內(nèi)分泌系統(tǒng)(協(xié)和內(nèi)科筆記)-全

1、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）2糖尿病6甲狀腺功能亢進(jìn)癥11內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌基本概念：激素-內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能有機(jī)化學(xué)物質(zhì)經(jīng)體液傳送后，對(duì)其他細(xì)胞或器官的功能起興奮或抑制作用。分泌方式：內(nèi)分泌-內(nèi)分泌腺體分泌激素，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)靶組織發(fā)揮調(diào)節(jié)功能；旁分泌-因子釋放后不進(jìn)入血液，通過(guò)組織間液在局部發(fā)揮作用；自分泌-激素可作用于分泌它的細(xì)胞自身；胞內(nèi)分泌-胞漿合成的激素直接轉(zhuǎn)運(yùn)到胞核影響靶基因的表達(dá)。神經(jīng)內(nèi)分泌-激素由神經(jīng)細(xì)胞分泌，通過(guò)軸突運(yùn)送到儲(chǔ)存部位或靶組織；激素的分類(lèi)：含氮類(lèi)-E、NE、5-HT、T3/T4、PTH、胰島素；類(lèi)固醇類(lèi)-糖皮質(zhì)激素、性激素、VD；脂肪酸衍生物

2、-前列腺素經(jīng)典內(nèi)分泌腺及其激素：下丘腦- GHRH、SS生長(zhǎng)抑素、TRH、CRH、GnRH、PRF催乳素釋放因子RIF催乳素釋放抑制因子、；垂體前葉- GH、TSH、ACTH、MSH、LH黃體生成素、FSH卵泡刺激素、PRL催乳素；垂體后葉-ADH、OT縮宮素甲狀腺-T3/T4；甲狀旁腺-PTH；腎上腺皮質(zhì)-糖皮質(zhì)激素、醛固酮、性激素；腎上腺髓質(zhì)-NE、E；性腺-睪酮、雌孕激素；胰腺-胰島素、胰高血糖素；內(nèi)分泌疾病分類(lèi)：激素分泌過(guò)多-功能亢進(jìn)；原發(fā)由于靶腺異常，繼發(fā)由于下丘腦垂體異常；激素分泌不足-功能減退、衰竭；生成異常激素；激素不反應(yīng)綜合征；內(nèi)分泌疾病診斷思路：功能診斷-正常、亢進(jìn)、減退、

3、衰竭；部位診斷；病因和病理診斷；庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）各種病因?qū)е履I上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所致的疾病的總稱(chēng)，最多見(jiàn)的是ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致的庫(kù)欣病（垂體瘤）；分類(lèi)：依賴(lài)ACTH的Cushing綜合征：Cushing病-多為微腺瘤（<1cm）、少數(shù)為垂體瘤（Nelson綜合征，切除腎上腺后垂體瘤增大、皮膚變黑）；68%異位ACTH分泌綜合征（垂體外腫瘤，最多見(jiàn)于肺癌）；12%不依賴(lài)ACTH的Cushing綜合征：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌（單側(cè)）10%8%雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生AIMAH（Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia）1%雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)

4、增生PPNAD(Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease)（雙側(cè)）1%腎上腺皮質(zhì)激素的生理：糖皮質(zhì)激素的分泌：球狀帶-醛固酮；束狀帶-皮質(zhì)醇；網(wǎng)狀帶-性激素；屬于甾體類(lèi)激素；以膽固醇為原料合成，基本結(jié)構(gòu)是環(huán)戊烷多氫菲；分泌為脈沖式，早晨達(dá)到高峰，下午和夜晚為低水平，入睡1-2h后最低；糖皮質(zhì)激素的生理作用：調(diào)節(jié)代謝-升高血糖、促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（氨基酸進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行糖異生）、四肢脂肪分解增加、軀干脂肪合成增加；可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率，利于水的排出，有弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，保鈉排鉀；循環(huán)系統(tǒng)-提高血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，維持血壓、提高CO；

