耳部影像學(xué)分析-王振常、鮮軍舫

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心鮮軍舫 王振常 滿鳳媛 王冰 劉兆會(huì) 劉中林 常青林 李書玲 張青 于文玲 陳青華 張媛（ 本講座內(nèi)容已在臨床放射學(xué)雜志發(fā)表 , 詳見臨床放射學(xué)雜志 ,2008,27:567-572） 常結(jié)構(gòu)及變異的影像學(xué)表現(xiàn)（圖 1-圖 11）并定期地復(fù)習(xí)和應(yīng)用，最終目的是根據(jù)基本影像學(xué)表現(xiàn)以及疾耳部結(jié)構(gòu)細(xì)小復(fù)雜，顯示該區(qū)域的解剖及病變（圖1-圖 35）需要采用特殊的影像檢查技術(shù)及靈活的圖像后處理。新技術(shù)的飛速發(fā)展和快速普及應(yīng)用提高了耳部的影像學(xué)診斷水平，要求影像醫(yī)師及時(shí)更新知識(shí)1-11?；谶@種現(xiàn)狀，下面重點(diǎn)講述如何選擇耳部檢查方法及其注意事項(xiàng)、怎樣掌握正常影像學(xué)表

2、現(xiàn)和病變的影像學(xué)診斷與鑒別診斷以及現(xiàn)在非常熱門的人工耳蝸植入術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)評(píng)估。1影像學(xué)檢查方法11 不同的臨床表現(xiàn)需要采用不同的影像學(xué)檢查流程和檢查技術(shù)3,4 ，可有效避免誤漏診或浪費(fèi)醫(yī)療資源與費(fèi)用。以最常見的耳聾為例來闡述這個(gè)問題：首先明確耳聾是傳導(dǎo)性耳聾、感音神經(jīng)性耳聾還是混合性耳聾是否準(zhǔn)備進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)然后根據(jù)不同的耳聾類型選擇檢查方法。傳導(dǎo)性耳聾的常見原因包括外中耳畸形、中耳炎、膽脂瘤和窗型耳硬化癥等，高分辨率CT（HRCT是最佳方法，懷疑顱內(nèi)并發(fā)癥、侵犯迷路或神經(jīng)時(shí)，同時(shí)行增強(qiáng)MRI掃描明確診斷；感音神經(jīng)性耳聾的常見原因包括內(nèi)耳畸形、聽神經(jīng)異常、迷路炎、耳蝸型耳硬化癥及聽

3、中樞異常等，聽神經(jīng)或聽中樞異常采用MRI顯示最佳，耳蝸型耳硬化癥采用 HRCTt佳，迷路炎采用增強(qiáng)后 T1WI和/或迷路水成像最佳， 內(nèi)耳畸形采用 CT和MRI相結(jié)合；混合性耳聾根據(jù)傳導(dǎo)性耳聾和感音神經(jīng)性耳聾的程度來選擇檢查方法；準(zhǔn)備進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前影像評(píng)估就比較復(fù)雜了，詳見后面部分；不管是什么病變，只要擬行手術(shù)治療,均需要行CT掃描明確手術(shù)入路情況。1 2 部分解剖結(jié)構(gòu)及變異或病變需要特殊檢查技術(shù)和圖像后處理才能明確顯示和診斷1,3,4,12-20 。頸運(yùn)用 MRV或 DSA12-15 ；內(nèi)耳靜脈窩高位伴大頸靜脈窩或頸靜脈窩骨質(zhì)缺損的臨床和影像表現(xiàn)與頸靜脈球瘤非常相似，很容易

4、鑒別 3,4 ；部分聽骨鏈及面神經(jīng)（圖10）需采用特殊基線掃描或三維圖像才能清楚顯示11 ）才能明確顯示 3,4,9,21,22 ；上半規(guī)管骨質(zhì)缺道內(nèi)神經(jīng)需要采用迷路水成像源圖像及重建的斜矢狀面（圖損在 Poschl 位（基線垂直于顳骨長軸）診斷較準(zhǔn)確，但在常規(guī)冠狀面上正常上半規(guī)管的頂壁可能未顯示而易誤診為骨質(zhì)缺損3,4,7；迷路炎早期在CT和MRI平掃表現(xiàn)正常而只在增強(qiáng)后T1WI表現(xiàn)為異常強(qiáng)化較小的聽神經(jīng)瘤在增強(qiáng)后T1W、薄層（2mm或以下層厚）重 T2WI或迷路水成像顯示9,20，23，而CT或MRI3-38。3,4平掃易漏診。關(guān)于不同病變選擇哪些影像學(xué)檢查方法的詳細(xì)情況可見相關(guān)參考文獻(xiàn)1

