-2018年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

1、邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療 質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、 首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限 相互制約， 協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系， 使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理 工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效 率。通過全面質(zhì)量管理， 使我院醫(yī)療質(zhì)量盡快達(dá)到國家二級甲等 醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 由分管院長負(fù)責(zé)， 醫(yī)務(wù)科、

2、 護(hù) 理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé) 制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考 核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度， 診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程， 對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制 定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案， 對醫(yī)療缺陷、 差錯與糾紛進(jìn) 行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎 懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、 質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)

3、督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考 核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì) 量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、 醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度： 1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章 制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)， 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查 首診負(fù)責(zé)制度； 病歷書寫

4、制度及規(guī)范； 危急重癥搶救制度； 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；查房制度；術(shù)前討論及手術(shù)審批制度;醫(yī)囑制度；會診制度；值班及交班制度；危重、疑難病 例及死亡病例討論制度；（11）醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度；（12）傳染病登記及報(bào)告制度；（13）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度；（14）查對制度等 醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意 見及措施。2）、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查， 重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī) 師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日 前檢查，突擊性檢查及夜間查房， 督促檢查質(zhì)量管理工作。

5、 （ 4）、 院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考 核。5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自 查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí) 可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。 要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄 及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、 收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。 3、 建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng) 改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)， 制定改進(jìn)措施， 并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè) 務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量 管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī) 技等科室主任聯(lián)系會上通報(bào)。(3)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng) 將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及 時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。 科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改 建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價(jià)質(zhì)量管理 措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、 制定整改計(jì)劃及措施。七、建立醫(yī)療