5、消化系統(tǒng)-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；骨骼系統(tǒng)-產(chǎn)生骨質(zhì)疏松；CNS-影響情緒、行為、神經(jīng)活動(dòng)，興奮性增高；免疫和炎癥-抑制；參與應(yīng)激反應(yīng)；病理生理和臨床表現(xiàn)：代謝異常-導(dǎo)致糖耐量降低，部分患者出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病，多飲多尿；向心性肥胖；機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，皮膚紫紋；皮質(zhì)醇有少量鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀導(dǎo)致低鉀性堿中毒；水腫。心血管疾病-高血壓常見(jiàn)，由于脂代謝紊亂血液高凝，易發(fā)生血栓；免疫系統(tǒng)-容易感染，皮膚真菌感染多見(jiàn)、化膿性感染不易局限；炎癥反應(yīng)不明顯，發(fā)熱不高；造血系統(tǒng)-刺激骨髓造血導(dǎo)致紅細(xì)胞增加、多血質(zhì)面容；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少；瘀斑皮膚-色素沉著-異位AC

6、TH綜合征患者，腫瘤產(chǎn)生促黑素細(xì)胞活性的肽類(lèi)，皮膚色素明顯加深，有診斷意義；痤瘡，皮膚多油。性功能-大量皮質(zhì)醇可抑制垂體促性腺激素，男性性欲減退，女性由于同時(shí)雄激素分泌過(guò)多，可發(fā)生多囊卵巢綜合征（PCOS）、多毛、月經(jīng)紊亂（少或閉經(jīng)）；骨骼肌肉系統(tǒng)-肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松；無(wú)力及近端肌病，背痛，病理性骨折。各種Cushing綜合征的特點(diǎn)：Cushing病：最多見(jiàn)垂體微腺瘤，不完全自主，可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制（大劑量地塞米松可以抑制），也受CRH興奮；少數(shù)患者為大腺瘤可有壓迫占位癥狀；也有無(wú)腺瘤僅有ACTH細(xì)胞增生的患者；腎上腺皮質(zhì)由于長(zhǎng)期ACTH刺激導(dǎo)致雙側(cè)彌漫性增生，尤其是束狀帶細(xì)胞；異

7、位ACTH綜合征：由于垂體外惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多；如小細(xì)胞肺癌；緩慢發(fā)展型腫瘤惡性度低，病程長(zhǎng)，類(lèi)似Cushing病表現(xiàn)；迅速進(jìn)展型無(wú)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為消瘦、乏力、納差，高血壓、低血鉀、糖代謝異常、血ACTH增高、血尿皮質(zhì)醇增高；腎上腺皮質(zhì)腺瘤：起病緩慢，病情中度嚴(yán)重；腎上腺皮質(zhì)癌：病情重、進(jìn)展快；重度Cushing表現(xiàn)、低血鉀（脫氧皮質(zhì)酮分泌也增加）；不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生（色素結(jié)節(jié)性腎上腺?。貉狝CTH水平低，大劑量地塞米松不能抑制；腎上腺有許多小結(jié)節(jié)；不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生(大結(jié)節(jié)性巨大腎上腺病)：血ACTH水平低，大劑量地塞米松不能

8、抑制；腎上腺有多個(gè)直徑>5mm良性結(jié)節(jié)；診斷依據(jù)：是否存在Cushing綜合征：血漿皮質(zhì)醇濃度增高-晝夜節(jié)律消失有診斷意義；24h尿游離皮質(zhì)醇(24hUFC)增加更有意義；小劑量地米不被抑制（服藥第二天24hUFC<20µg 被抑制）；胰島素低血糖試驗(yàn) 正常人血ACTH及F增高 庫(kù)欣綜合征低血糖應(yīng)激不能引起血ACTH及F水平顯著上升病因診斷： Cushing病異位ACTH腺瘤大劑量地米抑制可被抑制不能抑制不能抑制血ACTH濃度略高于正常明顯增加減低CRH興奮實(shí)驗(yàn)顯著增高不反應(yīng)甲吡酮試驗(yàn)顯著增高不反應(yīng)鞍區(qū)CT、MRI微腺瘤、大腺瘤正常正常腎上腺CT、BUS雙側(cè)增大雙側(cè)增大腺

