人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案_第1頁
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文檔簡介

1、人工全牌關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施遵義市第一人民醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、 風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案(一)實(shí)施手術(shù)前功能評估(屬二次或翻修或高難復(fù)雜全牌)1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置換手術(shù),以及測 算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個(gè)方面:1.1 膝關(guān)節(jié)及下肢影像學(xué)檢查:術(shù)前膝關(guān)節(jié) 殿片:站立前后位、側(cè)位、蹊骨切線位。站立長腿前 后位殿片以確定股骨力學(xué)軸線和肢體力學(xué)軸線,評估脛骨是否有弓狀畸形,應(yīng)用模板測量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2 內(nèi)科合并癥的評估,以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)(附

2、件1)。1.3 Harri坪分:總分為10吩,優(yōu)85分,良70-84分,中60-6盼,差 5吩(附件2)。1.4 估有無手術(shù)適應(yīng)癥(附件3)。2全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估全牌關(guān)節(jié)術(shù)前評估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容:2.1 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評估(附件1),以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù);術(shù)前對患者下 肢血管,特別是患肢血管情況進(jìn)行評估;術(shù)前 7- 1供停用阿司匹林和抗炎藥物;化膿性病變必須予以 根治;如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù),則需在本術(shù)前進(jìn)行;應(yīng)除外牌關(guān)節(jié)化膿性病變;應(yīng)常規(guī)行 Trendelenburg檢查了解外展肌力;對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄;應(yīng)排除假性牌關(guān)節(jié)疼痛。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

3、炎病人,術(shù)前已停用皮質(zhì)激素 2年以上著,宜停止再用;停用在1-2年者,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ) 充,術(shù)后第二天停用;停用不足1年者,應(yīng)常規(guī)應(yīng)用,計(jì)劃如下:術(shù)前1天:氫化可的松50mg,靜脈滴 入;手術(shù)日:氫化可的松50mg,靜脈滴入,術(shù)中地塞米松10 15mgl滴,術(shù)后第1天:氫化可的松100mg 靜脈滴入;術(shù)后第2天:維持術(shù)前常規(guī)口服劑量,根據(jù)病人精神及體溫,再靜滴氫化可的松 25-50mgo 術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)一類風(fēng)濕人格; 術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片, 檢視C1,脊椎 有無異常;術(shù)前應(yīng)對齦齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對合并足部畸形應(yīng)先矯正在先,然后再矯正牌膝

4、關(guān)節(jié);2.2 常規(guī)攝牌關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長殿片,并行模板測量以了解所需假體的大小及假體放置 的位置,了解股骨髓腔情況和有無骨缺損;2.3 術(shù)前用Harris分法有利于評價(jià)術(shù)后結(jié)果(附件4);2.4評估有無手術(shù)適應(yīng)癥(附件5) o(二)預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù) 過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度??咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過72小時(shí)。頭抱曲松 靜注,成人1g/次,1次/日,溶于注射用水10ml中,緩緩靜 注,一般需時(shí)24分鐘。靜脈7注,成人2g/日,溶于生理鹽水、5%

5、或10%»萄糖注射液或右旋糖酊注 射液40ml中,約10- 1盼鐘內(nèi)滴入。(三)預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施:(1X氐分子量肝素(速避凝)術(shù)前12 hi術(shù)后12h 24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml, 1次/day;術(shù) 后410 d皮下注射0.6ml, 1次/day;(2)術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵,每 4 h 1次,連續(xù)7 d;術(shù)后6 h開始踝部運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)下肢 肌肉收縮練習(xí);術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。第 5天開始逐漸站立行走。(四)手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真操作,盡量減少出血,力爭不輸血或少輸血(控制輸血量在400 毫升以下)。對于預(yù)計(jì)出血量較

6、多的病人,如患者身體條件許可,建議患者術(shù)前分次采血400-800毫開,采用預(yù)存式自體輸血;對于患者身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的,采取自體引流血回輸技術(shù), 力爭降低異體輸血量。(五)術(shù)后康復(fù)治療:附件6(六)內(nèi)科原有疾病治療對患有內(nèi)科疾病的病人,先按照附件 1進(jìn)行評估,達(dá)不到手術(shù)耐受指標(biāo)者,請相關(guān)內(nèi)科??茣?huì)診 轉(zhuǎn)科治療,待達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。(七)防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂)深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查:術(shù)前進(jìn)行一次雙下肢深靜脈 B超檢查,以評估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈 B超檢查,以了解深靜脈血?jiǎng)忧闆r

7、,及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療:確認(rèn)患者有深靜脈血栓形成后,急診請普外血管外科專家會(huì)診,以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。(八)為患者提供牌與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育:72小時(shí)內(nèi)為患者及其家屬提供膝牌關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。附件5。(九)刀口愈合:I /甲。嚴(yán)格術(shù)后切口換藥,保障術(shù)后刀口愈合在I /甲或I /乙。(十)住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進(jìn)行圍手術(shù)期管理及治療,保證患者住院14天21天能夠出院。(十一)平均住院日/住院費(fèi)用:每季度統(tǒng)計(jì)分析平均住院日/住院費(fèi)用,每月抽查3 5份歸檔住 院病歷,評價(jià)單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標(biāo)準(zhǔn)為:平均住院14天21天;住院費(fèi)用:全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)2.55.0萬元,全

