檢查陰性的病人，不能排除可以被關(guān)節(jié)鏡診治的重要的關(guān)節(jié)內(nèi)病變11、12。Bruce13應(yīng)用骨閃爍掃描方法發(fā)現(xiàn)在髖臼上部或上中部邊緣的99MTcMDP吸收延遲是髖臼唇撕裂的特征，陰性則缺少這種特征。超聲亦可用以診斷，特別是

6、對于兒童患者。那些有慢性腹股溝區(qū)、下背部疼痛特別是有急性創(chuàng)傷史的病人，應(yīng)高度懷疑髖臼唇損傷，有疼痛的臨床表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動受限，屈曲、外展、外旋(FABER)試驗陽性的病人，應(yīng)建議先行磁共振關(guān)節(jié)造影，如有陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡檢查12。近來有證據(jù)表明：髖臼唇撕裂最常發(fā)生在無血管的軟骨組織邊緣，不能用保守的方法治愈14、15。髖臼唇撕裂的關(guān)節(jié)鏡的治療包括清創(chuàng)術(shù)及修復(fù)術(shù)。髖臼唇結(jié)構(gòu)具有重要的功能，因此，應(yīng)強調(diào)避免過多的切除。22  軟骨的損傷軟骨損傷的早期診斷和治療非常重要。軟骨損傷的程度，特別是在髖臼側(cè)的軟骨丟失和髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不良結(jié)果之間存在相互關(guān)系。在軟骨損傷的治療中，小的損傷與大范圍的全

7、層損傷應(yīng)區(qū)別對待。對于小片軟骨損傷，可以用切割器械或射頻鑿修切，大片損傷或全層剝脫的軟骨，需先清創(chuàng)，然后將其復(fù)位固定到骨骼上。如系大塊或全層軟骨缺失，就要對軟骨下的骨床行微骨折治療或軟骨移植。23  股骨頭韌帶損傷股骨頭韌帶的損傷是髖關(guān)節(jié)疼痛原因，也是關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證。鏡下的病理學(xué)改變分為：股骨頭韌帶撕裂和肥大。Gray16把股骨頭韌帶撕裂傷分為3型，即完全斷裂型、部分斷裂型、退變型。股骨頭韌帶損傷的分型對預(yù)后有預(yù)測價值。治療包括：韌帶清創(chuàng)術(shù)或肥大韌帶整修術(shù)。24  關(guān)節(jié)囊松弛關(guān)節(jié)囊松弛并不常見，多見于創(chuàng)傷病人。目前的治療方法有關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)和熱重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊的熱重建術(shù)

8、仍存在爭議，原因在于既往肩關(guān)節(jié)松弛病人用同樣的方法其療效不佳。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)畢竟存在差異，前者側(cè)重于靈活性，而后者側(cè)重于負重，且有強大的關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶支持。Philippon17成功進行了髖關(guān)節(jié)囊熱重建術(shù)。手術(shù)方法是：定位關(guān)節(jié)囊的多余區(qū)域，可彎曲的射頻探針穿過軟組織到局部區(qū)域，留下表層的健康組織，對內(nèi)層的局部區(qū)域進行燒灼，避免在關(guān)節(jié)囊的同一部位行過高溫和過久的燒灼，保留的大部分關(guān)節(jié)囊組織的表面皺縮可使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)囊的熱重建術(shù)臨床效果初顯，Philippon17對病人進行了6 a的隨訪無復(fù)發(fā)。3  股髖撞擊癥(Femorolacetabular Impingement，F(xiàn)AI)

9、FAI是由于髖臼或股骨近端，或兩者兼有的形態(tài)學(xué)異常，而發(fā)生在股骨近端和髖臼邊緣之間的橋接沖突。這種重復(fù)的機械性接觸常常發(fā)生在運動期間，特別在關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋時，導(dǎo)致髖臼唇病變，甚至與其毗連的髖臼軟骨的損傷14、18。Tanzer19指出前部的股髖撞擊是髖關(guān)節(jié)疾病的常見病因，其繼發(fā)于來自握槍樣畸形的股骨上端的補償缺乏。重復(fù)的前髖部撞擊導(dǎo)致了腹股溝區(qū)疼痛，髖臼唇損傷，髖臼關(guān)節(jié)軟骨破壞及最終的關(guān)節(jié)炎等一系列損害。有臨床證據(jù)表明股髖撞擊癥是早期OA發(fā)展的一個病理因素。通過髖關(guān)節(jié)前后位、蛙位、側(cè)位的X線片可以明確FAI的診斷。但FAI在沒有經(jīng)驗的醫(yī)生看來X線片往往是正常的，其實仔細分析可以看到頭頸連接處前