5、 3 明確檢查方法是否規(guī)范（檢查規(guī)范詳見相關(guān)文獻(xiàn)1 ，3） 即選擇的檢查方法是否適應(yīng)于臨床表現(xiàn)，能否滿足診斷要求。包括掃描參數(shù)和序列是否滿足診斷需要；掃描或重建基線是否正確；層厚和層間距是否合乎要求；雙側(cè)顳骨是否對(duì)稱；CT是否有符合診斷要求的骨算法和軟組織算法重建圖像，窗寬和窗位是否合適；MRI是否需要采用合適的脂肪抑制技術(shù)；是否有符合診斷要求的多斷面圖像或三維重組圖像1-20 。需要強(qiáng)調(diào)的是，二維圖像仍然是診斷的基礎(chǔ)和根本，三維圖像可幫助顯示和診斷病變，是有效 的補(bǔ)充手段 12-18 。2耳部影像學(xué)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)耳部結(jié)構(gòu)復(fù)雜細(xì)微、易誤診為病變的變異較多、病變的種類也較繁雜，因此學(xué)習(xí)難度很大，多年

6、的學(xué)習(xí)、教學(xué)和工作經(jīng)驗(yàn)提示：學(xué)習(xí)耳部影像學(xué)的基礎(chǔ)是掌握耳部大體解剖和變異，關(guān)鍵是熟悉和掌握正病的診斷與鑒別診斷要點(diǎn)分析病變影像學(xué)而獲得診斷。另外，耳部影像學(xué)較困難的一個(gè)重要原因是很多 變異沒有公認(rèn)的判定標(biāo)準(zhǔn)且其表現(xiàn)與病變非常相似，診斷時(shí)常常比較疑惑，典型的例子是頸靜脈窩高位。首先明確其臨床意義：一是像頸靜脈球瘤一樣可產(chǎn)生搏動(dòng)性耳鳴，二是在耳部手術(shù)時(shí)易損傷頸靜脈；根 據(jù)其臨床意義和相關(guān)文獻(xiàn)，頸靜脈窩高位的診斷標(biāo)準(zhǔn)是頸靜脈窩上緣達(dá)到蝸窗水平及以上層面（圖MRV能清3,4;由于頸靜脈窩高位像頸靜脈球瘤一樣，CT都表現(xiàn)為頸靜脈窩擴(kuò)大或骨質(zhì)缺損，MRI表現(xiàn)為等信號(hào)或MRV表現(xiàn)為頸靜脈窩缺如，這是鑒別二者

7、的最佳無混雜高信號(hào)，根據(jù)這些影像表現(xiàn)鑒別二者非常困難，對(duì)于這種情況前面一部分已提及，冠狀面 楚顯示頸靜脈窩高位患者的頸靜脈窩，而頸靜脈球瘤損傷性檢查方法3,4。另外如顱中窩低位（圖12）,我們目前使用的標(biāo)準(zhǔn)是低于鼓室天蓋5mm但并沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于變異的診斷應(yīng)熟悉其臨床意義及最佳的檢查方法，然后根據(jù)臨床意義和相關(guān)文獻(xiàn)來判斷。3耳部病變的影像學(xué)分析3. 1外耳道（EAC缺如 外耳道閉鎖表現(xiàn)為外耳道缺如，可分為骨性、膜性或混合性閉鎖，骨性EAC12），閉鎖板后或鼓室內(nèi)可合并先天閉鎖多見，表現(xiàn)為 EAC被骨性閉鎖板取代（圖 12），膜性閉鎖表現(xiàn)為軟組織影充填外耳道，而骨性性膽脂瘤，表現(xiàn)為軟組織密度

8、影和骨質(zhì)侵蝕 鑒別要點(diǎn)詳見EAC腫塊3,4。狹窄或正常,常伴有鼓室腔小、聽小骨畸形、面神經(jīng)管位置異常（圖I3,4,11,29,33 ； each脂瘤、外生骨疣或骨瘤等可導(dǎo)致EAC填塞,3,43. 2 EAC腫塊 外生骨疣是EAC最常見的實(shí)性腫瘤，呈良性、寬基底的過度生長，有長期冷水接觸 史3,4 ；骨瘤表現(xiàn)為單側(cè)局部骨質(zhì)的過度生長,有蒂, 表面覆蓋的軟組織正常, 沒有侵襲性生長的特點(diǎn)50%勺EAC壁膽脂瘤為單側(cè)EAC內(nèi)軟組織腫塊，侵蝕性骨質(zhì)破壞（但不是溶骨性骨破壞）是特征性表現(xiàn)，內(nèi)骨質(zhì)呈“鱗片狀”改變3,4;炎癥后EAC內(nèi)側(cè)部纖維化表現(xiàn)為 EAC內(nèi)側(cè)部增厚的纖維腫塊，無骨質(zhì)侵蝕,常繼發(fā)于外耳炎