8、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.05.0萬元。附件1:內(nèi)科術(shù)前功能要求疾病心臟 疾病1心梗:病情穩(wěn)定至少需要超過 3個(gè)月;2心發(fā):病情穩(wěn)定至少需要超過 6個(gè)月;3無嚴(yán)重心律失常,心律失常小于 6次/分。肺部病父1屏氣時(shí)間大于30秒;2吹蠟跑離大于50cm;3無咳痰、哮喘、氣促;4 動(dòng)脈血?dú)猓篜o2>60mmHg Pco2<45 mmHg FVT1<70%高血 壓病術(shù)前血壓要求:<160/90 mmHg有胭缺血、胭梗塞時(shí),病情穩(wěn)定至 少需要超過6個(gè)月。腎臟病父尿蛋白< + + ;尿量> 10ml/kg.h; BUN<80mmol/L Cr在正常范圍。肝臟 病父無黃疸,轉(zhuǎn)

9、氨酶不超過正常1倍。糖尿 病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在<10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細(xì)胞呈350萬以上,血紅蛋白升至100g/L,血細(xì)胞比率達(dá)到33%。頁腳內(nèi)容14附件2:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表Harri s標(biāo)準(zhǔn)人工至0S關(guān)節(jié)疔蚊彈力標(biāo)溟t沿為100刃)程度表現(xiàn)彳鼻音無44弱隅痛或梢痛,不影響功能40輕度一般活動(dòng)后不芟影響.過量活動(dòng)后偶有中度疼痛30中度可忍夏,日鬲活動(dòng)稍管限.但魂正常工作,偶服比阿司匹林強(qiáng)的止喻事20劇烈有時(shí)劇痛,但不必臥床:活動(dòng)嚴(yán)重爰眼;經(jīng)常使用比F可司廄林燕的止痛劑J0因疼痛禳迫應(yīng)卜用:時(shí)樂也有劇痛;因癌偏破匕J病班0日常沽初表現(xiàn)得分摟梯一步一階.”

10、用扶手4一步一階用扶手2用某種方法能卜株1不能上樓0空逋有能力進(jìn)入公共交逋工具1坐在任何椅子上坐向尢不適5在高椅孑上坐個(gè)半,回 而無不適3在任何椅子均不舒服C穿襪、系鞋方便4早秣、菜鞋用姆2不能穿秣、親鞋D步意無謖tr1 1稍有跚行g(shù)中等限?行6嚴(yán)正販仃0行走輔助器不需11單手杖長距離7害數(shù)時(shí)間用單手枚5平穩(wěn)舒適行走單拐3雙手杖丁雙據(jù)H完至小后官走 ( 必須說明1卓包、0距離良11B個(gè)街區(qū)82 /T街區(qū)5室內(nèi)活動(dòng)2手卜樂或半拓C就將10畸冷無下列畸形得4分4固常的屈曲鎏解崎瘧小于才口 1固定的內(nèi)喉畸忍小于1CT司東高f申展內(nèi)收騎彩小于1。二肢體??s小于&妥m活動(dòng)和國 < 指數(shù)值由

11、活動(dòng)度常與才目反的指逐相來而得得分>前屈 g - 45" X1 045p -9T X0.&590, -110' X0.3外展0- -15- -x O.S15* -20' x Q 3大于2T X0伸展外旋 n -15n X0.4大于15,X0伸屣內(nèi)腌任何活動(dòng)XU內(nèi)收O' - -15' x 口.2浩動(dòng)范 圍函1總分為指 數(shù) 循畫和乘U. U與本評分總分:優(yōu)方85分,良70-84分,中60-699,差 59分(滿分108)。附件3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重疼痛者:必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)牌關(guān)節(jié)的牽涉痛,以及外周血管疾病、半

12、月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛,X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習(xí)慣者;術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者;膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者;內(nèi)翻或外翻松弛嚴(yán)重者。其他 年齡較大,有嚴(yán)重蹊股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風(fēng)引起嚴(yán)重疼痛且無軟骨 間隙消失者。附件4:牌關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris分表隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)隨訪內(nèi)容分?jǐn)?shù)I .疼痛(30分)H .功能(22分)任何時(shí)候均無30行走,站立無限制12疼痛15彳位 510街區(qū)( 25005000米)10行走時(shí)無疼痛10行走15街區(qū)( 500

13、2500米)8行走時(shí)輕微疼痛5行走少于1街區(qū)( 500米)4行走時(shí)中度疼0不能行走0痛15能上樓梯5行走時(shí)嚴(yán)重疼10能上樓梯,但需支具2痛5屋內(nèi)行走,無需支具5休息時(shí)無疼痛0屋內(nèi)行走,需要支具2休息時(shí)輕微疼痛休息時(shí)中度疼痛休息時(shí)嚴(yán)重疼痛出.活動(dòng)度(18IV.肌力(10分)分)每活動(dòng)8°得肌力優(yōu):完全能對抗阻力10一分肌力良:部分對抗阻力8最高18分肌力中:能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4肌力差:能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0V .屈膝畸形(10 分)VI.穩(wěn)定性(10分)10正常10畸形小于5°8輕微不穩(wěn)05°8畸形510°5中度不穩(wěn)515°510°0嚴(yán)重不穩(wěn)15