10、外側(cè)的隆起，就象生長線的延續(xù)，Sampson20描述了這種明顯的形態(tài)學(xué)異常。臨床工作者提高對FAI的認識。FAI可分為凸輪性和夾持樣撞擊，前者多發(fā)生在年輕男性運動員，后者見于運動活躍的中年女性。股髖撞擊癥外科治療的目的是增加髖關(guān)節(jié)運動的空間，去除髖臼邊緣與股骨頭之間的橋接沖突。治療方式除有切開手術(shù)外，近期有學(xué)者開展了關(guān)節(jié)鏡下的直視手術(shù)。4  發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH)先天性髖關(guān)節(jié)脫位(CHD)是一種多見的運動系統(tǒng)遺傳性疾病，因其一定的遲發(fā)性及表型異質(zhì)性被稱為“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”。髖臼的病理形態(tài)變化表現(xiàn)為髖臼

11、變淺、臼緣缺損、形態(tài)由杯狀變?yōu)榈位蛉切?、髖臼唇內(nèi)翻等。 關(guān)節(jié)鏡的一個明確的適應(yīng)證是治療輕度DDH患者繼發(fā)的關(guān)節(jié)改變，如關(guān)節(jié)鏡下撕裂髖臼唇塑形，股骨頭韌帶清創(chuàng)，骨軟骨缺失治療，游離體取出等，可減輕機械性癥狀。已行髖臼擴大，再定位，切開復(fù)位，股骨近端截骨，腱切斷術(shù)的術(shù)后患者，可治療其繼發(fā)的手術(shù)損傷，評價其術(shù)后效果21。McCarthy22報告了大量髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人治療的良好結(jié)果，這些病人常有繼于軟骨缺失的髖臼唇撕裂。治療過度增生肥厚的髖臼唇，撕裂部分應(yīng)小心切除，留下大部分髖臼唇組織，因為髖臼頂蓋需要它的支持功能。于兒童期發(fā)病的其它疾病，如LeggCalvePerthes病、股骨骨骺脫離(s

12、lipped capital femoral epiphysis，SCFE)也適合關(guān)節(jié)鏡治療23。5  股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的治療方法多種多樣。如介入治療、髓芯減壓、帶血管蒂骨移植，適用于Ficat期患者。如不曾治療，疾病的進展常常需要股骨頭置換。關(guān)節(jié)鏡是一種微侵入、效果良好的關(guān)節(jié)保留手術(shù)，在有機械癥狀的年輕病人和早期的股骨頭缺血性壞死，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡觀察股骨頭關(guān)節(jié)表面的損傷情況，不僅可以了解股骨頭關(guān)節(jié)軟骨是否有斷裂、塌陷，還可以判斷股骨頭缺血壞死的程度，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，并根據(jù)鏡下所見作相應(yīng)的處理，使術(shù)后疼痛癥狀緩解21。并可在直視下準(zhǔn)確的進行游離體摘除，滑膜炎，軟

13、骨、髖臼唇損傷的清理。此外，在進行上述治療同時可行股骨頭髓芯減壓治療。6  髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)OA是指人體中軸關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)最常見的退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨進行性變性和消失、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)的反應(yīng)性變化為病理特點的疾病。包括生化、遺傳及后天性異常的多種因素都會導(dǎo)致OA。髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的OA的發(fā)病機理已經(jīng)明確，人們也一直在探索原發(fā)性髖關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)退變的病理機理。研究表明：FAI是多數(shù)非發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的早期OA進展的一個發(fā)病機理18。另外，關(guān)節(jié)軟骨、髖臼唇損傷如持續(xù)存在多年，不可避免的會發(fā)展為OA，對這些病變早期有效的治療可以防治關(guān)節(jié)進一步退變，

14、演變?yōu)榻K末期OA。OA的關(guān)節(jié)鏡治療，即對關(guān)節(jié)行灌洗和軟骨、骨贅清理，游離體摘除等。清理術(shù)去除了加重關(guān)節(jié)退變的機械因素及關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)，可能是其治療作用的理論依據(jù)。對于年輕病人，關(guān)節(jié)鏡治療無疑會推遲關(guān)節(jié)置換的時間，從而在一定程度上避免了關(guān)節(jié)置換后的翻修。此外，關(guān)節(jié)鏡對化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、骨軟骨瘤、滑膜瘤、癥狀性皺襞、異物等髖關(guān)節(jié)病變顯示了微侵襲外科的優(yōu)勢。髖關(guān)節(jié)鏡必將在未來的外科治療中發(fā)揮越來越重要的作用。參考文獻：1  Ilizaliturri VM,Mangino G,Valero FS,et al.Hip arthroscopy of the central and peri

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