9、瘤胸部CT正常60%可見(jiàn)異常正常庫(kù)欣病-服藥第二天24hUFC被抑制到對(duì)照日50%以下 腎上腺腺瘤或腺癌-不能被抑制到50%以下 異位ACTH綜合征大多不被抑制靜脈插管分段取血測(cè)定ACTH濃度-對(duì)垂體ACTH瘤及異位ACTH綜合征進(jìn)行定位插到蝶鞍附近鑒別診斷： 單純性肥胖、2型糖尿病-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，小劑量地米可抑制；治療：Cushing?。捍贵w瘤的治療策略經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤是首選方法；大腺瘤需要經(jīng)額開(kāi)顱手術(shù)，往往不能完全切除；術(shù)后必須垂體放療，否則會(huì)出現(xiàn)垂體微腺瘤、血ACTH明顯增高、皮膚色素沉著（Nelson綜合征）；放射治療無(wú)效加用密妥坦和腎上腺酶抑制劑最后選擇一側(cè)腎上腺全切、

10、對(duì)側(cè)大部分切除；異位ACTH綜合征：積極治療原發(fā)腫瘤，如能根治則Cushing綜合征可以緩解；不能根治需要用皮質(zhì)激素合成阻滯藥物（米托坦、氨基導(dǎo)眠能、美替拉酮、酮康唑）；腎上腺腺瘤：手術(shù)切除可根治，術(shù)后6月-1年內(nèi)需要激素替代治療，直到腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)功能；腎上腺腺癌：爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，不能根治或已經(jīng)轉(zhuǎn)移者可用藥物減少皮質(zhì)醇的合成；不依賴(lài)ACTH的大或小結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生： 雙側(cè)腎上腺切除+替代治療；注意事項(xiàng)： 切除腺瘤或增生后，皮質(zhì)醇水平銳減，可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要補(bǔ)充皮質(zhì)激素；藥物治療主要是密妥坦和腎上腺酶抑制劑糖尿病由于胰島素不足或抵抗導(dǎo)致的以血糖水平增高為特

11、征的代謝性疾病，長(zhǎng)期并發(fā)癥可導(dǎo)致各組織器官損害、功能不全和衰竭；急性并發(fā)癥是酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳糖酸中毒。糖尿病分類(lèi)：1型糖尿?。河幸葝uB細(xì)胞的破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有自發(fā)酮癥酸中毒傾向；分為免疫介導(dǎo)1型糖尿病、特發(fā)性1型糖尿?。幻庖呓閷?dǎo)：多見(jiàn)于青少年，很少肥胖，兒童發(fā)病急驟、成人發(fā)病隱匿（LADA成人隱匿性自身免疫性糖尿?。惑w液內(nèi)存在針對(duì)胰島B細(xì)胞的抗體，容易伴發(fā)其他自身免疫疾?。℅raves病、橋本、Addison?。┰S多最后需要胰島素治療，多死于腎小球硬化癥；某些自身抗體可陽(yáng)性：ICA、IAA、GAD（胰島細(xì)胞抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體）特發(fā)性：但在病程中胰島細(xì)胞

12、功能不一定呈進(jìn)行性減退，以致起病幾個(gè)月或幾年后不需胰島素治療，需要胰島素者用量亦不及免疫介導(dǎo)1型糖尿病本型與免疫介導(dǎo)型最大的區(qū)別是即使在發(fā)病初亦無(wú)任何自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)，尤其是各種胰島細(xì)胞自身抗體檢查始終為陰性2型糖尿?。憾嘁?jiàn)于成年人，可伴有肥胖，發(fā)病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數(shù)不需依賴(lài)胰島素，誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒，常有家族史；高危人群： 40歲以上、有家族史、肥胖、血糖曾高、巨大兒分娩史、低體重兒、代謝綜合征其他特殊類(lèi)型糖尿?。壕哂忻鞔_病因的糖尿?。ū热缢幬铮ㄌ瞧べ|(zhì)激素）、內(nèi)分泌疾?。–ushing）、胰腺外分泌疾病，遺傳）；妊娠期糖尿病GDM：在妊娠期間診斷的糖尿病；全