9、、中耳炎或手術(shù)后；壞死性EAC炎一般見于老年糖尿病患者，是嚴(yán)重感染，常向鄰近結(jié)構(gòu)蔓延，并繼發(fā)假單胞菌感染，影像學(xué)表現(xiàn)為EAC內(nèi)有肉芽組織并可伴 EAC下方的骨和軟骨結(jié)合部骨質(zhì)侵蝕，診斷的關(guān)鍵是老年糖尿病史和EAC骨質(zhì)侵蝕3,4 ； EAC癌的特征是不規(guī)則腫塊伴溶骨性骨破壞，但腫瘤較小時(shí)可無骨破壞，此時(shí)活檢才能確診3,4 ； EAC 阻塞性角化病常見于伴發(fā)鼻竇炎和支氣管擴(kuò)張的年 輕患者，表現(xiàn)為雙側(cè) EAC充填角蛋白，EAC彌漫性擴(kuò)張，但無骨質(zhì)侵蝕3,4。3. 3中耳異常密度或信號(hào)影鼓膜松弛部獲得性膽脂瘤較常見，耳鏡表現(xiàn)為鼓膜松弛部穿孔或退縮呈袋狀，CT示Prussak間隙（鼓膜上隱窩）內(nèi)腫塊伴鼓

10、室盾板破壞 （圖13）,聽小骨受壓向內(nèi)側(cè)移位3,4,30CT 示后上鼓室腫塊，常有鼓室竇鼓膜緊張部獲得性膽脂瘤較松弛部少見,耳鏡表現(xiàn)為鼓膜后上方穿孔, 及面神經(jīng)隱窩受累, 聽小骨受壓外移 3,4,30 ；中耳先天性膽脂瘤僅占中耳膽脂瘤的2,耳鏡表現(xiàn)為完整鼓膜后的局灶性腫塊，CT表現(xiàn)為鼓室腫塊和聽小骨受侵3,4;中耳膽固醇肉芽腫的特征性表現(xiàn)為T1WI呈高信號(hào)，CT表現(xiàn)為中耳腫塊伴聽小骨侵蝕，耳鏡表現(xiàn)為藍(lán)色鼓膜；鼓室球瘤表現(xiàn)為緊鄰耳蝸岬的腫塊（圖15）, CT顯示無骨質(zhì)破壞，臨床表現(xiàn)為鼓膜后血管性14）,增強(qiáng)后T1WI顯示明顯強(qiáng)化的局灶性腫塊（圖CT不能鑒別膽脂瘤與積液；面神經(jīng)鞘腫塊，伴或不伴搏動(dòng)

11、性耳鳴8,35;中耳積液臨床表現(xiàn)為鼓膜后有液體，CT表現(xiàn)為中耳及乳突完全不透光,T1WI顯示腫塊強(qiáng)化，臨床表現(xiàn)與先天性膽脂瘤無骨質(zhì)侵蝕，對(duì)中耳完全不透光的病例，如果沒有聽小骨破壞，則 瘤表現(xiàn)為面神經(jīng)鼓室段管狀增粗，面神經(jīng)管擴(kuò)大，增強(qiáng)后類似，表現(xiàn)為完整鼓膜后可見白色腫塊何；腦膜/腦膨出在MRI上表現(xiàn)為顱內(nèi)容物疝出，T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào)，CT示顳骨骨質(zhì)缺損，常為鼓室蓋缺損；非面神經(jīng)鞘瘤的中耳神經(jīng)鞘瘤較少見，耳鏡表現(xiàn)為完整鼓膜后的肉白色腫塊，CT示邊緣銳利的中耳腫塊， 增強(qiáng)T1WI示中耳強(qiáng)化的腫塊；中耳腺瘤非常少見，耳鏡表現(xiàn)為位于完整鼓膜后方的粉紅色發(fā)亮腫塊，CT示腫塊包繞聽小骨、骨質(zhì)

12、無破壞，增強(qiáng)后T1WI示中耳內(nèi)的強(qiáng)化腫塊。34 中耳和乳突內(nèi)液體急性中耳乳突炎表現(xiàn)為中耳和乳突內(nèi)液體，常有氣液平，臨床表現(xiàn)有感染癥狀；外傷后中耳出血的 CT表現(xiàn)為外傷后中耳內(nèi)氣液平，沒有骨折或臨床上沒有耳漏病史但有頭外傷伴有鼓室出血病史，平掃 T1WI示高信號(hào)，數(shù)周至數(shù)月后液體可消失；鼻咽癌伴發(fā)的阻塞性中耳炎表現(xiàn)為鼻咽粘膜間隙腫塊并阻塞咽鼓管，顳骨沒有骨折或缺損區(qū)；顳骨骨折CT表現(xiàn)為骨折線并有頭外傷史。35 聽小骨異常聽小骨畸形常伴發(fā)于外耳道閉鎖，單獨(dú)的聽小骨畸形少見，臨床表現(xiàn)為先天性傳導(dǎo)性耳聾 11,29,33 ；膽脂瘤引起的聽小骨破壞較常見，為非墜積性軟組織腫塊，聽小骨破壞并有移位；炎癥后

