急性肺動脈栓塞治療策略及方案

1、急性肺動脈栓塞治療策略及方案一、急性期治療策略(一) 合并休克或低血壓肺栓塞患者 (高危 )：(1)高危肺栓塞患者，推薦啟動靜脈普通肝素抗凝治療不必延遲(I c)。(2)推薦溶栓治療(I B)。(3)溶栓禁忌或失敗的患者，推薦手術(shù)肺動脈栓子 清除術(shù) (I c)。 (4)全劑量靜脈溶栓禁忌或失敗的患者，應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管治療作為手術(shù)肺動脈栓 子清除術(shù)的替代治療(H a c)。(二) 不合并休克或低血壓肺栓塞患者 (中?；虻臀?)：注射用抗凝劑和 VKA 聯(lián)合抗凝治療： (1) 肺栓塞高度或中度臨床可能性患者，診斷過程中推薦啟動注射抗凝治療，不必延遲(I c)。 (2)對多數(shù)患者，推薦低分子量肝素或磺

2、達肝癸鈉為急性期注射抗凝治療的方式(I A)°(3)推薦VKA,與注射抗凝治療同步進行，使 INR達到目標值2. 5(范圍2. 03. 0)(1 B,表7, 8)。再灌注治療：1無休克或低血壓的患者，不推薦常規(guī)直接靜脈溶栓治療(川B)。2. 中一高?；颊?，推薦嚴密監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償，及時啟動補救性再灌注治療(I B)。3. 中一高危肺栓塞患者，出現(xiàn)血流動力學(xué)失代償?shù)呐R床跡象，應(yīng)該考慮溶栓治療(H a B)。4. 中高?；颊撸珙A(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險高，可以考慮手術(shù)肺動脈栓子切除術(shù)(H b C)。5. 中高?；颊撸珙A(yù)期溶栓后出血的風(fēng)險高，可以考慮經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(H b B

3、)。早期出院和家庭治療： 急性低危肺栓塞患者， 如果能夠提供合適的門診治療和抗凝治 療，應(yīng)該考慮早期出院以及持續(xù)家庭治療(H a B)。(三) 靜脈濾器的推薦： (1)急性肺栓塞患者， 抗凝治療絕對禁忌時應(yīng)考慮下腔靜脈濾器置人 (Ha C)。 (2)即使抗凝強度達到治療水平肺栓塞仍復(fù)發(fā)時，應(yīng)考慮下腔靜脈濾器置入(H a c)。 (3)不推薦肺栓塞患者常規(guī)使用下腔靜脈濾器 (川A)。二、抗凝治療持續(xù)時間肺栓塞后抗凝治療持續(xù)時間推薦：1 繼發(fā)于短暫(可逆性)誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療3個月(I B)。3不明原因肺栓塞首次發(fā)病以及出血風(fēng)險低的患者，應(yīng)考慮延長口服抗凝治療（H a B）。4

4、 不明原因肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，推薦長期抗凝治療（IB）。5 如果需要延長抗凝治療，作為VKA的替代治療（除非嚴重腎功能損害的患者），應(yīng)該考慮利伐沙班（20 mg,每日.，1次）、達比加群酯（150 mg每日2次，而80歲患者或合用維拉 帕米者110 mg每日2次）或阿哌沙班（2. 5 mg，每日2次）治療（長期口服新型抗凝劑進行肺 栓塞二級預(yù)防的資料尚未公布 ）（H a B）。6 延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期進行風(fēng)險一獲益比的重新評價（I C）。7 拒絕服用或不能耐受任何抗凝劑的患者，作為靜脈血栓栓塞癥二級預(yù)防的延長治療，可 以考慮阿司匹林 （H b B）。&肺栓塞合并癌癥的患者，起初的3

5、6個月內(nèi)應(yīng)該考慮體重調(diào)整的LMWH皮下注射（H aB）。9 .肺栓塞合并癌癥的患者，應(yīng)該考慮長期或直至癌癥治愈的延長抗凝治療（起初36個月后）（ H a C）。三、慢性血栓栓塞性肺高壓 （CTEPH慢性血栓栓塞性肺高壓的治療推薦：1.肺栓塞幸存者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難，應(yīng)該考慮CTEPH的診斷評價（H a C>2 目前不推薦對無癥狀肺栓塞幸存者篩查CTEPH呱C）。3 .所有CTEPH患者均應(yīng)由多學(xué)科專家團隊進行診斷和評估（I c）。4 所有CTEPH患者，推薦終身抗凝治療 （IC）。5 CTEPH患者，推薦肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)（IC）。6 .由CTEPH團隊（至少包括一名經(jīng)驗豐富的肺動脈內(nèi)膜切除

6、術(shù)外科醫(yī)師）歸類為無法手術(shù)的CTEPH或手術(shù)治療后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性CTEPH并且這些患者有癥狀，推薦使用利奧西呱治療（I B）。7.由CTEPH團隊（至少包括1名經(jīng)驗豐富的肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)外科醫(yī)師）歸類為無法手術(shù)的CTEPH并且這些患者有癥狀，可以考慮使用肺動脈高壓靶向治療藥物（H b B）。四、特殊臨床情況妊娠患者肺栓塞的治療推薦:1 妊娠期間疑似肺栓塞，保證使用公認標準方法進行正規(guī)診斷評估（I C）。2 D 一二聚體陰性結(jié)果，與非妊娠患者具有相似的臨床意義，為了避免不必要的輻射，可 以考慮進行 D 一二聚體檢查（n b C）。3靜脈加壓超聲可避免不必要的輻射，如發(fā)現(xiàn)深靜脈近段血栓形成可提示肺

7、栓塞（n b c）。:4胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考慮肺灌注顯像排除診斷（n b C）。5 胸片異?；蚍喂嘧@像不能進行，應(yīng)該考慮CT肺動脈造影（n a C）。6 .無休克或低血壓的妊娠女性患者，體重調(diào)整的LMwH為推薦治療（I B）。癌癥患者肺栓塞的治療推薦：1 .癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)采用與有癥狀肺栓塞患者相似的診斷治療方法（n a c）。2 D 一二聚體陰性水平與非癌癥患者具有同樣的陰性診斷價值（n a B）。3 .癌癥合并肺栓塞的患者，起初36個月應(yīng)該給予體重調(diào)整的LMwH皮下注射（n a B）。4癌癥合并肺栓塞的患者，應(yīng)該考慮延長抗凝治療（起初36個月后），直至無限期

8、或癌癥治愈（n a C）。30非血栓性肺栓塞包括：膿毒性肺栓塞，異物肺栓塞，脂肪栓塞，空氣栓塞，羊水栓塞, 腫瘤栓塞，但均未形成診治推薦決策。肺栓塞嚴重指數(shù)（sPES）及其簡化版本項目原始版本（分）簡化版本（分）年齡以年齡為分數(shù)1 （若年齡80歲）女性10-腫瘤301慢性心力衰竭101慢性肺部疾病10脈搏110次/分收縮壓 <100mmHg30呼吸頻率 >30 次/ 分體溫<36 C精神狀態(tài)改變動脈血氧飽和度 <90%20206020I級：w 65分，30天死亡風(fēng)險極低( 01.6% )H級：6685分，死亡風(fēng)險低(1.73.5%)川級：86105分，死亡風(fēng)險中等( 3.27.1% )W級：106125分，死亡風(fēng)險高(4.011.4%)V級：125分,死亡風(fēng)險極高(10.024.5%)10 分 =30 天死亡風(fēng)險 1%> 1分=30天死亡風(fēng)險10.9%注：原始版本評分中，總分w65