13、部用胰島素治療控制血糖血壓正常。應(yīng)當(dāng)在妊娠結(jié)束后6周或以上復(fù)查血糖，重新分類(lèi)為正常血糖、空腹血糖受損、糖耐量受損、糖尿??；大部分婦女分娩后血糖恢復(fù)正常；急性并發(fā)癥： 酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷、感染；慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病腦卒中、糖尿病足微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病神經(jīng)并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變（感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)）疾病發(fā)展歷程：正常糖耐量-IFG（空腹血糖受損）/IGT（糖耐量受損）-糖尿?。簻p肥、飲食、藥物控制血糖-胰島素控制血糖-胰島素維持生命；一般只有1型糖尿病需要胰島素維持生命；胰島素的生理作用及糖尿病的

14、病理生理： 不能利用糖就分解脂肪和蛋白質(zhì)提供能量；糖代謝：促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用，加速葡萄糖合成為糖原，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；綜合作用是血糖降低，胰島素缺乏時(shí)glu利用降低；脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成，抑制分解；胰島素缺乏時(shí)脂肪分解增加，血脂增加，加速脂肪酸在肝內(nèi)的氧化，產(chǎn)生大量酮體，可導(dǎo)致酮癥酸中毒；蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；胰島素缺乏時(shí)蛋白分解增加導(dǎo)致負(fù)氮平衡；胰島素分泌：1型DM患者幾乎無(wú)胰島素而分泌胰高血糖素，導(dǎo)致糖異生增加、糖原分解增加、肝產(chǎn)生酮體增加；2型患者胰島素水平正?；蛏?；正常人口服葡萄糖后胰島素30-60min分泌達(dá)到高峰，3小時(shí)后恢復(fù)到空腹水平；早期糖尿病胰島素

15、分泌持續(xù)增加，分泌高峰延遲，餐后35h胰島素水平不適當(dāng)升高，造成反應(yīng)性低血糖；臨床表現(xiàn)：三多一少-多尿、多飲、多食、消瘦；多尿-高尿糖導(dǎo)致滲透性利尿；多飲-缺水導(dǎo)致口渴多飲；消瘦-由于胰島素缺乏，蛋白質(zhì)分解增加呈負(fù)氮平衡、脂肪分解；多食-為了補(bǔ)償損失的糖，患者感饑餓和多食；微血管病變-微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、毛細(xì)血管基底膜增厚；輔助檢查：尿糖-陽(yáng)性不一定是糖尿?。ㄈ焉飼r(shí)腎糖閾降低），陰性不能排除（腎小球硬化時(shí)濾過(guò)率較低，血糖不能濾過(guò)）；血糖-空腹血糖、餐后血糖、隨機(jī)血糖等-主要診斷指標(biāo)；口服葡萄糖耐量OGTT-清晨，75g葡萄糖溶解于300ml水中，5分鐘喝完，2小時(shí)后測(cè)定血糖； 糖化血紅蛋

16、白-有葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白，與血糖水平正相關(guān)；可以反應(yīng)此前8-12周的血糖水平，用于監(jiān)測(cè)病情5-6%為正常； 胰島素水平和C肽-都可以反應(yīng)胰島B細(xì)胞功能，但C肽不受外源性胰島素影響；診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兛崭寡钦２荒芘懦鼶M可能；FPG-空腹血漿葡萄糖Fasting Plasma Glucose（至少禁食8h）<6.1mmol/l為正常、7.0mmol/l為糖尿病（第二天復(fù)查證實(shí)）6.17.0mmol/l為空腹血糖過(guò)高（IFG）、需要進(jìn)行OGTT2HPG（OGTT中2h血漿葡萄糖）-<7.8mol/l為正常、7.8-11.1mmol/l為糖耐量降低（IGT）、11.1mmol/l為糖尿

