慢病管理制度

1、慢病管理制度村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理制度.設(shè)專職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng) 絡(luò)，制定工作計劃對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病 的患病情況，建立信息檔案庫。.對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣 調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉 辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。.對本轄區(qū)已確診的三種慢性疾病（高血壓、糖尿病、 腫瘤）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實 行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患 者的連續(xù)性服務(wù)。慢性病監(jiān)測制度.醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室全面負(fù)責(zé)慢性病

2、監(jiān)測管理工作，各科經(jīng)管醫(yī)生及村衛(wèi)生室醫(yī)生是慢性病的報告責(zé)任人。.報告范圍：確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫 瘤）.接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，及時向本單位公共衛(wèi)生辦公室報告， 公共衛(wèi)生辦公室收到報告卡， 行登記、審核、管理。.各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。.凡未按要求上報者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實將在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)通報并進行處 罰。慢性病門診日志管理查對制度、按照國家統(tǒng)一要求的門診日志，項目齊全，至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初診、復(fù)診、35歲以上人員血壓值、醫(yī)生登記、備注等十四項基本

3、內(nèi)容。、臨床醫(yī)生應(yīng)按照要求認(rèn)真規(guī)范填寫門診日志，字跡清晰，完好率達(dá)98%以上，任何人不得隨意在門診日志上亂涂 亂畫。、臨床醫(yī)生對于新發(fā)現(xiàn)確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腫瘤）后應(yīng)按照慢性非傳染性疾病報告制度及時限 進行上報，并在慢性病篩查登記本備注一欄中注明“已報”。、醫(yī)院定期（每周一次）或不定期對各科慢性病工作進 行自查（內(nèi)容包括 35歲以上病人首診測血壓、慢性病篩查 登記），發(fā)現(xiàn)問題及時指出，對漏報病例及時補報。、對已核查的門診日志或其他登記本作出明顯標(biāo)示并簽字，在自查記錄本上做好登記、門診日志保存期限：三年以上慢性病隨訪制度、各責(zé)任醫(yī)生應(yīng)掌握各自責(zé)任區(qū)內(nèi)的慢性病基本情況和動 態(tài)變化，

4、及時收集本轄區(qū)內(nèi)居民的慢性病發(fā)病、死亡信息。、對各類慢性病病人實施動態(tài)化管理和規(guī)范化隨訪管理。、定期在轄區(qū)開展居民健康教育與行為干預(yù)活動，評價干 預(yù)效果。、暫定管理的疾病為高血壓、2型糖尿病。、具體疾病的隨訪要求：高血壓病隨訪I、 隨訪內(nèi)容： 、規(guī)范化測量血壓，掌握患者病情變化； 、定期進行高血壓病人危險因素分層評估，根據(jù)評估結(jié)果制定和調(diào)整隨訪時限、治療策略等； 、按“高血壓患者隨訪表”的項目內(nèi)容要求，開展流 行病學(xué)調(diào)查，了解治療方法及效果，給予正規(guī)的藥物和非藥 物治療； 、對患者進行強化健康教育和健康咨詢。H、要求：每季至少進行一次隨訪，免費完成隨訪表、年檢表的項 目。在隨訪中根據(jù)高血壓病人

5、危險因素分層評估結(jié)果， 對“高 危和很高危” 者應(yīng)立即處理后轉(zhuǎn)院， 填寫“周至縣慢性病 （高 血壓、糖尿?。┪Ｖ鼗颊唠S訪記錄” ，2 周后進行再隨訪。糖尿病隨訪I、 隨訪內(nèi)容： 、了解患者血糖、尿糖和行為控制情況； 、指導(dǎo)患者合理用藥； 、指導(dǎo)患者合理膳食、運動和科學(xué)地自我檢測； 、了解患者有無并發(fā)癥的發(fā)生； 、免費為患者檢測血糖，督促患者定期進行相關(guān)的理 化檢查； 、督促患者改變不良生活習(xí)慣。、要求：至少每季進行一次隨訪，完成隨訪表、年檢表 的項目。6、慢性非傳染性疾病獎懲制度工作制 度、制定轄區(qū)慢性非傳染性疾病年度工作計劃。、配置專職人員開展轄區(qū)慢性非傳染性疾病防制工 作；建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握轄區(qū) 人群慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽 樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動。 利用多種形式，在轄區(qū)開展廣泛深入的慢性病健康教育宣傳 活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。、開展轄區(qū)內(nèi)已確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?/p>