湖南機動車駕駛?cè)松眢w條件證明表

1、機動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報事項申請信息姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申請/已具有的準駕車型代號檔案編號照片申告事項本人如實申告口具后口不具后卜列疾病或者情況口器質(zhì)性心臟病口癲癇口美尼爾氏癥眩暈瘠病震顫麻痹精神病癡呆口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機構(gòu)填寫事項身高（cm）辯色力（醫(yī)療機構(gòu)章）年月日視力左眼是否矯正是口臺右眼是口臺聽力左耳上肢左上肢右耳右上肢軀干和頸部下肢左卜肢右卜肢申請人簽字：醫(yī)生簽字:填表說明一、填寫時使用黑色、藍色墨水筆，字體工整。二、標注有“口”符號的為選擇項目，選擇后在“口”中劃。三、本表所

2、設(shè)各欄均認真填寫，不行空項。其中，“本人填報事項”欄必須由本人填報；“醫(yī)療機構(gòu)填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生簽字。聯(lián)系電話:申請機動車駕駛證的身體條件按照機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第71號）規(guī)定，申請機動車駕駛證的人，應(yīng)當符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的，身高為150厘米以上。2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力到對數(shù)視力表5.0以上。申請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表4

3、.9以上。3、辨色力：無紅綠色盲。4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運動功能正常。6、下肢：運動功能正常。申請駕駛手動擋汽車，下肢不等長度不得大于5厘米。申請駕駛自動擋汽車，右下肢應(yīng)當健全。7、軀干、頸部：無運動功能障礙。機動車駕駛證申請表受理崗簽字簽章檔案編號申請人信息姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼照片號碼住所地址聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵政編碼申請業(yè)務(wù)種類申領(lǐng)口初次申請口增加準駕車型口持軍警駕駛證口持境外駕駛證申請的準駕車型代號現(xiàn)準駕車型代號It口軍隊駕駛證證所持駕證的證初次領(lǐng)證日期尸持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的

4、口武警駕駛證口香港駕駛證口澳門奎號簽注,還應(yīng)填寫卜列事.寸駛證口臺灣駕駛證的準駕車型代號期截止日期項：.外國駕駛后效換證補證注銷口后效期滿有效期截止日期有效期限口轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)放原因口戶籍遷入口來本地居住原駕駛證檔案編號口達到規(guī)定年齡現(xiàn)準駕車型代號申請的準駕車型代號注：原C證可換領(lǐng)B1、C1、C2證。換領(lǐng)B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷：換領(lǐng)C1、C2證且年齡在60歲以下的，駕駛證侶效期內(nèi)無須提交身體條件證明?？谧栽附档蜏蜀{口身份信息變化變化事項變化內(nèi)容口證件損毀原因口補證口注銷中請力式口本人口委托代理回申請口監(jiān)護人申請本人簽字：年月曰清委托代理代理人/監(jiān)護人姓名身份證明號碼住址申告的義務(wù)和內(nèi)容機動車駕駛證申請人應(yīng)當如實申告是否具有下列不準申請的形：一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、痛病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾??；二、吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；一、JZE1六ME1灰中Hf/RJ/葉,匕為1列于-中刊"L例十事肛Hk,四、被吊銷機動車駕駛證未滿兩年；五、造成交通事故后逃逸被吊銷機動車駕駛證；六、駕駛許可依法被撤銷未