17、病（第二天復(fù)查證實(shí)）；所以：糖尿病-癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l； FPG7.0mmol/l；需要2次 2HPG11.1mmol/L需要2次治療：飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，有的患者不適合體育運(yùn)動(dòng)，飲食最為基礎(chǔ)。根據(jù)不同病情給予口服降糖藥和胰島素治療；一級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生五套馬車(chē)：教育心理、飲食療法、體育療法、藥物療法（降糖、降壓、調(diào)脂、降黏、減肥）、病情檢測(cè)三級(jí)預(yù)防：降低糖尿病及其并發(fā)癥的致殘率及致死率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量飲食控制：所有患者都要進(jìn)行，部分患者單純飲食控制就能控制血糖；限制總能量攝入，糖:蛋白:脂肪=5:3:2；戒煙運(yùn)動(dòng)： 肥胖患者

18、尤其需要，冠心病、血糖不穩(wěn)等合并癥患者不能大運(yùn)動(dòng)量，散步是安全的；口服降糖藥：磺脲類(lèi)：促進(jìn)有功能的胰島B細(xì)胞釋放胰島素；主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是低血糖，肝腎功能損害；格列苯脲-優(yōu)降糖、格列美脲-亞莫利 格列吡嗪-美吡達(dá) 格列奇特-達(dá)美康 格列喹酮-糖適平非磺脲類(lèi)胰島素增敏劑：作用機(jī)制與磺酰脲類(lèi)藥物相似，但是作用短而快，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，副作用主要是輕微低血糖、胃腸道反應(yīng)；瑞格列奈、那格列奈；雙胍類(lèi)：增強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖的利用，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于肥胖的2型糖尿病患者，副作用是胃腸道反應(yīng)；二甲雙胍

19、-格華止 苯乙雙胍-降糖靈葡萄糖酐酶抑制劑：降低小腸粘膜對(duì)糖類(lèi)的吸收，主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，尤其適合于空腹血糖正常，餐后血糖高的患者；副作用是胃腸道反應(yīng)；阿卡波糖-拜糖平 伏格列波糖格列酮類(lèi)：胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗；主要適用于單純飲食控制療效不佳的2型糖尿病患者，其他藥物療效不佳的2型糖尿病患者，特別是有胰島素抵抗者；羅格列酮、吡格列酮；胰島素治療：使用指征-1型糖尿病、口服藥物（2或3種最大劑量）不能控制良好、2型DM急慢性并發(fā)癥，圍手術(shù)期、妊娠、分娩、應(yīng)激狀態(tài)、口服激素；副作用主要是低血糖、過(guò)敏、水鈉潴留、視物模糊；動(dòng)物胰島素、合成人胰島素和類(lèi)似物，超短效

20、、短效、中效、長(zhǎng)效、超長(zhǎng)效；普通胰島素是唯一可以靜脈注射治療酮癥酸中毒的胰島素類(lèi)制劑；多采用3餐前半小時(shí)注射短效胰島素控制餐后高血糖，如清晨空腹血糖過(guò)高可于睡前注射一支中效或長(zhǎng)效胰島素；1型患者夜間低血糖，早晨高血糖需要胰島素減量；改善周?chē)h(huán)藥物的應(yīng)用 654-2、 前列腺素E1(凱時(shí))、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿，安步樂(lè)克、諾保思泰、德納等 活血化瘀中藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物：彌可保、腺苷鈷胺、奧力保 控制良好的目標(biāo)：血糖-空腹4.46.1mol/l血壓-<130/80mmHg（<60）；140/90(>60)血脂- TG<4.5(180)mmol/l、CH

21、O<1.5(135)mmol/l、LDL-C<2.5(100)mmol/l HDL-C>1.1(44)mmol/l；血粘BMI男25女24慢性并發(fā)癥：動(dòng)脈粥樣硬化：大血管病變冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、主動(dòng)脈等；認(rèn)為冠心病是糖尿病的等危征；糖尿病腎?。航Y(jié)節(jié)性腎小球硬化有高度特異性；單純蛋白尿，蛋白尿程度和腎功能平行、腎臟病變程度和眼底及周?chē)窠?jīng)病變平行，雙腎不縮??；高血壓；水腫：低蛋白血癥；血糖不穩(wěn)定，易發(fā)低血糖：腎臟是胰島素代謝的場(chǎng)所；貧血；分為五期：應(yīng)用ACEI可以保護(hù)腎功能和減少蛋白尿；糖尿病視網(wǎng)膜病變：多見(jiàn)于病程>10年的病人；無(wú)視網(wǎng)膜病變：無(wú)病變輕度非增殖性視

