心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥防治專家共識(shí)

心力衰竭藥物治療相關(guān)

高鉀血癥防治專家共識(shí)學(xué)習(xí)筆記PPT2CONTENTS01背景介紹02共識(shí)形成方法03合并高鉀血癥心力衰竭患者的用藥管理04高鉀血癥高危心力衰竭患者的隨訪監(jiān)測(cè)及預(yù)防05降鉀用藥策略01背景介紹（1）將高鉀血癥按嚴(yán)重程度分級(jí)，以更好地指導(dǎo)何時(shí)及如何調(diào)整心力衰竭藥物治療。（2）高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：年齡≥65歲、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜45ml/（min·1.73m2）、慢性腎臟病3~5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]合并糖尿病或NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或正在使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、既往發(fā)生≥2次中度高鉀血癥或≥1次重度高鉀血癥的患者。（3）高危人群應(yīng)低鉀飲食，加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)。（4）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（5）盡量避免因高鉀血癥而減量或停用RASi/ARNI和MRA。（6）新型鉀離子結(jié)合劑有助于RASi/ARNI和MRA的規(guī)范應(yīng)用。為避免引起嚴(yán)重的消化道副作用，不建議中期或長(zhǎng)期使用聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）/聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。共識(shí)要點(diǎn)1.1心力衰竭藥物治療相關(guān)高鉀血癥的流行病學(xué)>5.0高鉀血癥血鉀＞5.0mmol/L定義為高鉀血癥:·輕度（5.1~5.4mmol/L）·中度（5.5~5.9mmol/L）·重度（≥6.0mmol/L）4%~18%心衰中的高鉀血心力衰竭患者中高鉀血癥的患病率因不同研究入選人群的年齡、基線eGFR水平以及使用的藥物不同而有差別，通常在4%~18%之間1RASiRASi是心力衰竭治療的基石心衰患者出院時(shí)口服RASi/ARNI的總使用率高達(dá)80.9%RASi的使用是心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一2MRAMRA也是心力衰竭治療的基石藥物之一。螺內(nèi)酯較安慰劑顯著增加HFrEF患者的高鉀血癥發(fā)生率（51.0%vs.28.3%），HFpEF患者的高鉀血癥發(fā)生率（18.7%vs.9.1%）依普利酮較安慰劑也顯著增加HFrHF患者的高鉀血癥發(fā)生率（11.8%vs.7.2%）3心力衰竭治療藥物·β受體阻滯劑：4%~17%的住院患者出現(xiàn)高鉀血癥·保鉀利尿劑：約4%~19%出現(xiàn)中度至重度高鉀血癥·氨苯蝶啶：約26%的心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥·血清地高辛水平：過量可引起致命的高鉀血癥，若有其他減弱鉀清除的危險(xiǎn)因素存在，治療量或輕度升高時(shí)，也會(huì)偶見高鉀血癥藥物主要機(jī)制ACEI（培哚普利、卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制血管緊張素Ⅱ和醛固酮分泌；導(dǎo)致腎小球出球動(dòng)脈擴(kuò)張，降低腎小球?yàn)V過率，減少鉀排泄ARB（纈沙坦、坎地沙坦等）ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）MRA（螺內(nèi)酯、依普利酮）阻斷醛固酮與其受體結(jié)合，減少鉀排泄β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾）抑制鈉鉀-ATP酶的活性和腎素釋放，減少鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和鉀排泄保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）長(zhǎng)期或大劑量使用時(shí)，阻斷遠(yuǎn)端腎小管/集合管上皮鈉通道，抑制鈉吸收，減少鉀排泄地高辛以劑量依賴性方式減弱鈉鉀-ATP酶活性，減少鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，大劑量使用可導(dǎo)致高鉀血癥表1可導(dǎo)致高鉀血癥的常見心力衰竭治療藥物及其主要機(jī)制1.2心力衰竭合并高鉀血癥的危害01對(duì)心臟的影響緩慢性心律失常、快速性心律失常急性嚴(yán)重高鉀血癥導(dǎo)致惡性心律失常而威脅患者生命血鉀>6.5時(shí)，心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，少數(shù)患者無心電圖的前驅(qū)表現(xiàn)而直接猝死03對(duì)骨骼肌的影響血鉀5.5~7.0：肌肉輕度震顫、手足感覺異常；血鉀為7.0~9.0：可出現(xiàn)肌肉軟弱無力、腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹等02對(duì)腎臟的影響加快腎臟病進(jìn)展，持續(xù)、反復(fù)發(fā)生的高鉀血癥較單次高鉀血癥可促使血清肌酐升高或增加終末期腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)直