13、聽小骨固定融合為中耳炎的一種表現(xiàn)，聽小骨纖維性融合 CT表現(xiàn)可正?；虮憩F(xiàn)為中耳腔小的軟組織影，4 ；術(shù)后聽小骨缺失常有乳突切除術(shù)或治療營養(yǎng)不良性鈣化常提示繼發(fā)于鼓室硬化癥的纖維性或骨性融合窗型耳硬化癥的鐙骨切除術(shù)病史；外傷后聽小骨脫位有頭外傷史，可伴或不伴顳骨骨折。36 中耳和乳突局灶性高密度灶多見于鼓室硬化癥，常有慢性中耳乳突炎的病史或表現(xiàn)（中耳內(nèi)碎片和硬化型乳突），鼓室硬化癥的特征性CT表現(xiàn)是聽小骨鏈周圍有高密度病灶伴部分或整個(gè)中耳乳突密度增高 28 ；窗型耳硬化癥的高密度灶一般局限于卵圓窗前部,其實(shí)質(zhì)是卵圓窗前部骨皮質(zhì)海綿樣變形成，而鐙骨及面神經(jīng)正常27。其次為卵圓窗閉鎖，CT表現(xiàn)為卵圓

14、窗缺如，為骨組織覆蓋，伴隨鐙骨及砧4。骨遠(yuǎn)端畸形，面神經(jīng)鼓室段向內(nèi)下方移位至相當(dāng)于正常卵圓窗的位置3. 7面神經(jīng)異常 Bell氏面神經(jīng)麻痹 CT表現(xiàn)正常，增強(qiáng) T1WI顯示顳骨內(nèi)面神經(jīng)強(qiáng)化（圖 16）,沒 有結(jié)節(jié)形成 問；面神經(jīng)鞘瘤CT表現(xiàn)為面神經(jīng)管呈管狀或結(jié)節(jié)狀擴(kuò)大（圖17）,增強(qiáng)T1WI面神經(jīng)增粗并強(qiáng)化（圖18）問；面神經(jīng)血管瘤 CT可顯示腫瘤內(nèi)有骨化，約 50%有蜂窩狀骨質(zhì)改變，病灶邊緣常不規(guī)則， 增強(qiáng)T1WI示不規(guī)則強(qiáng)化腫塊 ；腮腺惡性腫瘤沿面神經(jīng)周圍蔓延表現(xiàn)為侵襲性腮腺腫塊，顳骨內(nèi)面神經(jīng)19、圖 20） 15；面神經(jīng)脫出表現(xiàn)增粗、強(qiáng)化，其中乳突段和鼓室段受累常見，莖乳孔充填軟組織影（

15、圖為管狀軟組織從正常位置的面神經(jīng)管鼓室段脫出,軟組織“腫塊”可突入到卵圓窗龕,但“腫塊”與面 神經(jīng)管鼓室中段相連續(xù) 4。38 顳骨血管性病變鼓室球瘤影像學(xué)表現(xiàn)前面已詳述，耳鏡表現(xiàn)為鼓膜后前下方櫻桃紅色的搏動(dòng)性腫塊 8,35 ；頸靜脈球瘤或頸靜脈鼓室球瘤耳鏡表現(xiàn)為鼓膜后血管性腫塊，與鼓室球瘤無法區(qū)分，但CT表現(xiàn)為頸靜脈窩外上緣穿鑿樣骨質(zhì)破壞（圖21），MRI的特征性表現(xiàn)是“椒鹽征”（圖22）,增強(qiáng)后T1WI顯示由頸靜脈窩向上延伸至中耳腔的強(qiáng)化腫塊,8,34 ；頸靜脈窩骨質(zhì)缺損的耳鏡表現(xiàn)為鼓膜后下方呈深藍(lán)色,MRV不能顯示頸靜脈，這是與頸靜脈窩高位的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)CT表現(xiàn)為乙狀溝骨板的局限缺損，頸靜脈

16、球形成憩室突入到中耳形成“腫塊”，MRI顯示頸靜脈為信號(hào)流空影，有此典型表現(xiàn)的病例容易診斷，但如表現(xiàn)為等信號(hào)和 / 或高信號(hào)時(shí)，則與頸靜脈球瘤或頸靜脈鼓室球瘤鑒別困難，此時(shí)明確診斷 4；頸內(nèi)動(dòng)脈異位的耳鏡表現(xiàn)為鼓膜后前下方搏動(dòng)性紅色病變，MRV1示頸靜脈正?？汕徊R合到水平走行的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，極易誤診為中耳腔腫塊，CT 示頸內(nèi)動(dòng)脈呈管形穿過中耳 MRA示病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向外走行 ；永存鐙骨動(dòng)脈的耳鏡表現(xiàn)正?；蚩梢姽哪ず鬁\粉色病變，CT顯示面神經(jīng)管鼓室段前部輕微擴(kuò)大，同時(shí)顱底棘孔缺如；巖尖頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 CT表現(xiàn)為巖尖頸內(nèi)動(dòng)脈管膨大，邊緣光滑，MRA可確診4。23、3. 9內(nèi)耳形態(tài)異常分為先天性和獲

