2014腦卒中預防指南解讀

1、2014腦卒中預防指南解讀眾所周知，卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，也是目前導致人類死亡的第二位原因。在2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調查中顯示，卒中（136.64/10萬）已超過惡性腫瘤（135.88/10萬）成為中國第一致死病因。目前我國卒中發(fā)病率120-180/10萬，患病率400-700/10萬，每年新發(fā)病例>200萬，每年死亡病例>150萬，幸存者600-700萬，且2/3存在不同程度的殘疾，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會和家庭帶來沉重的負擔。對于減少卒中帶來的疾病負擔，最佳的方式還是預防，特別是一級預防，即針對卒中的危險因素積極且早期的進行干

2、預，減少卒中的發(fā)生。2013年11月，美國心臟病學會聯(lián)合美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）工作組發(fā)布了1項針對評估總體心血管疾病風險的實踐指南，和3項關于減少心血管和卒中風險因素的實踐指南，包括健康的生活方式的管理，血膽固醇的治療，以及超重和肥胖的管理（后者為聯(lián)合美國肥胖學會共同編寫）。由AHA/ACC以及國家疾病控制與預防中心（CDC）聯(lián)合編寫發(fā)布的第5項指南旨在科學有效的控制血壓。此外，在 2013 年 12 月，一項來自第八屆全國聯(lián)合委員會 (JNC 8) 和AHA/ACC發(fā)布的指南旨在管理和控制高血壓，以減少心血管疾病的風險及并發(fā)癥。以上每一個指南都可不同程度的減少卒中的負擔，盡管這些指

3、南的發(fā)布代表著一個很大的進步，但是這其中并不無質疑聲。實踐指南中新的建議和變化1. 新的心血管風險評估指南11月12日，ACC與AHA聯(lián)合公布“2013ACC/AHA心血管風險評估指南"。該指南以動脈粥樣硬化相關性事件10年風險作為首要關注對象，不再強調膽固醇等單項指標達標值。該指南同時提供風險預測附加公式，并提出不同人群高危者的識別方法和主要干預措施。第一次強調預測心臟疾病和卒中的風險，該風險計算器根據多個大型隊列，建立了預測10年內第1次動脈粥樣硬化性心血管病事件風險的新的性別特異性匯總隊列公式，建議用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若用于其他人群，其有效性可能不佳。（在線動脈

4、粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險計算器 /cvriskcalculator）但是，一些學者質疑ACC/AHA提出的心血管疾病風險評估方法，認為其高估了75%-150%的患病風險，將導致多數患者將接受不必要的他汀類藥物治療，但是全世界1/3的人死于心血管疾病，60%的人經歷心血管事件，因此指南推薦潛在的風險人群服用他汀類藥物是合理的。對于我國，應當校正該風險評估模型，且應重新研究隊列，建立基于我國人群的預測模型，以便有效的預防。盡管指南存在爭議，但在理念上有很多先進之處，最重要的是不再強調單個危險因素，而是把患者作為一個整體，以降低整體風

5、險為目標。較以往指南的顯著變化是，認可了總體風險評估的特異性模型，并減低了測定CIMT的作用。2. 降血脂新的指南簡化了降血脂的方案，強調使用他汀類藥物治療的原因是較少證據能證明非他汀類藥物可減少心血管事件或卒中；在新的指南里，因為整體缺乏證據以及對不良事件的擔憂，不再以治療低密度脂蛋白膽固醇為目標。該指南與2004年更新的ATP3指南相比，最大的變化是，由醫(yī)生決定患者屬于上述4個類別中哪個類別，使用中等強度或高強度他汀類藥物治療，而不是為達到低密度脂蛋白膽固醇治療目標調整藥物劑量，且隨訪期檢測血脂評估治療的依從性，而不是看是否達到了低密度脂蛋白膽固醇特定治療目標。以下4組人群應接受他汀類藥物

6、治療：具有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者應該接受高強度的（年齡< 75 歲）或中等強度（年齡75歲）的他汀類藥物治療。低密度脂蛋白膽固醇水平190 mg/dL 的患者應接受高強度的他汀類藥物治療。低密度脂蛋白膽固醇水平 70-189 mg/dL、沒有臨床 ASCVD 的 40-75 歲糖尿病患者應至少接受中等強度的他汀類藥物治療（如估計 10 年 ASCVD 的風險是 7.5，也可能接受高強度他汀類藥物治療）。沒有臨床 ASCVD 或糖尿病，但低密度脂蛋白膽固醇水平為 70-189 mg/dL，估計 10年 ASCVD 的風險 7.5的患者應接受中等或高強度的他汀類藥物

