第二十節(jié)胸部外科病歷

1、第二十節(jié)胸部外科病歷一、胸部外科病歷書寫要求（一） 病史 一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項(xiàng)：1肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰（性質(zhì)、量、時(shí)間和次數(shù)）、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過(guò)。2食管疾病，注意有無(wú)進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。3心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無(wú)浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛（部位、程度、有無(wú)牽涉性）。兒童患者有無(wú)反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無(wú)風(fēng)濕病或高血壓史。4胸部外傷，注意損傷部位、時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過(guò)。5詢問(wèn)以往治療經(jīng)過(guò)，藥物劑量及效果，有無(wú)副作用，或手術(shù)及放射治療情況。有無(wú)

2、特殊傳染源接觸史（結(jié)核、包蟲病等）。索取X線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。（二）體格檢查 在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指、趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動(dòng)情況，有無(wú)震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度時(shí)期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張，以及有無(wú)神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。（三）檢驗(yàn)及其他檢查1手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時(shí)間、血凝時(shí)間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血小板、凝血酶原時(shí)間、酚磺酞試驗(yàn)及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查；肺部疾病作痰

3、細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)）。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3次，必要時(shí)作培養(yǎng)和動(dòng)物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查6次。必要時(shí)作纖維支氣管鏡檢查。2X線檢查胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，心臟病患者遠(yuǎn)距離心臟正、側(cè)（或斜）位于吞鋇攝片。手術(shù)前應(yīng)攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位和側(cè)位片，必要時(shí)加體層、計(jì)波、CT、支氣管造影或心血管造影。對(duì)胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、有無(wú)搏動(dòng)等，胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。其他檢查 按病情需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。對(duì)胸內(nèi)包塊，疑有胸腔或心

4、包積液者，可作超聲檢查。對(duì)肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查，必要時(shí)作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。（萬(wàn)國(guó)泰）二、胸部外科病歷示例入院記錄趙樹森，男，58歲，已婚，漢族，河北保定人，浙江省瑞安縣綜合加工廠工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余，1992年1月22日經(jīng)門診收容入院。當(dāng)天記錄，本人供史。患者于3個(gè)月前出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”，未有明顯效果。7個(gè)月前出現(xiàn)間少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右。

5、在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上葉肺不張”，用“青、鏈霉素”肌內(nèi)注射等治療，1周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中無(wú)夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。為進(jìn)一步診治住院。平素身體健康，否認(rèn)有急、慢性傳染病史，無(wú)外傷及藥物過(guò)敏史，無(wú)咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地區(qū)，1957年去浙江溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體健康。父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1人，均健康。體格檢查體溫36.5，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kpa(120/80mmHg ).

6、。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚彈性好，無(wú)黃染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，五官對(duì)稱，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼瞼無(wú)下垂，眼球活動(dòng)自如，角膜正常，結(jié)膜無(wú)充血。咽部不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒張。甲狀腺正常，氣管居中。胸部見胸科情況。腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未捫及，肝濁音上界第五肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音。外陰、肛門無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)好。各關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、壓痛。兩下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情況 胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，不受限，未見手術(shù)疤痕及胸壁靜脈曲張。右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，肝上界在

7、右鎖骨中線第五肋間。右上胸叩診呈輕度濁音變，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處，不彌散，無(wú)震顫，心界不大，心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2A2。檢驗(yàn) 血像：血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%。尿常規(guī)及糞常規(guī)陰性。痰液找癌細(xì)胞一次陰性。X線胸部正側(cè)位+體層片（1992-1-15）發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不均陰影，其下緣呈S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。CT掃描：右上葉有大片實(shí)質(zhì)陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。最后診斷

8、（1992-2-5）初步診斷1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0期1.支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗型右上葉，T3N0M0期 2肺不張，右上葉2肺不張，右上葉入院病歷姓名趙樹森工作單位職別瑞安綜合加工廠工人性別男住址浙江省瑞安縣打繩巷23號(hào)年齡58歲入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍貫河北保定病史記錄日期1992-1-22民族漢病史陳述者本人主訴 刺激性咳嗽3個(gè)月余，痰中帶血伴發(fā)熱1月余?，F(xiàn)病史 患者于3個(gè)月前無(wú)誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側(cè)胸悶不適感，無(wú)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，經(jīng)服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個(gè)月發(fā)