17、得性，僅介紹部分先天性異常。凡是伴有耳蝸發(fā)育畸形者均表現(xiàn)為先天性感音神經(jīng)性耳聾，分述如下：5,6,22,25;耳蝸未發(fā)育CT表現(xiàn)為耳蝸缺如，而前庭及半規(guī)管存在前庭融合形成一個(gè)共同的腔 5,6,22,25 ；囊狀耳蝸前庭畸形影像表現(xiàn)為耳蝸及前庭已分開但呈囊狀，沒有內(nèi) 部結(jié)構(gòu) 5,6,22,25 ; Mondini 畸形表現(xiàn)為耳蝸中間圈和頂圈融合，可伴前庭擴(kuò)大或半規(guī)管發(fā)育不良（圖 圖 24） 5,6,21,22,25 。大前庭水管綜合征或大內(nèi)淋巴囊的臨床表現(xiàn)為在Michel 畸形影像學(xué)表現(xiàn)為耳蝸和前庭缺如，聽囊外壁扁平5,6,22,25 ；共腔畸形影像表現(xiàn)為囊狀耳蝸與1 歲內(nèi)發(fā)生雙側(cè)先天性感音神經(jīng)

18、性CT表現(xiàn)為雙側(cè)前庭水管擴(kuò)大圖 25），MRI 表現(xiàn)為內(nèi)淋巴聾或僅受輕微的外傷就引起雙側(cè)感音神經(jīng)性聾，囊擴(kuò)大（圖26） 22,24,32,37。半規(guī)管異常表現(xiàn)為空腔、短小或?qū)挻?，多見于水平半?guī)管，可伴發(fā)于前庭耳蝸畸形，也可單獨(dú)發(fā)生，臨床可有感音神經(jīng)性耳聾癥狀。3. 10膜迷路異常迷路內(nèi)出血T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)6,9;迷路內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的高分辨率T2WI表現(xiàn)為腫瘤呈低信號(hào)，增強(qiáng)后T1WI示腫瘤強(qiáng)化6,9;迷路炎的高分辨率 T2WI迷路呈正常高信號(hào)， 增強(qiáng)后T1WI表現(xiàn)6,9 ；迷路含蛋白液體的表現(xiàn)與迷路內(nèi)出血表現(xiàn)相同，平為耳蝸、前庭及半規(guī)管間隙內(nèi)有輕到中度強(qiáng)化影MRI發(fā)生掃T1WI示迷路內(nèi)液體信號(hào)間

19、隙內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)，影像鑒別困難，但迷路內(nèi)出血有臨床表現(xiàn)或復(fù)查變化可幫助鑒別6,9;伴有聽神經(jīng)瘤的迷路高信號(hào)影表現(xiàn)為平掃T1WI迷路可有高信號(hào)影，可能繼發(fā)于液體內(nèi)的高蛋白成分 4 ；迷路炎常見于兒童腦膜炎后，表現(xiàn)為獲得性感音神經(jīng)性耳聾，CT平掃顯示耳蝸、前庭及半規(guī)管為致密骨組織充填（圖27），膜迷路間隙閉塞，但聽囊結(jié)構(gòu)的外凸形態(tài)存在，而迷路未發(fā)育時(shí)外壁扁平，迷路炎纖維化期 CT表現(xiàn)正常，而只有在增強(qiáng)后 T1WI和/或迷路水成像源圖像、 T2WI上才能6,22,26顯示。3.11骨迷路異常主要應(yīng)用HRCT技術(shù)。耳蝸型耳硬化癥表現(xiàn)為耳蝸周圍低密度影，一般為斑片狀而不是浸潤性改變， 典型的表現(xiàn)為 “雙環(huán)

20、征”（圖 28） 6,27 ；骨纖維異常增殖癥常見于年輕人（30 歲以下），可累及顳骨各個(gè)部分，常為致密影和毛玻璃樣表現(xiàn)，但內(nèi)耳一般不受累；Paget 病常見于老年病人，骨迷路和顱底骨質(zhì)呈彌漫性“棉花絮”樣改變；耳梅毒病常見于有全身梅毒感染的成年患者，聽囊呈彌漫浸潤性低密度影；遲發(fā)性成骨不全一般發(fā)生于兒童，臨床上常伴有骨質(zhì)易碎及藍(lán)色鞏膜，影像學(xué)表現(xiàn)與耳蝸型耳硬化癥的嚴(yán)重類型相似，鑒別較困難，但骨迷路出現(xiàn)更廣泛的低密度影則支持遲發(fā)性成骨不全的診斷3,4 ；鼓室硬化癥或炎癥后新生骨形成與耳硬化癥不同，有明顯的中耳乳突炎表現(xiàn)，炎癥后形成的新28。生骨不僅僅局限于圓窗和卵圓窗，還可見于鼓膜、中耳、聽小

21、骨和乳突等區(qū)域312 顳骨骨折 分為橫行性和縱行性骨折， 雖然縱行性骨折多達(dá) 85%，但顳骨骨折常為復(fù)雜混合性或斜行骨折；縱行骨折線平行于顳骨長軸，常伴鼓室出血或聽骨鏈中斷（圖29），面神經(jīng)管膝部常受累，30）至面神經(jīng)管膝但較橫行骨折少；橫行骨折線垂直于顳骨長軸，常從顳骨巖部后面通過內(nèi)耳道底（圖10 ；假骨折主要包括外部結(jié)構(gòu)如枕乳縫等裂隙，內(nèi)部結(jié)構(gòu)如巖鼓裂等36 ，鑒別的關(guān)鍵是熟悉這些結(jié)構(gòu)的正常影部或直接穿經(jīng)迷路，常伴外淋巴瘺裂隙或耳蝸水管、前庭水管、乳突小管和弓下小管等內(nèi)部管道像學(xué)表現(xiàn)。3.13巖尖病變 巖尖先天性膽脂瘤、黏液囊腫和膽固醇肉芽腫CT表現(xiàn)為巖尖區(qū)邊緣光滑的膨脹性病變，前二者鑒別

