星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院課件

1、星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院教教 師師 牛華濤牛華濤指導(dǎo)教師指導(dǎo)教師 羅羅 林教授林教授昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科云南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科云南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科星形細(xì)胞腫瘤星形細(xì)胞腫瘤（astrocytic tumor）星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 星形細(xì)胞腫瘤是最常見的神經(jīng)上皮性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告占顱內(nèi)腫瘤的1 326，占膠質(zhì)瘤2 1.25 1.6。男性多于女性，可發(fā)生在任何年齡，而發(fā)病高峰在3 140歲 。 星形細(xì)胞腫瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，一般成年多見于大腦半球和丘腦、基底節(jié)區(qū)，兒童多見于幕下。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院病理病理(pathology)星形細(xì)胞腫瘤

2、昆明醫(yī)學(xué)院 (1)星形細(xì)胞瘤 腫瘤主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，實(shí)性者無明顯邊界，多數(shù)不限于一個腦葉 。肉眼觀察質(zhì)地灰紅色或灰白色，質(zhì)地多較硬，約半數(shù)左右的腫瘤呈部分囊性變，少數(shù)小腦星形細(xì)胞瘤為實(shí)質(zhì)性，呈浸潤性生長，無明顯邊界，預(yù)后較囊性者差。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院根據(jù)腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，星形細(xì)胞瘤可分為纖維型、原漿型和肥胖型三種亞型： 1)纖維型(fibrillary)：最為常見，生長緩慢，質(zhì)地較硬韌。 2)原漿型(protoplasmic)：少見，質(zhì)地軟，主要見于大腦內(nèi)，瘤體較大，灰紅色，在腦內(nèi)浸潤性生長，沒有包膜，有囊性變，少數(shù)見有出血灶。 3)肥胖細(xì)胞型(Gemistocytic)：較

3、少見，好發(fā)于大腦半球內(nèi)，亦可見在透明隔部位，浸潤性生長，質(zhì)地軟，?？梢娦∧倚纬?。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 (2)間變性或惡性星形細(xì)胞瘤 本型是1 979年WHO分類中新增加的一類星形細(xì)胞瘤。實(shí)際上即為各種亞型的生長活躍的表現(xiàn)。亦主要見于大腦內(nèi)，瘤體較大，有時侵犯幾個腦葉或者越過中線侵犯對側(cè)大腦半球。瘤組織色灰紅，質(zhì)地較軟，在腦內(nèi)呈浸潤性生長，有囊性變和小灶性出血壞死灶。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 (3)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤來源于神經(jīng)上皮組織腫瘤。與其他類型的星形細(xì)胞瘤相比。腫瘤好發(fā)于中線結(jié)構(gòu)的腦白質(zhì)部位和小腦半球，以發(fā)生在漏斗部位者最為典型，有時稱漏斗瘤；發(fā)生于視神經(jīng)稱為視神經(jīng)

4、膠質(zhì)瘤。大宗病例統(tǒng)計(jì)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是不常見的，占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤4.05.0。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 星形細(xì)胞瘤生長緩慢，病程較長，自出現(xiàn)癥狀至就診時平均2年，有時可長達(dá)10年。臨床癥狀包括一般癥狀和局部癥狀，前者主要取決于顱內(nèi)壓增高，后者則取決于病變的部位和腫瘤的病理類型及生物學(xué)特性。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 (1)一般癥狀一般癥狀大腦半球的星形細(xì)胞瘤發(fā)病緩慢，病程較長，多數(shù)先出現(xiàn)由于腫瘤直接破壞所造成的定位體征和癥狀，隨后又出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。小腦星形細(xì)胞瘤由于較早的影響腦脊液循環(huán)通路，

5、多先出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，腦干的星形細(xì)胞瘤進(jìn)展較快，病程較短，早期出現(xiàn)顱神經(jīng)損害和錐體束征，而顱內(nèi)壓增高的癥狀常見于晚期。顱內(nèi)壓增高的癥狀主要包括頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳突水腫，視力視野改變，癲癇、復(fù)視，頭顱擴(kuò)大(兒童期)和生命體征的改變等。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 (2)局部癥狀局部癥狀1)大腦半球星形細(xì)胞瘤：大腦半球星形細(xì)胞瘤：可為實(shí)性，也可能有大囊，壁的某一部位附有腫瘤實(shí)質(zhì)部分。大腦半球星形細(xì)胞瘤約有60發(fā)生癲癇，腫瘤接近腦表面者易出現(xiàn)，約有13的病人可以以癲癇為首發(fā)癥狀或主要癥狀，癲癇發(fā)作的類型與腫瘤所在的部位有關(guān)。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院廣泛侵犯額葉額葉腫瘤表現(xiàn)明顯的精神障礙。在顳枕葉顳枕葉累

