-腦梗塞護(hù)理評(píng)估

1、護(hù)理評(píng)估1. 病史評(píng)估起病情況：如起病的時(shí)間、方式、有無明顯的前，驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。BP、病因和危險(xiǎn)因素： 年齡、性別，有無腦動(dòng)脈硬化、高BP、高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。生活方式與飲食習(xí)慣：注意是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。心理-社會(huì)狀況：病人、家屬和照顧者2. 身體評(píng)估意識(shí)與精神狀態(tài)根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）：意識(shí)清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常、語(yǔ)言流 暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。嗜睡： 為最輕的意識(shí)狀態(tài)，是一種病理性的倦睡，病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚

2、醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡。意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精 神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙?；杷菏墙咏耸虏皇〉囊庾R(shí)障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下, 如大聲喚其名字、搖動(dòng)身體或壓迫眶上神經(jīng)等，勉強(qiáng)可喚醒，但毫無表情,答非所問，很快又再入睡昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無 反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶 上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松 弛，深淺反射各種反射均存在深

3、淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī) 體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本 功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、 定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。去皮質(zhì)綜合征 一多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)睜眼、 閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒，但對(duì)外界 刺激無反應(yīng)，對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動(dòng)作均存在， 可有吸允、強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。

4、四肢肌張力 增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。常見于缺氧性腦 病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。無動(dòng)性緘默癥 一是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的。患者能注視周圍環(huán) 境和人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)和言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減弱，無 錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。植物狀態(tài)一是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。患者對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼， 偶有視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有 睡眠-覺醒周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀

5、態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)3個(gè)月以上。:格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgow coma scale, GC.S)睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)1最高分為15分，表示意識(shí)清楚；1214分輕度意識(shí)障礙；911分為中度意識(shí)障礙；8分以 下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語(yǔ), 頸動(dòng)脈搏動(dòng)等。四肢軀干檢查：肢體活動(dòng)與感覺、步態(tài)、不自主動(dòng)作，四肢肌力、肌張力、肌營(yíng)養(yǎng)，關(guān) 節(jié)活動(dòng)，皮膚情況

6、及括約肌功能。生命體征監(jiān)測(cè):T、P、R、BP。3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查4運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估肌力的評(píng)估0級(jí)：1級(jí)：2級(jí)：3級(jí)：4級(jí)：5級(jí)：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)節(jié)） 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力抬起 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。正常肌力。肌張力評(píng)估肌張力增高：肌張力降低：肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈肢體時(shí)阻力增加。1、痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為椎體束損害現(xiàn)象。2、強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣

7、強(qiáng)直，為椎體外系損害現(xiàn)象。 肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于周圍神經(jīng)炎，前角 灰質(zhì)炎和小腦病變等。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)偏癱步態(tài)截癱步態(tài)5感覺功能評(píng)估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作.檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別 ,從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查.檢查時(shí)被檢者宜閉目 ,以避免主觀或暗示作用 .淺感覺 :痛覺 觸覺 溫度覺 ;過敏 減退 消失深感覺 :運(yùn)動(dòng)覺 位置覺 震動(dòng)覺復(fù)合感覺 :皮膚定位感覺 兩點(diǎn)辨別覺 形體覺 體表圖形覺感覺系統(tǒng)檢查淺感覺痛覺 ：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺障礙類型 （過敏、減退或

8、消失 ）與范圍。觸覺 ：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。溫度覺：用盛有熱水（40 C50 C ）或冷水（510 C ）的試管接觸皮膚，辨別冷熱感 覺。感覺系統(tǒng)檢查深感覺運(yùn)動(dòng)覺 ：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下” 。如感覺不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大 的關(guān)節(jié)。位置覺 ：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體 模仿。振動(dòng)覺 ：用振動(dòng)著的音叉柄置于骨隆起處（如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等 ），詢問有無振動(dòng)感覺和持續(xù)時(shí)間，并兩側(cè)對(duì)比。感覺系統(tǒng)檢查復(fù)合感覺檢查定位覺 ：患者閉目，

9、 檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處， 讓被檢者指出被觸部位。 兩點(diǎn)辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位 兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距，直至感覺為一點(diǎn)為止，兩點(diǎn)須同時(shí)刺激，用力均等。正常 值指尖為 2 4mm ，手背 2 3mm ，軀干 6 7mm。圖形覺 ：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形（方、圓、三角形、十字等 ），讓患者辨出。實(shí)體覺 ：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物 體的形狀和名稱。兩手比較。6.神經(jīng)反射評(píng)估 ： 淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征1、淺反射 ：刺激皮膚黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射角膜反射 ：檢查時(shí)囑被檢查

10、者向內(nèi)上方注視， 檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人 的角膜。腹壁反射 ：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、 中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。2、深反射肱二頭肌反射 ：病人前臂屈曲，檢查者將左拇指置于病人肘部肱二頭肌腱上，其余四 指托住肘關(guān)節(jié)，右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。膝腱反射 ：3、病理反射巴賓斯基征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握住病人踝部，右手用鈍竹簽 由病人足底外側(cè)由腳跟滑向小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽(yáng)性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開，見于錐體束損害奧本海姆征（Oppenheim征）:檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨

11、前緣用力由上向下滑 壓。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征（Gordon征）:檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征（Chaddock征）：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。 陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。4、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高左手托住病1 ）頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者以右手置于病人胸前， 人枕部作屈頸動(dòng)作，以測(cè)試頸肌抵抗力。然后被動(dòng)使屈135°時(shí)為K2）克匿格氏征：又稱屈髓伸膝試驗(yàn)， 患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角， 曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，

12、出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到 征陽(yáng)性。3）布魯金斯基征：患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引 起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為Brudzi nski征陽(yáng)性。一九ft-仕*7h 匕 >能不嗆咳地一次將水咽下分2次以上，能不嗆咳地咽下 能1次咽下，但有嗆咳分2次以上咽下，也有嗆咳 頻繁嗆咳，不能全部咽下 正常：1級(jí)，一次飲完，5秒之內(nèi)洼田飲水試驗(yàn)方法患者端坐，按習(xí)慣喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，進(jìn)行分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)可疑:1級(jí)，一次飲完，5秒以上或2級(jí)，分兩次飲完異常:35級(jí)，依次為輕、中、重度嗆咳其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常見癥 敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛。評(píng)估要點(diǎn)：發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 加重減輕或激發(fā)頭痛的因素