22、困難，MRI均表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，后者 MRI表現(xiàn)為T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；巖尖積液CT表現(xiàn)為巖尖氣房密度增高，無膨脹性改變，大多數(shù)病例 MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)影；巖尖炎CT表現(xiàn)為破壞性病變伴骨小梁及骨皮質(zhì)缺失，MRI表現(xiàn)為限局性液體，周邊壁厚且強(qiáng)化，腦膜可強(qiáng)化。巖尖區(qū)惡性病變臨床表現(xiàn)缺乏急性的炎性病變癥狀；原發(fā)性惡性腫瘤（軟骨肉瘤和脊索瘤等）CT表現(xiàn)為斜坡、巖枕裂或巖尖的破壞性腫塊； 巖尖區(qū)轉(zhuǎn)移瘤或非霍奇金淋巴瘤CT表現(xiàn)為巖尖區(qū)浸潤性腫塊伴溶骨性破壞,常有全身腫瘤病史或其他相關(guān)病變。巖尖氣化不對(duì)稱在MRI 上易誤診為病變， T1WI 顯示非氣化側(cè)巖尖呈等或高信號(hào)，無強(qiáng)化，脂肪

23、抑制序列證實(shí)為正常不對(duì)稱的巖尖黃骨髓，HRCT示一側(cè)巖尖為正常氣房，對(duì)側(cè)為正常巖尖骨髓腔；巖尖腦膨出常來源于Meckel腔，CT表現(xiàn)為巖尖邊緣光滑的膨脹性病變與Meckel腔相延續(xù)，MRI表現(xiàn)為巖尖內(nèi)長 T1長T2信號(hào)病變，與 Meckel腔腦脊液信號(hào)相延續(xù) 。3 14 頸靜脈孔區(qū)腫塊頸靜脈窩高位、大頸靜脈球、頸靜脈憩室或頸靜脈窩骨質(zhì)缺損以及頸靜脈球瘤或頸靜脈鼓室球瘤的表現(xiàn)前面已敘述；頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤CT表現(xiàn)為頸靜脈窩邊緣骨質(zhì)呈浸潤性和硬化性改變，沿硬腦膜表面呈偏心性生長并有“腦膜尾征”，征象不典型時(shí)與頸靜脈球瘤鑒別困難；頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤的 CT表現(xiàn)為頸靜脈孔擴(kuò)大，邊緣光滑凹陷，T1WI表現(xiàn)

24、為頸靜脈孔區(qū)強(qiáng)化腫塊， T2WI呈混雜信號(hào)影，有片狀高信號(hào)影，病變沿第911腦神經(jīng)走行方向蔓延；內(nèi)淋巴囊惡性腫瘤也可累及頸靜脈孔區(qū)，其特征是以內(nèi)淋巴囊為中心的軟組織腫塊、CT顯示腫瘤內(nèi)有針樣骨質(zhì)、 平掃T1WI示血管流空影和腫塊周邊環(huán)形高信號(hào)影（圖 31、圖 32） 3,4,8,34,38 。3.15橋小腦角（CPA）和內(nèi)耳道（IAC）腫塊 表皮樣囊腫具有鉆縫生長的生物學(xué)特征，F(xiàn)LAIR信號(hào)抑制不完全，彌散加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)；蛛網(wǎng)膜囊腫的信號(hào)在所有MR序列上與腦脊液信號(hào)一致，增強(qiáng)后T1WI 無強(qiáng)化，病變對(duì)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生推壓改變；腦膜瘤表現(xiàn)為基底位于硬腦膜的腫塊，有“腦膜尾征”，內(nèi)耳道內(nèi)的腦膜瘤與

25、聽神經(jīng)鞘瘤相似，但少見；聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為腫瘤位于IAC 內(nèi)，即使腫瘤主要位于 CPA內(nèi)，IAC內(nèi)聽神經(jīng)也常受累（圖 33）;面神經(jīng)鞘瘤如局限于 CPA和IAC,可與聽神經(jīng)鞘瘤相似，但面神經(jīng)鞘瘤常累及面神經(jīng)迷路段，可幫助鑒別；轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可為雙側(cè)腦膜的多發(fā)病變，常有全身腫瘤病史3,4?；蚱渌嚓P(guān)病變；神經(jīng)結(jié)節(jié)病常為多發(fā)病變，以硬腦膜為基底、漏斗垂體柄受累可幫助鑒別316 兒童顳骨破壞性腫塊 急性中耳乳突炎一般急性發(fā)病，對(duì)抗生素有效，融合性乳突炎可有骨質(zhì)侵蝕，但骨小梁缺失和骨皮質(zhì)缺損通常不如 Langerhans 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥廣泛，除非出現(xiàn)膿腫，般不出現(xiàn)軟組織腫塊；橫紋肌肉瘤表現(xiàn)為侵襲性軟組