9、現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無(wú)夜間盜汗、聲音嘶啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進(jìn)一步診治住院。過(guò)去史 平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細(xì)菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史。近年無(wú)預(yù)防接種史。系統(tǒng)回顧五官器：無(wú)紅眼和視物模糊史。耳無(wú)流膿、耳鳴。無(wú)鼻出血史。無(wú)牙痛、齒齦紅腫、出血

10、  史。呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系：無(wú)心慌、氣短、發(fā)紺、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增高 史。消化系：無(wú)反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜無(wú)反復(fù)瘀點(diǎn)、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。外傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。

11、家庭史 父因“肺結(jié)核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。有兄、妹各1個(gè)均健康。體格檢查一般狀況 體溫36，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)及全身其他部位淺表淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)浮腫及下垂，無(wú)倒睫。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出或震顫。結(jié)膜無(wú)充血、出血、顆粒、濾

12、泡及疤痕。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，瞳孔、視力粗測(cè)正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)牽拉痛。乳突無(wú)壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)畸形。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，通氣良好，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)特殊氣味，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)及色素沉著。6|78齲病，無(wú)缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無(wú)出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無(wú)震顫，伸舌居中，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物。咽部無(wú)充血，咽后壁無(wú)濾泡增生，咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞，懸雍垂居中。頸部雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未 觸及結(jié)節(jié)

13、及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部 見胸部外科情況。腹部視診：腹部對(duì)稱，平坦，呈腹式呼吸，無(wú)靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)10cm。肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò)度反響及移動(dòng)性濁音。聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，未聞及氣過(guò)水聲，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì)柔韌，無(wú)壓痛，附睪正常，精索無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。陰囊無(wú)脫屑，無(wú)皸裂及腫脹。

14、肛門周圍皮膚正常，無(wú)痔核，瘺口，無(wú)肛裂。指診未發(fā)現(xiàn)異常。脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無(wú)異常。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對(duì)稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無(wú)畸形，兩則對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對(duì)稱，未見異常。 肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無(wú)明

15、顯異常，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，無(wú)摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 心臟視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率96/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2A2，無(wú)心包摩擦 音。右(cm)肋間左(cm)2.02.52.54.03.06.5 8.5檢驗(yàn)及其他檢查血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×1

16、09/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1212/L。尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。胸部CT掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)。小結(jié)患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近1個(gè)月來(lái)伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的血絲，經(jīng)用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無(wú)減輕。患者有吸煙史30余年。體檢發(fā)現(xiàn)右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語(yǔ)顫傳導(dǎo)略增強(qiáng)。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示

17、“右上肺葉不張”。最后診斷(1992-2-5)初步診斷1支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細(xì)胞型，右上葉，T3N0M0期1支氣管肺癌，原發(fā)性，右上葉T3N0M0期2肺不張，右上葉2，肺不張，右上葉3齲病6|783齲病6|78病程記錄1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。1月前發(fā)現(xiàn)間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經(jīng)門診收治。入院體檢體溫36.5，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(1

18、20/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，氣管居中。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹部無(wú)異常。診斷討論及診療計(jì)劃 經(jīng)外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實(shí)右上葉肺不張。根據(jù)此患者屬老年，有長(zhǎng)期吸煙史，起病后逐漸加重，經(jīng)用抗生素治療后，雖體溫降至正常，但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性最大；但痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查一次陰性，仍缺乏組織學(xué)方面的證據(jù)。診療計(jì)劃：申請(qǐng)纖維支氣管鏡檢查，痰脫

