靜脈溶栓管理

1、.腦卒中急救綠色通道路徑急診一線醫(yī)生部分患者發(fā)病時(shí)間（以最后看起來(lái)正常為準(zhǔn)）：_一、明確患者符合綠色通道初篩標(biāo)準(zhǔn)考慮急性缺血性腦卒中； 發(fā)病時(shí)間 2h，準(zhǔn)備多模 MR/CT檢查單7. 預(yù)約心電圖* 患者是否有外院 CT：是 否 * 預(yù)約首次頭顱影像為：CT 平掃 mCT mMR* 急診預(yù)約影像及化驗(yàn)檢查時(shí)間：_三、完成心電圖檢查，確認(rèn)化驗(yàn)盡快蓋綠道章送檢，帶患者去行影像檢查四、進(jìn)一步完成以下既往史評(píng)估，明確有無(wú)相關(guān)既往史禁忌癥及是否有MR禁忌征* 既往顱內(nèi)出血病史；* 動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈 / 靜脈畸形史；* 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史；* 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受創(chuàng)傷性的心肺復(fù)蘇術(shù)

2、；* 出血傾向的腫瘤；* 嚴(yán)重腎功能不全（時(shí)間窗2h 者）；* 最近 3 月內(nèi)有：嚴(yán)重內(nèi)出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、重大手術(shù)病史；* 最近 10 天內(nèi)：曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩；曾對(duì)無(wú)法壓迫部位施行血管穿刺；* 嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門(mén)靜脈高壓及活動(dòng)性肝炎；* 心臟起搏器（時(shí)間窗 2h 者）。五、到達(dá)影像科時(shí)間：_（在 CT平掃時(shí)同影像科醫(yī)生一起閱片，無(wú)出血應(yīng)盡快通知二線；對(duì)2h 者，注意明確是否有 MR禁忌征，若有，需做mCT者，盡早聯(lián)系二線到場(chǎng)）六、是否通知急診二線是時(shí)間： _否原因：CT 示腦出血 CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血其他七、影像檢查完成時(shí)間.NECT_mCT mMR

3、_八、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果獲得時(shí)間：_血糖 _mmol/L白細(xì)胞 _ 109/L血小板 _109/LINR_PT_sAPTT_sFbg_g/L? 急診溶栓二線部分腦卒中急救綠色通道路徑急診二線醫(yī)生部分一、急診二線接診時(shí)間：_二、患者NIHSS評(píng)分（影像檢查后）：_三、評(píng)估患者是否適合溶栓或介入治療靜脈溶栓，溶栓給藥時(shí)間：_介入治療，治療開(kāi)始時(shí)間（指動(dòng)脈溶栓給藥時(shí)間或機(jī)械裝置就位時(shí)間）_：否 ， 原因： _（多條原因者，按重要程度排序）l 靜脈溶栓工具包rt-PA靜脈溶栓操作規(guī)程1.rt-PA 使用劑量為 0.9mg/kg ，最大劑量為 90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的 10在注射器內(nèi)混

4、勻， 1 分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的 90混勻后靜點(diǎn)，持續(xù) 1 小時(shí)以上。記錄輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2. 監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化：* 測(cè)血壓 q15min 2h，其后 q60min22h；維持血壓低于 185/110mmHg；任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓 q15min 2h，避免血壓過(guò)低；* 測(cè)脈搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h12h；* 神經(jīng)功能評(píng)分 q1h6h，其后 q3h18h；* 24h 后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3. rt-PA 輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床 24h。4. rt-PA 輸注結(jié)束 24h 后重復(fù) CT/MR檢查。5. 用藥后 45 分鐘時(shí)檢查舌和唇

5、，判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥發(fā)病 03h 靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥 發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者。禁忌癥 1. 年齡癥狀體征.* 年齡小于 18 歲或大于 80 歲；* 開(kāi)始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；* 經(jīng)臨床（ NIHSS25）和 / 或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中；* 腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；* 嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；收縮壓185mmHg或舒張壓 110mmHg，或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)用藥）治療手段以控制血壓；* 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)。2.

6、既往史* 已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；* 有腦卒中史并伴有糖尿??；* 近 3 個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；* 已知出血體質(zhì)、出血傾向的腫瘤、目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血、嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門(mén)靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；* 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；* 口服抗凝血藥，如華法林；* 最近（ 10 天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或不可壓迫血管的穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；* 最近 3 個(gè)月有： 胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/ 靜脈畸形史、嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。3. 輔助檢查*CT 掃描

7、顯示有顱內(nèi)出血跡象；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；* 已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；* 血小板計(jì)數(shù)低于 100109/L ；*48 小時(shí)內(nèi)曾使用肝素且凝血酶原時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限；* 血糖低于2.8mmol/L 或高于 22.2mmol/L 。靜脈溶栓rt-PA應(yīng)用劑量計(jì)算體重：（ kg）靜脈溶栓禁忌合并用藥及并發(fā)癥處理一、禁忌合并用藥24h 內(nèi)不能使用靜脈肝素和抗血小板藥物， 24h 后重復(fù) CT/MRI 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血， 可以開(kāi)始使用低分子肝素和 / 或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。二、 并發(fā)癥處理1. 治療過(guò)程中或治療結(jié)束后 24h 內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥

8、狀加重， 考慮出血并發(fā)癥或輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立刻停止 rt-PA 輸注，并* 復(fù)查頭部 CT;.* 復(fù)查血常規(guī)、 PT、 PTT 及纖維蛋白原 ;* 可輸 4 單位的袋裝紅細(xì)胞；4 單位的新鮮冷凍血漿或冷沉淀物；1 單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者;* 請(qǐng)神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。2. 血管再閉塞的處理：排除腦出血后，給予低分子肝素4000-5000IU ，每日兩次， 7-10 天。如血小板記數(shù) 16 分的患者很有可能死亡， 而 8(144)1發(fā)病到治療時(shí)間90 分鐘090 分鐘1入院 NIHSS評(píng)分0-405-9110-152 153? 溶栓預(yù)后不良 -DRAGON評(píng)分DRAGON評(píng)分：預(yù)測(cè)靜脈溶栓三個(gè)月預(yù)后不同分值的三個(gè)月預(yù)后.綠柱：良好結(jié)局（mRS 0-2）；黑柱：不良結(jié)局（mRS 5-6）。注釋?zhuān)?. 該評(píng)分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治療前可得到的變量，通過(guò)預(yù)測(cè)靜脈溶栓患者3個(gè)月的臨床預(yù)后，來(lái)幫助醫(yī)生判斷是否行溶栓治療。2. 分值范圍為 010，分值越高，預(yù)后越差。3.7 分為一個(gè)界值，出現(xiàn)良好結(jié)局的可能性在0-2 分和 3 分患者分別為極高（90%左右）、高（ 70%以上）； 7 分以上幾乎無(wú)一例預(yù)后良好。參考文獻(xiàn)：