6、及視覺傳導(dǎo)通路或視覺中樞時可出現(xiàn)幻視、視野缺損。額后中央前回額后中央前回附近受累時常出現(xiàn)不同程度的偏癱。頂葉頂葉下部角回和緣上回受累者可有失算、失讀、失用及命名障礙。在優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球運(yùn)動或感覺性語言中樞損害時，可相應(yīng)出現(xiàn)運(yùn)動和感覺性失語。頂葉頂葉皮層病變可造成皮層感覺障礙。由于大腦半球的所謂“啞區(qū)啞區(qū)”的存在，使得該部位(主要指額、顳葉前部)的腫瘤無局部癥狀(占20)。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 2)小腦星形細(xì)胞瘤：小腦星形細(xì)胞瘤：約占星形細(xì)胞瘤的25，腫瘤多數(shù)位于小腦半球，其次為蚓部及四腦室。兒童較成人多見。 位于小腦半球者多表現(xiàn)為單側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)，上肢較下肢明顯。腫瘤位于蚓部或小腦半球近中

7、線時，可出現(xiàn)靜止性共濟(jì)失調(diào)、小腦步態(tài)和平衡失調(diào)。上蚓部腫瘤表現(xiàn)為向前傾斜，下蚓部腫瘤多向后傾斜。水平眼震多見于小腦半球腫瘤，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或垂直眼震表明腫瘤可能侵犯腦干。嚴(yán)重的小腦損害可出現(xiàn)小腦性語言。存在小腦扁桃體下疝者則可出現(xiàn)頸部抵抗、強(qiáng)迫頭位甚至小腦危象。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院3)丘腦星形細(xì)胞瘤：丘腦星形細(xì)胞瘤：典型的丘腦綜合征(DejerineRoussy)包括：病變對側(cè)肢體輕癱。病變對側(cè)半身感覺障礙(以深感覺為主)。病變對側(cè)半身自發(fā)性疼痛。同側(cè)肢體的共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)。病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動。但丘腦腫瘤患者發(fā)生以上典型表現(xiàn)者甚少，臨床癥狀表現(xiàn)很大的變異，當(dāng)腫瘤向前內(nèi)側(cè)發(fā)展時精神障礙較明顯；向丘腦下

8、部發(fā)展時內(nèi)分泌障礙較為突出；向丘腦枕部發(fā)展除了出現(xiàn)病變對側(cè)同向性偏盲外，還可影響四疊體出現(xiàn)瞳孔不等大、眼球上視障礙，聽力障礙等癥狀。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院4)視神經(jīng)星形細(xì)胞瘤：視神經(jīng)星形細(xì)胞瘤：多見于兒童。腫瘤生長緩慢，多數(shù)患者病程較長，主要為視力損害和眼球的位置異常，顱內(nèi)型腫瘤可阻塞室間孔而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，少數(shù)侵犯視丘下部而出現(xiàn)內(nèi)分泌功能的紊亂，眶內(nèi)或顱眶溝通型可造成同側(cè)視力減退和視野的縮小，視交叉受累則可出現(xiàn)不規(guī)則偏盲。受損視神經(jīng)經(jīng)常呈原發(fā)性萎縮。侵犯或位于視交叉的腫瘤可表現(xiàn)Foster-kennedy綜合征。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院5)第三腦室星形細(xì)胞瘤：第三腦室星形細(xì)胞瘤：起源

9、于第三腦室前部結(jié)構(gòu)，也可起源于第三腦室壁。病人早期一般無明顯癥狀，因第三腦室的室腔狹小，腫瘤擠壓室間孔或堵塞導(dǎo)水管上口而出現(xiàn)梗阻性腦積水，因而病程較短。典型的病人表現(xiàn)有劇烈的頭疼，發(fā)作時與用力、頭位和體位變動有關(guān)，并可出現(xiàn)突然的意識喪失。影響下丘腦可出現(xiàn)內(nèi)分泌的改變，影響第三腦室的底部可出現(xiàn)間腦性癲癇發(fā)作，影響海馬一丘腦一下丘腦聯(lián)系時可出現(xiàn)精神障礙，記憶力減退，肢體無力和走路不穩(wěn)等癥狀。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 6)腦干星形細(xì)胞瘤：腦干星形細(xì)胞瘤：腦干腫瘤中90為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，而半數(shù)以上為星形細(xì)胞瘤，腫瘤多位于橋腦，其次為延髓，位于中腦者罕見。中腦腫瘤出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹；橋腦腫瘤為外展神經(jīng)、面神經(jīng)和

10、 三叉神經(jīng)受累；延髓腫瘤可有后組顱神經(jīng)麻痹。腫瘤常侵犯腦干腹側(cè)面的錐體束而有“交叉性麻痹”。病人感覺障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)十分常見。晚期可有雙側(cè)顱神經(jīng)麻痹、雙側(cè)錐體束征及顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院輔助檢查輔助檢查(Assisted examination)星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院(1)腰椎穿刺腰椎穿刺 腰椎穿刺對已有明顯顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)視為禁忌。一般星形細(xì)胞瘤多表現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高，腦脊液檢查白細(xì)胞多數(shù)正常而蛋白含量增高，這在腫瘤接近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時尤為明顯，但腦脊液蛋白含量正常也不能排除腫瘤的存在。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院(2)神經(jīng)電生理學(xué)檢查神經(jīng)電生理學(xué)檢查 腦電圖對以癲癇

