7.0-15臨床護(hù)理服務(wù)控制程序

1、臨床護(hù)理服務(wù)控制程序XXN QP-7.0 -15版次：A生效日期：2003.編制：日期：審核：日期：批準(zhǔn)：日期：受控印章：分發(fā)號：會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期文件文件編號：XXNY-QP-7.0-15版本：A/0頁碼：1/6會(huì) 簽 表修改記錄修改單號修改日期修改狀態(tài)生效日期文件編號：XXNY-QP-7.0-15臨床護(hù)理服務(wù)控制程序版 本：A/0頁 碼：5/61目的本程序明確規(guī)定了臨床護(hù)理管理的程序、方式、規(guī)范性要求，以確保病人在住院期間的治 療、護(hù)理安全，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2. 范圍臨床各護(hù)理單元的護(hù)理管理。3. 定義4. 職責(zé)4.14.2護(hù)理部主任負(fù)責(zé)主持全

2、院護(hù)理的行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。護(hù)士長負(fù)責(zé)本護(hù)理單元臨床護(hù)理工作的安排、協(xié)調(diào)、落實(shí)和檢查工作以及督促規(guī)章制度的落實(shí)及護(hù)理操作常規(guī)的執(zhí)行。4.3護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行各種規(guī)章制度，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。5. 程序5.1護(hù)士崗位與交接班5.1.1臨床科室和急診科實(shí)施24小時(shí)4班（白班、中班、小夜班、大夜班）輪值。手術(shù)室實(shí)施24小時(shí)值班。各護(hù)理單元依據(jù)工作特點(diǎn)設(shè)置各班，并制定各班護(hù)士的崗位職責(zé)，具體見質(zhì)量管理崗位職責(zé)。護(hù)士長根據(jù)護(hù)理單元的人 員與工作量，每月28日前安排好下周的護(hù)理排班工作（見員工排班表）。5.1.2各班之間的交接，包括病人的交接和物品、藥品的交接，病人的交接包括:除書面、口頭交接病人的病情、治療

3、、護(hù)理外，還應(yīng)在床旁交接班。藥品的 交接包括：毒、麻、精神藥品的交接和貴重藥品的交接。物品的交接含：儀 器、設(shè)備、貴重物品、急救物品的交接等。交接班必須按時(shí)，接班者未到， 交班者不得離開崗位（詳見護(hù)理工作制度中的護(hù)理人員交接班制度）。5.2醫(yī)囑處理5.2.1醫(yī)師開出醫(yī)囑后，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，文員負(fù)責(zé)電腦處理，各管床護(hù) 士具體執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴(yán)格遵守三查七對制度，詳見護(hù)理工作制度中的醫(yī)囑查對制度要求。5.2.2醫(yī)囑輸入電腦后必須查對，每天由主班護(hù)士組織進(jìn)行醫(yī)囑查對并簽名， 護(hù)士長每周必須參加兩次醫(yī)囑核對。5.35.2.35.2.45.2.5護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。 除手術(shù)或搶救

4、外，護(hù)士一律不執(zhí)行口 頭醫(yī)囑；緊急情況下必須執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)做到聽、問、看、補(bǔ)，即：護(hù)士聽清楚醫(yī)囑，聽后再問并復(fù)述一遍，看清藥品后執(zhí)行，并應(yīng)由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)上醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑必須簽全名。凡需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚。手術(shù)管理5.3.1管床護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑確認(rèn)病人 需手術(shù)時(shí)，按病區(qū)護(hù)理工作常規(guī)中外科術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范進(jìn)行準(zhǔn)備工作。對病人做好術(shù)前宣教，減少病人的恐懼心 理和并發(fā)癥的發(fā)生；其次是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，包括：術(shù)前備皮、皮試、備血、囑病人禁食、禁飲、肌注術(shù)前針等；護(hù)士送病人去手術(shù)室手術(shù)和被送回病房 時(shí)應(yīng)與手術(shù)室人員認(rèn)真交接，交接內(nèi)容包括：術(shù)前用藥、禁食情況，術(shù)中病人麻醉方式、手術(shù)部位，回病房時(shí)傷口情