26、織腫塊伴骨質(zhì)破壞，需要活檢才能與Langerhans 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥鑒別; Langerhans 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥表現(xiàn)為顳骨邊界清楚的溶骨性病變，伴有不均勻強(qiáng)化的軟組織腫塊（圖34、圖 35），與橫紋肌肉瘤鑒別需行活檢;轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤如果表現(xiàn)為顳骨的局灶性病變時(shí)，與橫紋肌肉瘤或 Langerhans 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥相似，尋找原發(fā)病變是鑒別的關(guān)鍵3,4。4影像學(xué)在人工耳蝸植入術(shù)前和術(shù)后的作用4 1 術(shù)前明確是否有人工耳蝸植入術(shù)的禁忌證、妨礙耳蝸植入的正常變異或病變等11,21,22,24。人工耳蝸植入的絕對(duì)禁忌證包括雙側(cè)迷路未發(fā)育 （Michel 畸形）、雙側(cè)耳蝸未發(fā)育、 雙側(cè)內(nèi)耳

27、道內(nèi)蝸神經(jīng)缺如、11,21,22神經(jīng)纖維瘤病2型（NF2）、雙側(cè)蝸神經(jīng)損傷、雙側(cè)聽中樞發(fā)育不良和腦干蝸神經(jīng)核病變等，限于篇幅，這里就不介紹影像學(xué)表現(xiàn)了。 人工耳蝸植入的相對(duì)禁忌證包括共腔畸形、 囊狀耳蝸前庭畸形、11,21,22 。妨礙人工耳蝸植入的其他顳骨異常包括：畸形、大前庭水管綜合征和閉塞型骨化性迷路炎等Mondini永存鐙骨動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈異位、頸靜脈窩骨質(zhì)缺損等，行人工耳蝸植入時(shí)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較高；面神經(jīng)管鼓 室段低位、面神經(jīng)管乳突段前位或面神經(jīng)管鼓室段和乳突段骨質(zhì)缺損等患者進(jìn)行人工耳蝸植入時(shí)發(fā)生面 神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)較高并在手術(shù)時(shí)影響了圓窗龕的暴露和操作，甚至無法植入耳蝸電極；雙側(cè)圓窗先

28、天性缺如或明顯狹窄則需要鉆開耳蝸骨質(zhì)，然后將電極植入；耳蝸型耳硬化癥患者在人工耳蝸植入后發(fā)生面 神經(jīng)受刺激的機(jī)率增高，可能是由于耳蝸內(nèi)電極刺激的電流通過海綿樣變的骨質(zhì)傳導(dǎo)至面神經(jīng)所致；有 的內(nèi)耳畸形患者伴有內(nèi)耳道底與前庭或耳蝸相通，在人工耳蝸植入手術(shù)中可出現(xiàn)淋巴液噴泉狀涌出，臨 床上稱為“井噴”；慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者，如果炎癥得到控制，可選擇一期或分期手術(shù)，一期手術(shù)是指根治中耳乳突病灶，鼓膜修補(bǔ)（ 或乳突腔顳肌填塞和封閉外耳道 ） 的同時(shí)行人工耳蝸植入術(shù)，分期手術(shù)指先行病灶清除，修復(fù)鼓膜穿孔或封閉外耳道，36 個(gè)月后行人工耳蝸植入術(shù) 11，21，22 。42 術(shù)前 CT 評(píng)價(jià)并測(cè)量乳突、面

29、神經(jīng)管位置、圓窗及耳蝸等決定手術(shù)入路的結(jié)構(gòu)，為每個(gè)患者提供個(gè)性化的手術(shù)“路徑圖”22。43 影像學(xué)檢查在人工耳蝸植入術(shù)后的作用：主要評(píng)估植入的人工耳蝸的情況。一般采用X線耳蝸平片（ Cochlear view ），患者取俯臥位，頭顱矢狀面與暗盒呈40-50 ,植入側(cè)的額部、顴骨和鼻尖貼近臺(tái)面，呈前后斜位，中心射線垂直于臺(tái)面射入。 X線平片的作用是觀察人工耳蝸的位置及在耳蝸內(nèi)的電極數(shù)以及導(dǎo)線有無斷裂或穿出耳蝸的情況22。螺旋CT掃描三維重組除了明確地顯示人工耳蝸植入并發(fā)癥如穿出耳蝸或植入到其他結(jié)構(gòu)等以外 ， 還可直觀地顯示人工耳蝸電極植入的形態(tài)、部位、與耳蝸的關(guān)系以及在耳蝸內(nèi)的深度,是臨床人工耳

