護理查房記錄-樣例

1、內分泌科護理查房（參考格式內容，要體現(xiàn)出辯證施護）護理業(yè)務查房記錄主持人：張俊玲 璐責任護士：產日期：2015年09月23日查 房 內 容責 任 護 士 介 紹 病 情參加人員：魏津君智兆梅白麗娟高翔沙莎高文麗趙靖賈正玉產璐范文姝李幸白秀云徐斌張麗娟張翠花通過本次查房使護士熟練掌握糖尿病的護理常規(guī)通過本次查房使護士加深對糖尿病合并癥的了解通過本次查房使護士明確查房的方法、步驟，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具體病情進行充分的分析。基本資料：13床，張素琴，女，65歲，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于2015年8月15日08點40分以“2型糖尿病、高血壓病”收入院?，F(xiàn)病史：1986年

2、患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，隨即于省人民醫(yī)院化驗血糖升高（具體數(shù)值不詳），確診為“2型糖尿病”，曾口服降糖藥物治療。2000-2009年期間曾多次因血糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見：口干、乏力、眠差、納呆、食入及吐，自汗、盜汗，左眼失明、右眼糊，10cm處可見指數(shù)；雙下肢麻木、浮月中，小便無力、色黃，便秘、腹瀉交替發(fā)作?，F(xiàn)患者空腹血糖波動在7.0-8.0mmol/L,餐后2小時血糖波動在13.0-14.0mmol/L。既往史：高血壓病史7年，現(xiàn)口服施慧達降壓，2008年行左眼玻切術、右眼激光治療。1970年因產后大出血曾輸血。輔助檢查：糖化血紅蛋白：8.40%;總膽固醇：6.46

3、mg/L;低密度脂蛋白：4.98mmol/L;尿素氮：23.92mmol/L;肌酊：383.00umol/L;全血粘度：J;尿液中葡萄糖：3+;尿蛋白：2+;上消化道造影：食道下段靜脈曲張；彩超：雙腎大小正常，實質回聲彌漫性增強；肌電圖：廣泛中度周圍神經(jīng)損傷入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛西醫(yī)：1.2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性腎?。?.高血壓??；3.腎病綜合證。1 .營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂、食入及吐、蛋白尿有關遵醫(yī)囑應用止吐藥及他其治療。教會患者家屬合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病腎病飲食原則，遵醫(yī)囑給予糖尿病低鹽低優(yōu)質蛋

4、白飲食。限制植物蛋白、鹽、水的攝入。蛋白0.6-0.8g/kg/日，以優(yōu)質蛋白為宜；護鹽3g/日，少尿時限制鉀的攝入；水的攝入量應控制在前一日尿量加500ml為宜。理供給病人充足的熱量，減少體內蛋白質的消耗。問題及措施護理問題及措施護士討論改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進食環(huán)境。嚴忌肥甘厚味之品。2 .有體液失衡的危險：與大量嘔吐、自汗盜汗導致失水、電解質紊亂，水腫有關密切觀察病情變化，注意患者生命體征，特別是血壓的變化，以及有無脫水表現(xiàn)。觀察水腫消長情況，準確記錄24小時出入量，定期測量患者體重。注意觀察有無腹腔，胸腔、心包積液的表現(xiàn)，有無急性左心衰竭的表現(xiàn)，如有

5、異常及時匯報醫(yī)生。臥床休息時適當抬高肢體，加快靜脈回流以減輕水月中。如有汗出，及時擦干，防止感冒。3 .有受傷的危險：與視物模糊、部分自理缺陷有關禁止大幅度活動，起床、下地動作宜緩慢，加強生活護理，遵醫(yī)囑留陪一人。4 .睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變、便秘腹瀉、心里焦慮有關保持病房安靜，睡前鼓勵病人用熱水泡腳，保持情緒穩(wěn)定，聽舒緩的音樂幫助入睡。5 .潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒密切觀察病情變化，注意神志、呼吸氣味變化，定期監(jiān)測血糖、尿酮體，保證適當?shù)乃謹z入。6 .潛在并發(fā)癥：低血糖告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及時通知醫(yī)護人員。身邊常備糖塊、甜飲料等食品，以便應急。7 .潛在并發(fā)

6、癥：上消化道出血注意防寒保暖，按時就餐，細嚼慢咽，饑飽有時，寒溫適度。禁食堅硬、油炸類食品。8 .焦慮：與頻繁嘔吐、不能進食有關了解病人的心理狀況，多關心病人，告知病人保持樂觀情緒，有助疾病的康復。1 李幸：針對該患者出現(xiàn)的食入及吐，應該在止吐的同時給予少渣、易消化的食物。加強飲食護理的可操作性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。2 .高文莉：低優(yōu)質蛋白、低鹽飲食的概念要明確。3 .沙莎：泡腳水的溫度應有明確的測量方法，時間不能超過10分鐘。4 .盧璐：該患者心理負擔較重，責任護士應積極開導病人，認真回答患者及家屬提出的問題，并講解疾病知識及注意事項。5 .賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較

7、多，且行動不便，部分自理缺陷，平時應加強健康教育，提高她的安全意識，以防發(fā)生危險。6 .范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對其出現(xiàn)的血糖升高及伴隨的電解質紊亂，我們應密切監(jiān)測血糖的變化、觀察嘔吐物的質與量，囑其注意飲食的攝入、保證水分的供給。7 .高翔：患者的視力不好、自理有缺陷、心情焦慮，應對其加強生活護理及心理護理，與其多交流，以助緩解焦慮。護士長點評1 .我病區(qū)現(xiàn)在新護士比較多，而該患者病情復雜，對我們新護士的護理工作提出了挑戰(zhàn)。2 .我非常欣賞新護士的學習精神。產璐作為一名新參加工作的護士，在各位老師的指點卜，提出的護理問題明確，措施得力，值得表揚。3 .此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點

8、，通過此次查房，為大家提供了一次學習糖尿病?？浦R的機會。4 .該患者系多種疾病并存，大家在考慮問題的時候要全面、仔細、整體化地思考，注意患者的矛盾點與務-性，爭取做到全方位、無縫隙的優(yōu)質護理。5 .今后我們需要加強中醫(yī)知識的學習，體現(xiàn)中醫(yī)特色護理。6 .此次查房的時間稍有滯后，今后我們查房要及時，把將查房中提出的有價值的東四確實落實到病人身上?？偨Y本次查房準備較為充分，體現(xiàn)了?？铺攸c,與患者微了近跑離的溝通,所提護理問|題有針對性，大部分護理措施達到了預期的目標。但是通過此次查房也暴露了一些實際存在的問題，缺之介紹相關領域的新理論、新進展；根據(jù)患者的個體差異，制定有針對性的健康宣教。年羋在今后的護理查房中大家能作好以下幾點：一、及時進行查房工作，