19、落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次，力爭(zhēng)明確診斷。必要時(shí)可行CT檢查，進(jìn)一步了解縱隔內(nèi)淋巴結(jié)被侵情況。查出血、血凝時(shí)間，肝、腎功能，申請(qǐng)心電圖、肺功能檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。申少常/余立1991-1-28 萬(wàn)主治醫(yī)師今上午巡診，認(rèn)為經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣管肺癌診斷已明確。根據(jù)X線檢查肺門淋巴結(jié)無(wú)明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動(dòng)均良好，估計(jì)手術(shù)能切除病肺?；颊咭话闱闆r好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，擬于下周四手術(shù)。但患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰劑，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，術(shù)前肌內(nèi)注射青、鏈霉素3天，預(yù)防細(xì)菌性感染等并發(fā)癥。申少常/余立手術(shù)記錄手術(shù)

20、日期1992-2-5開始8:30 結(jié)束10:50術(shù)前診斷 右上葉支氣管肺癌，T3N0M0期；伴右上葉肺不張術(shù)后診斷同上手術(shù)名稱 右上肺葉切除術(shù)手 術(shù) 者萬(wàn)必治 申少常余立麻 醉靜脈復(fù)合麻醉+氣管插管麻 醉 者伍玉馨 唐文雅手術(shù)經(jīng)過(guò) 患者左側(cè)臥位90°，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾、單。沿右第5肋行后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第五肋骨大部，經(jīng)肋床進(jìn)胸，胸膜無(wú)粘連，無(wú)胸水。探查發(fā)現(xiàn)：右上葉肺呈不張、實(shí)變，質(zhì)較硬，右上葉支氣管距開口1.5cm處有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。縱

21、隔淋巴結(jié)及匯總區(qū)淋巴結(jié)不腫大。在肺葉上方奇靜脈內(nèi)側(cè)找到上葉尖前支動(dòng)脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm，分別結(jié)扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結(jié)扎、切斷、縫扎。再?gòu)娜~間裂分離，找到上葉后段動(dòng)脈，在根部結(jié)扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠(yuǎn)端予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端約0.5cm，切斷上葉支氣管，取出右上肺葉，用5-0鉭絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無(wú)漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉(zhuǎn)。用長(zhǎng)效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經(jīng)。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無(wú)出血，在2、7肋間各置胸腔引流

22、管1根，逐層關(guān)胸。清點(diǎn)敷料及器械數(shù)量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬(wàn)必治1992-2-5術(shù)后病程記錄今上午在靜脈復(fù)合麻醉及氣管內(nèi)插管下，行右上肺葉切除術(shù)。右第5肋間后外側(cè)切口，切除第5肋骨，經(jīng)肋床進(jìn)胸。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，質(zhì)硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)方法切除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管1根。手術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術(shù)后給予青毒素肌內(nèi)注射，補(bǔ)液1500ml。要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常/余立1992-2-7交班記錄患者因刺激性嗆咳3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，攝胸片示

23、“右上肺不張”，于元月22日經(jīng)門診入院。入院時(shí)檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官無(wú)異常，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音變，可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無(wú)干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝、脾未觸及。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距級(jí)隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔，病理活檢為鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右上肺呈不張實(shí)變，距離級(jí)隆突1.5cm處，有2×2cm腫塊，質(zhì)硬。依常規(guī)

24、切除右肺上葉，術(shù)中未見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在第2、7肋間各置胸引流管一根。術(shù)后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml?，F(xiàn)胸部引流管已無(wú)氣體或液體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7，右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現(xiàn)繼續(xù)應(yīng)用青、鏈霉素肌內(nèi)注射。建議1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓勵(lì)并幫助病人咯痰，繼續(xù)應(yīng)用抗生素肌注及霧化吸入；3術(shù)后78日可拆線；4術(shù)后酌用化療。申少常/余立1992-2-7 接班記錄患者因刺激性咳嗽3個(gè)月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張”于元月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉呈不張、實(shí)變。右肺上葉支氣管距級(jí)隆突約1.5cm處，有2×2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術(shù)后已做過(guò)兩次人工氣腹。今為術(shù)后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫37.6，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓15.5/9.3kPa(116/70mmHg)，頭顱、五官無(wú)異常。頸軟，氣管居中，右第五肋后外側(cè)有手術(shù)