接

危

害

心

臟｜腎

臟｜骨

骼

肌間

接

危

害

減量或停用RAASi70%高鉀血癥可導(dǎo)致約70%的心衰患者減量或停用RAASi01中國(guó)研究相較于正常血鉀和低鉀血癥的心力衰竭患者，伴高鉀血癥的心力衰竭患者中ACEI或ARB使用率更低.高鉀血癥的發(fā)生與心力衰竭患者的不良預(yù)后有關(guān)02英國(guó)研究使用低劑量RAASi（<指南推薦劑量的50%）的心力衰竭患者中主要不良心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是使用高劑量RAASi（≥指南推薦劑量的50%）心力衰竭患者的1.86倍和7.33倍03美國(guó)研究分別有27.7%和30.1%的心力衰竭患者因減量和停用RASi而死亡02共識(shí)形成方法本共識(shí)依據(jù)WHO指南制定的標(biāo)準(zhǔn)和方法，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“制定/修訂臨床診療指南的基本方法及程序”進(jìn)行制定。從PubMed、Sci~Hub、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)搜索有關(guān)高鉀血癥的原始研究和綜述，時(shí)間跨度為建庫至2023年3月。使用多個(gè)醫(yī)學(xué)主題檢索詞檢索文獻(xiàn)，主要包括“高鉀血癥”、“心力衰竭”、“藥物治療”、“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑”、“環(huán)硅酸鋯鈉”等，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、歸納、分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)選影響因子較高的期刊文章；排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量差、數(shù)據(jù)信息不全的文章。共識(shí)形成方法03合并高鉀血癥心力衰竭患者的用藥管理3.1RASi/ARNI的規(guī)范使用應(yīng)根據(jù)血鉀水平在合理范圍內(nèi)對(duì)心力衰竭治療藥物進(jìn)行調(diào)整，盡量避免因高鉀血癥而減量或停用RAASi。降鉀治療對(duì)于規(guī)范心力衰竭用藥管理十分關(guān)鍵，對(duì)合并高鉀血癥的患者規(guī)范使用心力衰竭治療藥物的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)和維持降鉀治療推薦意見（1）建議RASi/ARNI從小劑量啟用，逐漸上調(diào)劑量，啟動(dòng)和滴定期間監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能的頻率為1次/1~2周，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后1次/月，至穩(wěn)定后1次/3~6月。（2）建議血鉀＞5.0mmol/L時(shí)啟動(dòng)降鉀治療并維持RASi/ARNI使用，在血鉀>6.5mmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)危急情況時(shí)，可暫時(shí)停用RASi/ARNI。（3）建議將永久停用RASi/ARNI作為心力衰竭合并高鉀血癥治療的最后策略。血鉀水平(mmol/L)RASi/ARNI用法降鉀治療正?；蚪档?≤5.0)逐漸加量至指南推薦的最大耐受劑量無需降鉀治療輕度升高(5.1~5.4)/中度升高(5.5~5.9)維持原劑量不變，待降鉀治療促使血鉀≤5.0mmol/L后逐漸加量至指南推薦的最大耐受劑量立即開始降鉀治療，酌情維持降鉀治療，并使血鉀≤5.0mmol/L重度升高(≥6.0)酌情減量甚至停用，待降鉀治療促使血鉀≤5.0mmol/L后逐漸加量至指南推薦的最大耐受劑量立即開始降鉀治療，血鉀≤5.0mmol/L后維持降鉀治療表2RASi/ARNI的用藥管理策略3.2MRA的規(guī)范使用推薦意見（1）啟動(dòng)MRA治療前應(yīng)進(jìn)行血鉀監(jiān)測(cè)，血鉀≤5.0可啟動(dòng)MRA治療。如血鉀＞5.0，應(yīng)啟動(dòng)降鉀治療，待血鉀≤5.0mmol/L時(shí)再啟動(dòng)MRA治療。輕度高鉀血癥患者接受降鉀治療后如需上調(diào)MRA劑量，需在1個(gè)月后復(fù)查血鉀水平。中度高鉀血癥患者接受降鉀治療后，MRA可維持當(dāng)前劑量但需在1~3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血鉀水平。