7、治療。對于一些不符合1-4組他汀類藥物治療的個體，應該考慮其他因素，比如高敏C反應蛋白（hs-CRP）、冠狀動脈鈣化評分（CAC）評分及踝肱指數（ABI），為醫(yī)生輔助做出治療決策。這項指南有別于先前的國家膽固醇教育計劃成人治療組標準第三版（NCEP ATP III ），而不是整體ASCVD風險，治療方案基于弗雷明漢（Framingham）心臟研究結果的心血管風險評估系統(tǒng)，冠心病危險因素或冠心病的等危癥，LDL-C基線水平，與新指南相比，ATP III納入具體的LDL-C治療目標。ATP III和新指南都推薦他汀類藥物治療冠心病或其他高危風險，如糖尿病或癥狀性頸動脈粥樣硬化。在這些組中，他汀類藥

8、物治療可降低大約20%第一次將發(fā)生卒中的風險。新指南還擴大了他汀類藥物治療的應用范圍（無ASCVD，糖尿病患者10年預測心血管事件風險7.5%）。3. 控制血壓JNC 8更新的建議基于1966年1月1日至2009年12月31日間已發(fā)表的單個控制血壓的臨床試驗，以及2009年12月至2013年8月間已發(fā)表的系統(tǒng)評價，與AHA/ACC/CDC的科學建議相比，JNC 7 與JNC 8的主要區(qū)別為9項推薦（JNC 8建議，對于年齡60歲的老年人（強烈推薦，A級）降壓目標<150/90mm Hg，降壓目標<140/90mm Hg基于專家意見和臨床情況（例如，治療收縮壓目標<140 mm

9、 Hg已實現，患者且耐受）。ACC/AHA/CDC發(fā)布的科學建議指出，將高血壓為收縮壓140 mm Hg或舒張壓90 mm Hg，與此前的JNC7/8定義的高血壓水平值一致。對于藥物治療，建議所有年齡段的所有人種初始治療使用噻嗪類利尿劑（(氫氯噻嗪），并外加一種血管緊張素酶轉化酶抑制劑（ACEI）（賴諾普利：除外生育年齡婦女）。對于患有慢性腎臟疾病或糖尿病的患者，降壓目標為<140/90 mm Hg（基于專家意見，E級）；對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（中等推薦

10、，B級）。對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或血管緊張素受體阻斷劑（CCB）（一般黑人：中等推薦，B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦，C級）；受體阻斷劑不推薦作為初始治療或與CCEI和CCB的聯(lián)合治療。擔憂如上所述，ACC/AHA指南制定者承認全球預測計算器可能高估風險，因為它可能不適用于某些種族和族裔的人口，包括西班牙裔美國人，亞洲人、或美洲印第安人，這可能將導致過度使用他汀類藥物作為一級預防。這是一個很重要的問題，因為當他汀類藥物過度使用，對于一些人群是并不能受益的，例如離體心衰，腎功能不全?；蛘邔τ谝恍┨囟ǖ呐R床情況，可以直接應用臨床數據進行降脂治療。與ACC/AHA

11、/CDC的科學建議不同的是，JNC8偏離遠期的降低目標<140/90mm Hg.血壓與卒中風險的關系持續(xù)115/75 mm Hg水平。JNC 8將控制血壓的目標值建議為<150/90 mm Hg是不謹慎的一個做法，這可能會使人群中卒中患病率增加。ACC/AHA/CDC的科學建議與JNC8兩者對于血壓控制目標和治療的差異，會讓衛(wèi)生保健提供者、納稅人和公眾迷糊。對于卒中預防的其他影響新的指南包括卒中作為主要的ASCVD結局終點指標，關于卒中的預防（一級預防或二級預防）和類型（出血性或缺血性卒中亞型），他們并沒有具體闡釋他汀類藥物治療的地位以及血壓控制的目標。在高風險人群（ASCVD和糖

12、尿病患者）使用他汀類藥物能減少卒中發(fā)生的危險，但是對于其他人群的一級卒中預防的作用卻不明了?；谧罱囊黄狹eta分析，使用他汀類藥物作為CVD的一級預防用藥，包括存在危險因素和低風險的人群，能顯著減少22%的卒中事件，全因死亡率減少14%，發(fā)生致命的和非致命的心血管疾病事件減少25%，致命的和非致命的冠心病事件減少27%。這些為他汀類藥物廣泛應用于不同人群提供了證據。目前他汀類藥物不適用于有心源性卒中的患者，因其不符合新的ACC/AHA他汀類藥物管理標準。高血壓是卒中預防中的單一的最重要最可控的危險因素，已討論了血壓與血管危險因素之間對于首次卒中不存在J型關系，盡管收縮壓和舒張壓低也許會導致一般人群的心血管并發(fā)癥，但無卒中并發(fā)癥。在美國過去幾十年里，得益于控制人群的血壓水平，大部分卒中相關的疾病死亡率降低，對于首次卒中或復發(fā)性卒中