22、網(wǎng)膜病變：僅有微血管瘤中度非增殖性視網(wǎng)膜病變：輕重之間重度非增殖性視網(wǎng)膜病變：出血及靜脈串珠增殖性視網(wǎng)膜病變：新生血管、玻璃體出血、視網(wǎng)膜前出血（這三項(xiàng)順序不定）糖尿病神經(jīng)病變：主要累及周?chē)窠?jīng)，下肢對(duì)稱(chēng)性受累；早期累及感覺(jué)神經(jīng)出現(xiàn)疼痛麻木、功能過(guò)敏、手套、襪套樣感覺(jué)異常；晚期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可有肌無(wú)力、肌萎縮；累及自主神經(jīng)，可導(dǎo)致出汗、低血壓、心率快，胃輕癱、腹瀉、便秘、尿潴留、陽(yáng)痿等；神經(jīng)電生理診斷：神經(jīng)肌電圖檢查，誘發(fā)電位檢查糖尿病足：由于末梢神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈血供不足、感染可發(fā)生足痛、深潰瘍、壞疽；Wagner分級(jí)：ADA糖尿病足病預(yù)防5P原則Podiatric Care：專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的定

23、期隨訪和檢查 Protective Shoes：具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度Pressure Reduction：有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊Prophylactic Surgery：預(yù)防性的外科矯形手術(shù)Preventive Education：患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育糖尿病心肌?。禾悄虿⌒阅X卒中或心梗:指先有糖尿病，或雖無(wú)糖尿病史，但腦卒中時(shí)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中恢復(fù)后1個(gè)月以上血糖仍高于糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。阻塞性病變?yōu)橹?，?guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征定義腰圍：男90，女80公分以下兩項(xiàng) 甘油三酯升高： 1.7毫摩爾/升 高密度脂蛋白膽固醇低：男<1.03， 女<1

24、.29毫摩爾/升 高血壓：130/85毫米汞柱或已治高血壓 高血糖：空腹血糖5.6毫摩爾/升或已治 2型糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢指甲狀腺本身的多種病因?qū)е碌腡H分泌過(guò)多引起的臨床綜合征。甲狀腺毒癥是甲狀腺內(nèi)外各種原因?qū)е碌募卓海徊∫驈?fù)雜，Graves病最常見(jiàn)，又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫；表現(xiàn)為甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼；病因：甲狀腺疾病-毒性彌漫性甲狀腺腫Graves、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫plummer、功能自主性腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎、甲狀腺癌、橋本；垂體疾病-垂體瘤、甲狀腺激素抵抗綜合癥；婦產(chǎn)科-產(chǎn)后甲狀腺炎、葡萄胎、絨癌；醫(yī)源性-補(bǔ)充過(guò)度；亞臨床甲亢- T3、T4正常，TSH降低；發(fā)病機(jī)

25、制：Graves病屬于自身免疫病，可伴發(fā)其他自身免疫病如重癥肌無(wú)力；若并發(fā)1型糖尿病和Addison病就是II型多發(fā)性自身免疫性?xún)?nèi)分泌綜合征；機(jī)體產(chǎn)生抗TSH受體抗體（TRAb），TRAb分為2種；甲狀腺刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合后起到與TSH相同的效應(yīng)，導(dǎo)致T3、T4分泌增加，導(dǎo)致甲亢；甲狀腺封閉性抗體（TBAb）與TSH受體結(jié)合后可以阻斷TSH的作用；橋本甲亢可由于自身免疫性炎癥破壞甲狀腺使激素釋放增多，也有TRAb；浸潤(rùn)性突眼與細(xì)胞免疫相關(guān)，針對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞浸潤(rùn)球后成纖維細(xì)胞和眼外肌，刺激成纖維細(xì)胞增生、合成大量細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致球后黏液水腫和眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙；甲