對(duì)于重度高鉀血癥患者，應(yīng)尋找并處理相關(guān)誘因，停用MRA3~5d，給予聯(lián)合降鉀治療，待血鉀恢復(fù)至≤5.0mmol/L后以低劑量重啟MRA治療，并在1個(gè)月后復(fù)查血鉀水平。（2）在低劑量MRA治療下，如血鉀水平再次升高，且無其他原因?qū)е卵洝?.0mmol/L或eGFR<20ml/（min·1.73m2），建議停止使用MRA。（3）血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/（min·1.73m2）時(shí)，禁用MRA。MRAeGFR[ml/(min·1.73m2)]推薦起始劑量推薦目標(biāo)劑量螺內(nèi)酯＞5020mg、1次/d25~50mg、1次/d31~5010mg、1次/d25~50mg、1次/d≤30建議停止使用-依普利酮＞5025mg、1次/d50mg、1次/d31~50建議謹(jǐn)慎使用-≤30建議停止使用-表3基于eGFR的MRA用藥管理策略MRA血鉀水平(mmol/L)MRA用法降鉀治療螺內(nèi)酯≤5.0維持或增加劑量無需降鉀治療5.1~5.9減量至10~20mg、隔日1次，待降鉀治療使血鉀＜5.0mmol/L時(shí)逐漸恢復(fù)至目標(biāo)劑量立即開始降鉀治療，至血鉀≤5.0mmol/L，并酌情維持降鉀治療≥6.0暫停治療，待降鉀治療使血鉀＜5.0mmol/L時(shí)重新啟動(dòng)治療依普利酮≤5.025mg、隔日1次，可增至25mg、1次/d；25mg、1次/d，可增至50mg、1次/d無需降鉀治療5.1~5.950mg、1次/d，減至25mg、1次/d；25mg、1次/d，減至25mg、隔日1次立即開始降鉀治療，直至血鉀≤5.0mmol/L，并酌情維持降鉀治療≥6.0建議停藥，待降鉀治療使血鉀≤5.0mmol/L時(shí)，恢復(fù)25mg、隔日1次表4基于血鉀水平的MRA用藥管理策略3.2其他藥物的規(guī)范使用推薦意見（1）使用β受體阻滯劑、保鉀利尿劑前和用地高辛的過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。（2）發(fā)生高鉀血癥時(shí)，停止使用地高辛，必要時(shí)使用地高辛特異性抗體（Fab）進(jìn)行治療。如高鉀血癥危及生命，應(yīng)以靜脈降鉀治療為基礎(chǔ)，聯(lián)用口服降鉀藥物如環(huán)硅酸鋯鈉（SZC），待高鉀血癥被糾正后，經(jīng)評(píng)估后再重新啟動(dòng)地高辛治療。藥物起始劑量目標(biāo)劑量β受體阻滯劑卡維地洛3.125mg、2次/d25mg或50mg(體重>85kg)、2次/d比索洛爾1.25mg、1次/d10mg、1次/d美托洛爾12.5~25.0mg、1次/d200mg、1次/d保鉀利尿劑阿米洛利2.5mg、1次/d不適用氨苯蝶啶25mg、1次/d不適用強(qiáng)心苷地高辛0.0625~0.1250mg、1次/d不適用：需監(jiān)測(cè)藥物濃度表5β受體阻滯劑、保鉀利尿劑、地高辛治療的起始和目標(biāo)劑量04高鉀血癥高危心力衰竭患者的隨訪監(jiān)測(cè)及預(yù)防4.1隨訪監(jiān)測(cè)推薦意見（1）由于高鉀血癥的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均缺乏特異性，且患者常無癥狀，因此所有慢性心力衰竭患者均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀水平。（2）RASi/ARNI及MRA啟動(dòng)和滴定期間應(yīng)以1次/1~2周的頻率監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后監(jiān)測(cè)頻率1次/月，至穩(wěn)定后1次/3~6月；使用袢利尿劑以及腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，建議1次/1~2月；對(duì)于血鉀>5.0mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，啟動(dòng)袢利尿劑治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。（3）建議輕度高鉀血癥患者在3d內(nèi)或盡快復(fù)查血鉀水平，中度高鉀血癥患者在1d內(nèi)復(fù)查血鉀水平；對(duì)于重度高鉀血癥患者，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估和治療，以確保及時(shí)采取必要的措施。4.2高鉀血癥高危心力衰竭患者的識(shí)別推薦意見高鉀血癥高危心力衰竭患者主要包括：（1）年齡≥65歲患者；（2）eGFR＜45

