慢性病雙向轉診制度

1、v1.0可編輯可修改XX縣慢性病雙向轉診制度為進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院之間形成資源共享、優(yōu)勢互補、業(yè)務聯(lián)動、醫(yī)療服務 連續(xù)化的工作機制，逐步形成“大病到醫(yī)院、小病回基層” 的有序就醫(yī)格局，結合我縣實際，特制定本制度。一、組織領導各單位要建立健全組織領導體系，加強雙向轉診管理， 高度重視雙向轉診工作，將其作為工作的常規(guī)任務之一，精 心謀劃，合理安排，由專（兼）人員負責具體落實，把雙向 轉診工作真正落實到實處。二、雙向轉診原則（一）患者自愿的原則：從維護病人利益由發(fā)，充分尊 重病人的選擇權，真正使患者享受到“雙向轉診”的方便、 快捷、有效服務。（二）分級診治原則：大病

2、在醫(yī)院，常見病，多發(fā)病在 基層醫(yī)院，危急重癥在上級醫(yī)院。（三）醫(yī)療資源共享的原則：加強技術合作和人才的有 效流動，促進衛(wèi)生資源的合理利用。（四）連續(xù)治療的原則：建立起有效、嚴密、實用、暢 通的上轉、下轉渠道，為病人提供整體性、 持續(xù)性醫(yī)療照護。三、雙向轉診條件（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉向綜合醫(yī)院對有以下情況之一者，填寫鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓/糖尿病患者轉診單（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一縣級醫(yī)院）將病人轉到縣級綜 合醫(yī)院進行處置。1、初次就診懷疑高血壓、糖尿病，基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構不能診斷的患者。2 、高血壓、糖尿病患者由現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥，需要 調整治療方案患者。3、高血壓、糖尿病患者發(fā)生妊娠或哺乳期婦女患者。4、高血壓、糖

3、尿病患者由現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器 官損害患者。5、高血壓患者經(jīng)過飲食和運動治療，血壓控制不能 達標，需要開始藥物治療。6 、高血壓患者規(guī)律藥物治療 2-3個月，降壓效果不 滿意者。7、高血壓患者血壓控制平穩(wěn)的患者，再度由現(xiàn)血壓 升高并難以控制。8、高血壓患者血壓波動很大，臨床處理困難者。9、高血壓患者服降壓藥后由現(xiàn)不能解釋或處理的不 良反應。10、高血壓患者（收縮壓A 180mmHg，和/或舒張壓 110mmHg）11、高血壓患者發(fā)生高血壓危象，應就近做緊急處理，將血壓降至160/ 100mmH我在原血壓基礎上降低 20% 25% 后盡快轉診。12、糖尿病患者治療過程中，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸

4、 中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低 血糖癥等急性并發(fā)癥的，應做緊急處理后盡快轉診。13、糖尿病患者有下肢感覺異?；蛱弁?，如襪子、手 套狀分布的感覺異常，以及麻木、針刺、灼熱感或隱痛、刺 痛、或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。14、糖尿病患者服降糖藥后由現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。15、糖尿病患者伴發(fā)感染，或需手術治療者。16、糖尿病患者規(guī)律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者。17、病情穩(wěn)定的糖尿病患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做 相關的檢查和治療。（二）下轉條件（征得患者或家屬同意后）：1、診斷明確，不需特殊治療或需要長期治療的慢性病患2、經(jīng)治療后病情穩(wěn)定具有由院指征，家屬要求繼續(xù)康

5、 復治療者；四、雙向轉診程序轉入病人：接上轉單后進行登記，門診就診者實行優(yōu)先就診；提供預約門診檢查；組織會診；需住院者優(yōu)先安排、 由接診醫(yī)生協(xié)調。下轉病人：符合下轉條件者，征得患者及家屬同意后 填寫下轉單，由醫(yī)生安排患者附帶診斷證明、輔助檢查、治 療方案、預后評估及診治醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話等資料由病人 自己轉送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。五、工作職責（一）醫(yī)院與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立相互協(xié)作關系，明確 雙方的職責和權利，建立健全的規(guī)章制度和具體工作流程， 及時解決工作中發(fā)現(xiàn)的問題，嚴格、規(guī)范開展雙向轉診工作。并加強與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的溝通和聯(lián)系，保證雙向轉診工 作的順利開展。（二）在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構之間建立起服務規(guī)范

6、、技術過 硬、運轉有效的雙向轉診制度。縣醫(yī)院要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在業(yè) 務技術、人才培養(yǎng)等方面給予支援和幫扶，提供技術指導， 幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構提高醫(yī)療服務質量、技術水平和 管理能力，以便使雙向轉診工作順利實施。（三）各單位要建立上轉、下轉病人登記本，并認真登 記相關信息。各相關科室應將轉診單留存?zhèn)洳椤Ｎ?、加強管理與監(jiān)督（一）加大宣傳：加大宣傳教育力度，充分利用宣傳單, 電子屏、展板等形式廣泛宣傳，使就診患者充分理解，使醫(yī) 務人員充分認識雙向轉診工作的重大意義，明確自己應當承 擔的責任和義務，增強自覺性、主動性和積極性。（二）加強溝通協(xié)調：縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強溝通 與協(xié)調，作好轉診銜接工作，確保轉由方、轉入方及被轉者 三方滿意。保證雙向轉診工作的順利