30、蝸植入術(shù)后觀察植入電極的較為直觀而準(zhǔn)確的方法39 ，對(duì) X 線平片顯示不佳的患者可采用此方法評(píng)估。參考文獻(xiàn)1.中華放射學(xué)雜志編委會(huì)骨學(xué)組， 第3屆全國頭頸部影像學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)術(shù)委員會(huì).頭頸部CT、MR掃描規(guī)范指南（試用稿）.中華放射學(xué)雜志, 2005,39:230-2332.鮮軍舫,王振常.發(fā)展我國頭頸部影像學(xué)需從繼續(xù)教育抓起 .中華放射學(xué)雜志 ,2007,41:326-3283.鮮軍舫 ,王振常,羅德紅,等主編 .頭頸部影像診斷必讀 .北京:人民軍醫(yī)出版社 ,4.鮮軍舫，王振常，主譯.放射學(xué)家掌中寶顳骨百例疾病影像診斷精粹 .北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 ，5.Sennaroglu L， Saatc

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42、7 內(nèi)耳道8 前庭 9 前庭水管 10 外半規(guī)管 11 乳突竇圖2右側(cè)顳骨正常CT橫斷面1乙狀竇2砧骨3錘骨頭4匙狀突5鼓膜張肌6蝸軸7內(nèi)耳道8單神經(jīng)王冰，鮮軍舫，王振常.16層螺旋CT內(nèi)聽道底孔道多平面重建研究.實(shí)用放射學(xué)雜志,2006,22:162-165圖3圖4前庭窗和鐙骨底板 10 前庭水管 11 面神經(jīng)管鼓室段 右側(cè)顳骨正常CT橫斷面1面隱窩2砧骨長腳3錘骨頸4鼓膜張肌腱5鼓膜張肌6鐙骨前腳7耳 前庭 9 鐙骨后腳 右側(cè)顳骨正常 CT橫斷面1面神經(jīng)管乳突段 2錐隆起3砧骨長腳4錘骨柄5砧鐙關(guān)節(jié)6鼓室竇7耳蝸中間圈 8 耳蝸基底圈 9 后半規(guī)管 10 鐙骨肌圖5右側(cè)顳骨正常 CT冠狀面

43、1鼓膜張肌2外耳道3 Prussak間隙4錘骨5面神經(jīng)管鼓室段 6面神經(jīng) 管迷路段 7 耳蝸頂圈 8 耳蝸中間圈 9 耳蝸基底圈 10 巖枕聯(lián)合 11 頸動(dòng)脈管圖6右側(cè)顳骨正常 CT冠狀面1下鼓室2中鼓室3鼓室盾板4鼓室蓋及蜂房5上鼓室6面神經(jīng)管鼓室 段 7 面神經(jīng)管迷路段 8 耳蝸中間圈 9 蝸神經(jīng)孔 10 耳蝸基底圈右側(cè)顳骨正常 CT冠狀面1蝸窗龕2面神經(jīng)管鼓室段 3外半規(guī)管4上半規(guī)管5弓下管6耳蝸基底 蝸窗 8 耳蝸水管 9 舌下神經(jīng)管 10 頸靜脈孔神經(jīng)部 11 頸靜脈孔血管部內(nèi)耳正常CT三維像1上半規(guī)管壺腹2上半規(guī)管3外半規(guī)管壺腹4總腳5外半規(guī)管6外半規(guī)管單 后半規(guī)管 8 后半規(guī)管壺

44、腹 9 蝸窗 10 耳蝸基底圈 11 前庭 12 前庭窗 13 耳蝸頂圈 14 耳蝸中間圈圖7右側(cè)顳骨正常 CT冠狀面1砧骨長腳2巖鱗隔（Koerner s septum） 3 乳突蜂房4外半規(guī)管5上半 規(guī)管 6 面神經(jīng)管鼓室段 7 前庭窗和鐙骨底板 8 內(nèi)耳道 9 鐮狀嵴 10 耳蝸岬 11 鐙骨 圖8 圈 7 圖9 腳 7圖10面神經(jīng)管CT曲面重建像1面神經(jīng)內(nèi)耳道段2面神經(jīng)管迷路段 3面神經(jīng)管前膝（膝狀神經(jīng)節(jié)）4面 神經(jīng)管鼓室段 5 面神經(jīng)管后膝 6 莖乳孔 7 面神經(jīng)管乳突段圖 11 內(nèi)耳道斜矢狀面 MRI 1 蝸神經(jīng) 2 面神經(jīng) 3 前庭上神經(jīng) 4 前庭下神經(jīng)圖12外耳道骨性閉鎖 冠狀面CT顯示右側(cè)外耳道骨性閉鎖（外耳道缺如），乳突未氣化，鼓室狹小，聽小 骨未發(fā)育，面神經(jīng)管垂直段前位 （箭頭） ，顱中窩低位 （箭）圖13冠狀面CT顯示左側(cè)鼓室內(nèi)軟組織密度影（白箭），鼓室盾板破壞、變鈍（黑箭），砧骨體及部分砧骨長腳破壞（黑箭頭） ，手術(shù)證實(shí)為鼓膜松弛部膽脂瘤并聽小骨破壞圖14為橫斷面CT,顯示左側(cè)耳蝸岬外緣的鼓室內(nèi)軟組織影（箭） ，左側(cè)頸靜脈窩高位，壁完整（箭頭） ， 左側(cè)乳突蜂房內(nèi)充滿密度增高影；