的患者；（3）慢性腎臟病3~5期[eGFR＜60]合并糖尿病或NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)或正在使用RAASi的患者；（4）既往發(fā)生≥2次中度高鉀血癥或≥1次重度高鉀血癥的患者。132高齡與老年人醛固酮分泌減少、eGFR降低和腎小管功能下降糖尿病糖尿病與低腎素低醛固酮血癥有關(guān)，醛固酮的減少可導(dǎo)致鉀排泄障礙，從而引起高鉀血癥慢性腎臟病3a期、3b期、4期、5期慢性腎臟病患者中高鉀血癥的患病率分別為13.22%、24.56%、43.65%、51.19%，使用RASi/ARNI和MRA的4期和5期慢性腎臟病患者中高鉀血癥患病率分別高達(dá)51.00%和62.79%高鉀血癥的發(fā)生相關(guān)因素4.3預(yù)防推薦意見（1）適當(dāng)限制高鉀食物攝入，不建議嚴(yán)格控鉀飲食。（2）避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、琥珀膽堿、環(huán)孢素、肝素和可致血鉀水平升高的中藥制劑。此外，使用SGLT2i并不能預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生高鉀血癥。（3）高?；颊撸簩?duì)正在服用RAASi或需要調(diào)整RAASi劑量的患者以及有其他高鉀血癥誘因（如服用中藥）的患者，推薦盡早使用新型口服鉀離子結(jié)合劑（如SZC）等藥物進(jìn)行早期預(yù)防。某些非心血管藥物會(huì)影響腎臟的鉀排泄，包括NSAIDs、免疫抑制劑等在接受吲哚美辛治療的住院患者中，約46%出現(xiàn)血鉀水平升高。低分子量肝素和類肝素也可抑制腎上腺醛固酮生成、減少腎排鉀，最終引起高鉀血癥010203部分中藥因本身含鉀量高或抑制鉀的排泄而引起高鉀血癥這些中藥按含鉀量由高到低排序依次為：大青葉、馬齒莧、白豆蔻粉、茵陳、旱蓮草、鴨跖草、半邊蓮、紫花地丁、金錢草、蒲公英、細(xì)辛、淡竹葉和紅花等。一些有利尿作用的中藥可抑制腎排鉀，如澤瀉、益母草和茯苓等。SGLT2i如恩格列凈可增加腎小管血流量并改善腎功能兩項(xiàng)在2型糖尿病或慢性腎臟病患者中評(píng)估SGLT2i的Meta分析發(fā)現(xiàn)，SGLT2i可降低嚴(yán)重高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)05降鉀用藥策略5降鉀用藥策略推薦意見——高鉀血癥的治療（1）一旦發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀。（2）優(yōu)先選擇：緩慢注射10%葡萄糖酸鈣10~20ml或10%氯化鈣中心靜脈給藥1次，直接對(duì)抗高血鉀對(duì)細(xì)胞膜極化狀況的影響。（3）次優(yōu)先級(jí)：一次性給予10U胰島素加入50%葡萄糖溶液50ml靜脈輸注，隨后可給予碳酸氫鈉150~250ml緩慢靜脈滴注（碳酸氫鈉注射僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者）。推薦意見——持續(xù)降鉀藥物治療（1）袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，如呋塞米靜脈注射40~80mg，腎功能不全時(shí)效果欠佳。