26、狀腺素的功能：代謝-升高體溫、升高血糖、降低血膽固醇、負(fù)氮平衡；心血管系統(tǒng)-提高心率、增強(qiáng)心肌受縮力；消化系統(tǒng)-增進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；CNS-促進(jìn)神經(jīng)組織分化成熟，尤其對(duì)胎兒；臨床表現(xiàn)：女性多于男性、20-40歲之間為高發(fā)年齡，大多緩慢起??；典型表現(xiàn)為高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼；甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群：高代謝-怕熱、多汗、乏力、消瘦； 心血管系統(tǒng)-心悸、胸悶、氣短；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致心臟增大、S1增強(qiáng)、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加、周?chē)苷鳎粐?yán)重者發(fā)生甲亢性心臟?。赡軐?dǎo)致房顫）；消化系統(tǒng)-食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)多、含有不消化食物（腸蠕動(dòng)加快）；神經(jīng)系統(tǒng)-興奮性提高、脾氣急躁、手抖；甲狀腺腫

27、：對(duì)甲亢最有診斷意義彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大、無(wú)壓痛、甲狀腺大小與病情輕重?zé)o關(guān)；可有震顫；收縮期血管雜音；眼征：?jiǎn)渭冃酝谎郏貉矍蛲怀觯谎哿褜挘ㄆ揭晻r(shí)可見(jiàn)角膜上緣）；瞬目減少（stellwag）；下視露白（Graefe）；上視無(wú)額紋（Joffroy）；集合運(yùn)動(dòng)不良（Mobius）；病理改變輕微，主要是由于TH使眼外肌和上瞼提肌張力增加；預(yù)后較好浸潤(rùn)性突眼：較少見(jiàn)；眶內(nèi)軟組織增生明顯；眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、眼痛、眼球突出、復(fù)視、眼裂不能閉合；輔助檢查：血清甲狀腺素測(cè)定：FT3、FT4-直接反映甲狀腺功能狀態(tài),但誤差大；TT4-指T4與蛋白結(jié)合的總量，80-90%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG結(jié)合；TT3-

28、指T3與蛋白結(jié)合的總量，大部分與甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG結(jié)合；濃度變化與TT4平行，病變?cè)缙赥T3上升更快，是早期篩查的指標(biāo)；rT3-是T4的降解產(chǎn)物，與T4變化一致，無(wú)功能；TSH：比T3T4能更敏感的反應(yīng)甲狀腺功能，尤其是亞臨床狀態(tài)的甲亢、甲減；超敏TSH<0.5mU/L可確診為甲亢；I131攝取率： 甲亢患者攝取增多、峰值前移；孕婦和哺乳者不能用；T3抑制試驗(yàn)：正常人和單純性甲狀腺腫的病人服用T3后攝I率降低>50%；甲亢患者<50%；冠心病、甲亢性心臟病、嚴(yán)重甲亢者禁用；TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)T3、T4增加，抑制TSH的分泌；靜脈注射TRH后，如果TSH升高可排除本病

29、；如TSH不增高（被過(guò)多TH抑制），支持本病，但不能確診；應(yīng)用較少；甲狀腺自身抗體檢測(cè)：TSAb有早期診斷意義；TRAb-促甲狀腺激素受體抗體(TSAb TBII，還包括TSBAb-甲狀腺刺激阻斷抗體)所以如果TRAB低，則可以確定TSAB,TBII都低如果高，意義不大另外可以動(dòng)態(tài)觀察看病情有無(wú)變化血清抗甲狀腺自身抗體(TGAb, TPOAb)診斷：功能診斷：T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）增高、TSH降低符合甲亢；T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）正常，T3型甲亢；T3（FT3或TT3）正常、T4（FT4或TT4）增高，T4型甲亢；單純TSH降低為亞臨床型甲