11、為首發(fā)癥狀者有一定的幫助，主要表現(xiàn)為局灶性低幅慢波，部分表現(xiàn)為廣泛的中度或重度異常，視覺誘發(fā)電位(VEP)檢查對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、顳枕葉腫瘤有幫助，腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)則有助于腦干、小腦等部位腫瘤的診斷。 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院(3)X線檢查線檢查多數(shù)患者頭顱X線平片表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。部分可見到點(diǎn)狀或圓弧狀鈣化，視神經(jīng)腫瘤可見視神經(jīng)孔的擴(kuò)大并可導(dǎo)致前床突及鞍結(jié)節(jié)變形而形成“梨形蝶鞍。腦血管造影可見血管受壓移位，少見腫瘤染色和病理血管。腦室造影幕上腫瘤可見腦室的移位和充盈缺損；小腦腫瘤表現(xiàn)為第三腦室以上的對稱擴(kuò)張，導(dǎo)水管下段前屈，第四腦室受壓及向?qū)?cè)移位。腦干腫瘤表現(xiàn)中腦導(dǎo)水管及第四腦室上部向

12、背側(cè)移位，變狹窄或拉長。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院 (4)CT檢查腫瘤本身呈稍高密度或混雜密度，可見造影劑強(qiáng)化。視神經(jīng)腫瘤可見視神經(jīng)的梭形腫大，位于眶內(nèi)和顱內(nèi)，有時呈啞鈴狀。小腦星形細(xì)胞瘤在CT上腫瘤的實(shí)質(zhì)部分呈低和混雜密度病灶，造影劑增強(qiáng)后可有輕度增強(qiáng)，而囊腔部分則始終保持低密度影。囊壁部分可呈環(huán)形或弧線形增強(qiáng)。腦干部位的星形細(xì)胞瘤CT上可見腦干的增粗，左右不對稱及出現(xiàn)低密度或混雜密度的腫瘤病灶影。但CT顯示腦干膠質(zhì)瘤不如MRI理想。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院(5)MRI檢查良性星形細(xì)胞瘤由于腫瘤的生長，使腫瘤內(nèi)外水分增多，造成T1和T2延長，表現(xiàn)T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，信號強(qiáng)度均勻

13、，瘤周水腫輕微，增強(qiáng)不明顯。隨著腫瘤的生長，瘤內(nèi)發(fā)生囊變使得MRI信號不均勻，瘤體和周圍水腫在T1加權(quán)像上不如T2加權(quán)像上容易區(qū)分，腫瘤可有輕度的增強(qiáng)。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院惡性星形細(xì)胞瘤在T1加權(quán)相上呈混雜信號，以低信號為主，間以更低信號或高信號，體現(xiàn)了腫瘤內(nèi)壞死或出血。T2加權(quán)像呈高信號，信號強(qiáng)度不均勻，可見腫瘤血管造成的曲線狀或圓點(diǎn)狀低信號區(qū)。在質(zhì)子密度加權(quán)像(長TR短TE)上，腫瘤信號低于周圍水腫信號，而腫瘤內(nèi)部壞死信號卻高于周圍水腫信號；在長TR長TE圖象上，腫瘤內(nèi)部壞死區(qū)信號強(qiáng)度近似于周圍水腫信號強(qiáng)度，瘤體信號強(qiáng)度相對減低。由于瘤周組織的神經(jīng)膠質(zhì)增生，有時在瘤周可見一圈低信號暈環(huán)繞

14、，介于腫瘤和水腫之間，這在惡性度較高的腫瘤較為多見。后者常有顯著的異常對比增強(qiáng)，增強(qiáng)持續(xù)時間長，增強(qiáng)部分呈斑塊狀，線條狀、花環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀，但腫瘤壞死或出血區(qū)不發(fā)生對比增強(qiáng)。小腦星形細(xì)胞瘤可囊在瘤內(nèi)，也可以瘤在囊內(nèi)，此時切除瘤結(jié)節(jié)即可治愈，腫瘤發(fā)生腦干可使中腦、橋腦及延髓明顯增粗。星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤 CT平掃平掃星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院ABCD星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤 MRI平掃平掃星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院囊性星形細(xì)胞瘤囊性星形細(xì)胞瘤 ABA. CT平掃平掃B. MRI增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院星形細(xì)胞瘤瘤內(nèi)出血星形細(xì)胞瘤瘤內(nèi)出血ABA. 出血急性期出血急性期CT掃描掃描B. 血腫吸收期血腫吸收期MRI增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院間變性星形細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤CT 星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院間變性星形細(xì)胞瘤間變性星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)表現(xiàn)星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院ABGBM CT表現(xiàn)表現(xiàn)星形細(xì)胞腫瘤昆明醫(yī)學(xué)院GBM MRI表現(xiàn)表現(xiàn)星形細(xì)胞腫