14、°0vn .減分項(xiàng)目單手杖-15°伸直滯卻-2分每5°外翻扣一-1單拐杖-2伸直滯卻-3每5°內(nèi)翻扣一-1雙拐杖-310°伸直滯卻-5分15°本評分總分:優(yōu)方85分,良70-84分,中60-699,差 59分(滿分108)。附件5:人工牌關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥股骨頸骨折:陳舊性股骨頸骨折,股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞,并有疼痛而影響 功能者;以及老年人新鮮股骨頸骨折者。股骨頭缺血壞死:股骨頭壞死三、四期,股骨頭塌陷變形,牌臼被破壞者。骨性牌關(guān)節(jié)炎:包括退行性和創(chuàng)傷性牌關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎:病人患有不可耐受的牌部疼痛或因

15、強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限,影響 學(xué)習(xí)、工作和生活者;傲關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。牌關(guān)節(jié)強(qiáng)直:完全強(qiáng)直于畸形位的牌關(guān)節(jié),未完全骨性強(qiáng)直而有疼痛者。牌關(guān)節(jié)脫位和牌關(guān)節(jié)畸形。牌關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳 者、全牌置換術(shù)后。股骨上段月中瘤。牌關(guān)節(jié)感染性病變后畸形:化膿感染 2年后,結(jié)核愈后4年以上。附件6:1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療:術(shù)后12天在大量敷料覆蓋下:股四頭肌靜力收縮練習(xí);臀肌靜力收縮練習(xí);踝關(guān)節(jié)和足趾練 習(xí);伸腰彎弓動(dòng)作練習(xí);每天三次,每次十回合。術(shù)后第3天開始CPMH功能鍛煉,起始角度0o30o (或第1天屈曲30°

16、40°),在2分鐘內(nèi)完成一 個(gè)來回,每天增加10°, 23次/在,每次12小時(shí)。術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),第 5天開始扶拐下地部分負(fù)重行走,同時(shí)加強(qiáng) 步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后l周內(nèi)達(dá)到70°90°,直到屈曲12(002周后:加強(qiáng)肌肉力量及步態(tài)練習(xí):行走速度和耐力、上下模梯和斜坡、爬山;出院標(biāo)準(zhǔn):不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走 15至30分鐘;能夠爬兩至三層樓梯;關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量:屈曲達(dá)90度以上,肌力超過四級(jí),沒有屈曲攣縮;日常生活和家務(wù)自理;能勝任病人自己選擇 的生活角色。2.全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療:術(shù)后早期康復(fù)程序術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí),雙膝之間

17、夾三角墊捆綁好,使牌關(guān)節(jié)外展10-20度,防止搬運(yùn)時(shí)脫位。術(shù)后當(dāng)天晚上,患肢下加墊,將患側(cè)牌膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位。或者繼續(xù)雙膝之間夾三角 墊捆綁好,使牌關(guān)節(jié)外展;患肢也可穿矯形防外旋鞋,但要防止壓傷。術(shù)后第一天,撤除下肢軟墊,伸直患肢防止牌屈曲畸形。術(shù)后48小時(shí)拔引流管。防止深靜脈血栓:一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史,要適當(dāng)延長應(yīng) 用時(shí)間。注意檢測凝血酶原時(shí)間。術(shù)后頭三天的體療方案:麻醉恢復(fù)后,鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸,促進(jìn)血液回流;股四頭肌、 臀肌等長收縮練習(xí);深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸,促進(jìn)血液回流;股四頭肌、臀肌等長收縮練 習(xí)。第四天-第七大體療方案牌關(guān)節(jié)伸直

18、練習(xí),做術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作,或牌下墊枕,充分伸展屈傲肌及關(guān)節(jié)囊前部。股四頭肌的等張練習(xí)。上肢肌力練習(xí),目的是恢復(fù)上肢力量,使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點(diǎn):避免術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術(shù)后一周開始的康復(fù)床上練習(xí)作牌關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈傲練習(xí)。術(shù)后 7天后,如無特殊情況,可允許病人翻身。吊 帶輔助練習(xí):通過床架上的滑輪裝置,依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量,同時(shí)作主動(dòng)輔助屈傲練 習(xí)、牌關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?;颊呖梢宰灾?、膝關(guān)節(jié)屈伸。坐位練習(xí)坐的時(shí)間不宜長,每天4-6次,每次2網(wǎng)鐘。坐位是牌關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié) 穩(wěn)定性欠佳,應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備,有靠背和扶手的椅子,加坐墊,倒退,看好位置, 雙手扶穩(wěn),緩緩坐下。屈牌不能超過 90o,要坐較高的椅子.如何下地術(shù)后3天至一周,使用的是骨水泥固定型假體,又是初次牌關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)中也沒有植骨、骨折等 情況,病人在術(shù)

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