30、亢；病因診斷：GD-甲亢癥狀明顯、眼征、彌漫性甲狀腺腫、TSAb陽(yáng)性、I攝取率高(獨(dú)一份)，高峰前移、T3不被抑制；多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫（plummer?。⒍拘韵倭?甲亢癥狀輕、無(wú)突眼、甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)外攝I率降低；亞甲炎伴甲亢-甲狀腺疼痛明顯，攝碘率低；橋本甲狀腺炎-可有典型Grave病征象，彌漫性甲狀腺腫大、TGAb、TPOAb陽(yáng)性、碘攝取率降低；碘甲亢-過(guò)量攝入碘史（胺碘酮、造影劑）、攝碘率降低、停藥后大多好轉(zhuǎn)；鑒別診斷：疾病甲狀腺腫眼征抗體攝碘率T3抑制其他GD彌漫性、震顫、雜音+TSAb提高、前移不被抑制/Plummer病腺瘤結(jié)節(jié)性無(wú)無(wú)熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)外低/亞甲炎壓痛、疼痛無(wú)無(wú)降低

31、/橋本甲亢彌漫性無(wú)TBAb TPOAb早期升高后期降低可被抑制有原發(fā)甲減傾向碘甲亢可有結(jié)節(jié)無(wú)無(wú)降低/用藥史、自行緩解HCG相關(guān)不大無(wú)無(wú)/HCG升高單純性腫彌漫性無(wú)無(wú)高、不前移可被抑制可發(fā)展為碘甲亢甲亢的治療：一般治療：高蛋白質(zhì)，高維生素，高熱量，低碘膳食，不容忽視。不宜過(guò)度勞累(腦力,體力)特殊治療 ： 硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥長(zhǎng)期療法，病情控制后的甲狀腺次全切除手術(shù)，放射性碘治療. 其他: 介入栓塞和傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥治療?？辜谞钕偎幬镏委煟阂话悴粚?dǎo)致甲減，療程長(zhǎng)（>1.5年）、停藥后容易復(fù)發(fā)（甲亢完全緩解，停藥半年后又發(fā)作者）；可過(guò)敏和骨髓抑制（需要監(jiān)測(cè)顆粒細(xì)胞），少數(shù)病例可能發(fā)生肝損害；用藥期

32、間避免妊娠。分癥狀控制、藥物遞減、長(zhǎng)期維持三個(gè)階段。癥狀未控制時(shí)低碘（碘對(duì)甲狀腺激素釋放有抑制作用，激素釋放的晚，治療緩慢，所以不能高碘飲食。）選用順序?yàn)楸蜓踵奏む祝≒TU）、他巴唑MMI、甲亢平；可以抑制甲狀腺素的合成，調(diào)整甲狀腺免疫功能，但不抑制碘的攝入和已經(jīng)合成的激素的釋放，所以用藥后要等已有激素消耗后才見(jiàn)效；不要經(jīng)常換藥。適應(yīng)癥：病情輕、病程短、輕中度甲狀腺腫大、老人兒童孕婦、嚴(yán)重突眼者；用藥后TH、TSH恢復(fù)需要1-2月，但重要的是TRAb的消失。B受體阻滯劑-普納洛爾。哮喘、充血性心衰忌用。多用于心率快的患者。術(shù)前準(zhǔn)備、危象搶救、核素治療前后；復(fù)方碘溶液-術(shù)前準(zhǔn)備，減少出血和甲狀腺危象；甲狀腺片-突眼嚴(yán)重或治療前后甲狀腺腫大者；放射性131I治療：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力，和131I釋放的射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)破壞濾泡上皮減少TH生成；也可抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞抗體的生成；觀察半年后可再次治療；適于對(duì)藥物過(guò)敏者、25歲以上、甲狀腺中度大；禁忌-年齡<25歲、妊娠、哺乳者、浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重疾病狀態(tài)（心肝腎功能衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核、白細(xì)胞<3000、粒細(xì)胞<1500、甲亢危象）；并發(fā)癥-甲減可能性最大（需要TH替代治療），少