5、況、生命體征、各種引流管及病人 用物等；病人回病房后，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察病情，再次向病人或家屬說明手術(shù) 后應(yīng)注意的事項(xiàng)，按健康教育實(shí)施及評價(jià)表中內(nèi)容向病人進(jìn)行術(shù)后指導(dǎo),以取得病人及家屬的配合和理解。5.4護(hù)理記錄及醫(yī)療文件5.4.1各班護(hù)理人員按護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫，認(rèn)真做好病人的病情變化、治5.4.25.4.35.4.4療用藥、護(hù)理活動(dòng)情況的記錄。不得隨意涂改，如有錯(cuò)誤須在錯(cuò)誤處劃一橫線，修改內(nèi)容后并簽名，以示負(fù)責(zé)。病歷需放置病歷車上，用后立即放回原處，整份病歷不得分散放置。所有醫(yī)療、護(hù)理記錄應(yīng)妥善保管，不得隨意讓病人、家屬或無關(guān)人員翻閱。任何醫(yī)療文件未經(jīng)批準(zhǔn)不得攜出、撕毀。出院病人病歷，由主班

6、護(hù)士按醫(yī)院病案管理規(guī)定中的病案排列次序整理,管床醫(yī)師填好后交主班護(hù)士保管，病案室人員下科室與主班護(hù)士交接簽名。5.5 護(hù)理查房：護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。5.5.1護(hù)理部主任負(fù)責(zé)每季度組織一次全院護(hù)理的行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。5.5.2護(hù)理部每月不定期檢查各科護(hù)理行政、教學(xué)、業(yè)務(wù)查房的落實(shí)情況，重點(diǎn)查各?？谱o(hù)理工作的開展、落實(shí)情況。5.5.3科室護(hù)士長每月組織一次本科室護(hù)理行政查房， 重點(diǎn)查護(hù)理單元管理、崗位職責(zé)、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹落實(shí)情況。5.5.4科室護(hù)士長每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房 （含跟科主任查房），主要查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，

7、討論重癥護(hù)理或選擇有指導(dǎo) 意義的病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出差距，制定出新的護(hù)理措施。5.5.5科室護(hù)士長每月組織一次護(hù)理教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行教學(xué)、授課，主 要是研究解決護(hù)理疑難問題，提高護(hù)理質(zhì)量。（詳見護(hù)理工作制度中的護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度和護(hù)理教學(xué)查房制度）5.5.6各科的護(hù)理查房記錄在護(hù)士長手冊上。5.6搶救設(shè)施5.6.1護(hù)理單元的一切搶救設(shè)施、藥品、物品均須放在指定位置，明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。562 藥品器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。5.6.3護(hù)士進(jìn)行交接班時(shí)，由每班接班護(hù)士對搶救設(shè)施進(jìn)行清點(diǎn)，并檢查設(shè)施的性能是否完好，藥

8、品、物品是否齊全，檢查完后簽名，登記在物品交接本上，各科質(zhì)控護(hù)士每月對搶救設(shè)施進(jìn)行抽查，以確保搶救工作順利進(jìn)行。臨床護(hù)理服務(wù)控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-15版 本：A/0頁 碼：6/65.7 分級護(hù)理護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，對病人進(jìn)行分級護(hù)理，根據(jù)護(hù)理級別不同，定時(shí)巡視病人，巡視時(shí) 間參照護(hù)理工作制度中的分級護(hù)理制度5.8 健康教育護(hù)士在給病人進(jìn)行各種治療、護(hù)理活動(dòng)過程中，按健康教育評價(jià)表中的有關(guān)內(nèi) 容對病人進(jìn)行宣教，在為病人進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理工作時(shí)，以及進(jìn)行各項(xiàng)檢查前、 手術(shù)前、后對病人進(jìn)行適時(shí)宣教，讓病人了解各種治療、護(hù)理的意義；手術(shù)前應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前宣教，包括：禁食要求；術(shù)中采用的麻醉方式，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，注意 事項(xiàng)及怎樣預(yù)防等，以更好的取得病人的配合。病人提出疑問時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心予以 解答。6 .相關(guān)/支持性文件6.1質(zhì)量管理崗位職責(zé)6.2護(hù)理工作制度中交接班制度、醫(yī)囑查對