（2）陽離子交換樹脂如SPS和CPS可促進(jìn)鉀從糞便中排泄。（3）新型鉀離子結(jié)合劑SZC可用于高鉀血癥的糾正階段和維持治療階段，在全胃腸道內(nèi)高選擇性地捕獲鉀，減少腸道內(nèi)鉀吸收而快速降鉀，安全性較高。（4）盡量避免停用RAASi，經(jīng)降鉀藥物治療后如血鉀持續(xù)>5.0mmol/L，再考慮停用RAASi并繼續(xù)使用降鉀藥物。（5）嚴(yán)重腎功能衰竭或上述治療方法無效且血鉀持續(xù)≥6.0mmol/L時(shí)，采用低鉀或無鉀透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析。RAASi治療相關(guān)高鉀血癥輕度高鉀血癥(血鉀5.1~5.4mmol/L)中度高鉀血癥(血鉀5.5~5.9mmol/L)重度高鉀血癥(血鉀≥6.0mmol/L)RAASi維持原劑量不變RAASi維持原劑量不變或酌情減量RAASi酌情減量或停用血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/(min·1.73m2)，停用MRA去除高鉀誘因，低鉀飲食調(diào)節(jié)，啟動(dòng)降鉀藥物治療治療至血鉀≤5.0mmol/L逐漸加量RAASi至指南推薦的最大耐受劑量持續(xù)服用鉀離子結(jié)合劑維持治療血鉀持續(xù)>6.0mmol/L、降鉀藥物無效，血液透析圖1RAASi治療相關(guān)高鉀血癥的處理原則5降鉀用藥策略立即靜脈注射鈣劑發(fā)生高鉀血癥時(shí)，心肌細(xì)胞靜息電位下降，而閾電位無變化，這將導(dǎo)致心肌細(xì)胞的興奮性增加，此時(shí)易發(fā)生室性心律失常。無論是否出現(xiàn)心電圖改變，立即靜脈注射鈣劑均為一線治療方案。這能夠迅速提高血鈣水平，進(jìn)而提高心肌細(xì)胞動(dòng)作電位閾值來拮抗鉀離子對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的影響，為采取其他降鉀措施爭(zhēng)取時(shí)間。新型鉀離子結(jié)合劑有助于RASi/ARNI和MRA等心力衰竭治療藥物的規(guī)范應(yīng)用，常用鉀離子結(jié)合劑的使用說明見表6項(xiàng)目聚苯乙烯磺酸鈉聚苯乙烯磺酸鈣Patiromer環(huán)硅酸鋯鈉作用機(jī)制在結(jié)腸中進(jìn)行鈉鉀交換，促進(jìn)糞鉀排泄在結(jié)腸中進(jìn)行鈣鉀交換，促進(jìn)糞便排泄在胃腸道（主要是含鉀離子豐富的遠(yuǎn)端結(jié)腸）進(jìn)行鈣鉀交換，增加糞鉀排泄在全胃腸道內(nèi)優(yōu)先特異性捕獲鉀離子進(jìn)行氫鉀、鈉鉀交換，促進(jìn)鉀離子從胃腸道排泄，從而快速降低血鉀水平起效時(shí)間未被研究證實(shí)（臨床上為數(shù)小時(shí)至數(shù)天）1d給藥后7h給藥后1h血鉀恢復(fù)正常的時(shí)間未被研究證實(shí)3d1周以內(nèi)中位時(shí)間2.2h，48h內(nèi)98%的患者血鉀恢復(fù)正常藥物相互作用與制酸藥物、通便藥物、洋地黃類藥物、山梨醇、含鋰藥物及甲狀腺素有相互作用與洋地黃類藥物（地高辛等）、干燥氫氧化鋁凝膠、氫氧化鎂、碳酸鈣、甲