急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案設計設計

1、附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)案一、救護車轉(zhuǎn)運流程（一）目標。1在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2進行院前急救處理；3預先通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那 提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標醫(yī)院。（）技術(shù)要點。1. 對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應盡可能在最短時間派出配有合適的裝備和人員的救護車；2. 指導患者自救，救護車盡快到達；3評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4到達后10分鐘完成院前卒中評分；5維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽

2、水等；6優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7預先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標醫(yī)院；8撥打醫(yī)院專用，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間 及患者基本信息，為預約CT、溶栓藥物及卒中小組會診作前 期準備，轉(zhuǎn)運患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽的時間；2急救系統(tǒng)接聽呼叫至派出救護車輛的時間；3. 救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4患者呼叫至救護車到達時間；5院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例， 10分鐘完成；6送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備

3、靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認/排除卒中診斷；3及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。（二）技術(shù)要點。1. 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息;2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘立即一般評估：生命體 征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標 本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心 電圖；開立急診頭顱 CT;立即通知卒中小組； 保證靜脈通道 開通，給予生理鹽水。3其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入 急診搶救室。（三）考核要點。1疑似卒中患者就診途徑及比例；2急診接診到頭顱 CT報告時間，及頭顱 CT

4、<25分鐘的 比例；3. 急診接診到化驗報告時間 <35分鐘的比例；4. 卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的 比例；5平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6急診室救治時間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1. 確認/排除卒中診斷；2. 及早啟動轉(zhuǎn)運需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運流程。（）技術(shù)要點。1. 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救 信息；2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘立即一般評估：生命體 征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標 本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心 電圖；開立急診頭顱 CT;保證靜脈通道開通，

5、給予生理鹽水。3結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng) 病學評價；CT提示顱出血，進入出血性卒中流程；頭顱 CT 等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈 溶栓的禁忌癥和適應癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運時間轉(zhuǎn) 運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入 急診搶救室。（三）考核要點。1疑似卒中患者就診途徑及比例；2急診接診到頭顱 CT報告時間，及頭顱 CT<25分鐘的 比例；3醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間（DI-DO）；4適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)的書面流程。四、卒中小組評估流程（一

6、）目標。1建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認/排除卒中診斷；3. 及早啟動早期靜脈溶栓治療。（）技術(shù)要點。1卒中小組到達，立即神經(jīng)功能評估：回顧病史；確定 發(fā)病時間；一般神經(jīng)功能評估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程 度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中重程度（NIHSS評分）； 急診CT（ Door-CT 完成：小于 25分鐘）。2根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學評價；CT提示顱出血，進入出血 性卒中流程；頭顱 CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血 性卒中。3迅速評估靜脈溶栓治療的適應癥和禁忌癥；4簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5縮短在家屬談

7、話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)面 延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶 栓，可住院手續(xù)同時辦理；6收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護室等。（三）考核要點。1.卒中小組接到急診到接觸患者的時間；2卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于 60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對出血性卒中進行初步評價，并根據(jù)后續(xù)體格檢 查、病史和檢查檢驗結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見下 圖）。出血性卒中急診初步評價1. 臨床評價是否存在全身 或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥2. 評價CT檢查是否存在下 列情況3. 評價是否需要神經(jīng)外科 急行血腫清除術(shù)氣道受

8、阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應和體積小腦岀血3厘米者，伴 神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干 受壓和/或腦室梗阻引起 腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm 年輕患者（中一大的腦葉 出血和神經(jīng)功能惡化） 可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因評價1.尋找病史中未述及的 外傷證據(jù)，尤其是意識狀 態(tài)欠佳患者Battle 征，熊貓眼，眶部出血 面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或顳部多灶性岀血2.尋找潛在岀血素質(zhì)的 證據(jù)既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史 既往岀血性疾病病史或家族史身體其他部位岀血證據(jù)3.尋找顱內(nèi)動脈瘤的證

9、據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀 神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語 CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤考慮行 DSA MRA或 CTA行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變4.尋找血管畸形的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者 出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管 無需立即動脈造影，除非計劃行外科血腫清除word資料5.尋找高血壓的證據(jù)六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程（一）目標。1.確認急性缺

10、血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和 指征；2在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認最后看起來正常時間到 接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后 1小時給予靜脈溶栓藥物治療；3. 在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認適宜溶栓治療，并按 流程轉(zhuǎn)運至具備溶栓醫(yī)院。（）技術(shù)要點。1. 根據(jù)適應癥與禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2. 通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3. 根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4. 溶栓適應癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時以（rt-PA）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較重；腦 CT已排除顱出血，且無早期大面積腦

11、梗死影像學改變；患者或 家屬簽署知情同意書。5. 禁忌癥：既往有顱出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近 3有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近 2 進行過大的外科手術(shù)，近 I有在不易壓迫止血部位的動脈穿 刺；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括舊小腔隙梗 死而未遺留神經(jīng)功能體征；重心、肝、腎功能不全或重糖尿 病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR1 . 5 ； 48小時接受過肝素治療（AFIT超出正常圍）；血小板計數(shù)低于 100 X109/ L,血糖2.7mmol /L;收縮壓 mmHg，或舒壓100 mmHg ;妊娠；不合作。（三）考核指標：靜脈溶

12、栓適應癥和禁忌癥確認的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標：規(guī)靜脈溶栓的流程。（）技術(shù)要點。1確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA ）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為 90mg。根據(jù)劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10 %在注射器混勻，1分鐘推注。將剩余的90 %混勻后靜脈點滴，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。(1) 測血壓q15分鐘X2小時，其后q60分鐘X 22小時(或q30分鐘X6小

13、時，其后q60分鐘X16小時)；(2) 測脈搏和呼吸q1小時X 12小時，其后q2小時X12 小時；(3) 神經(jīng)功能評分 q1小時X6小時，其后q3小時X18小時；(4) 24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；(5) 溶栓前將血壓控制至 185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時維持血壓低于185/100mmHg ； 如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒壓>110mmHg (血壓檢查間隔至少10分鐘)，則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上(注意：如果患者有哮喘、大于I度心臟傳導阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應避免使用拉貝洛爾)。如

14、果血壓仍>/110mmHg，可每10-15分鐘重復給藥(同樣劑量或劑量加倍)，最大總劑量 不超過150mg 。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注(注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者 禁用靜脈注射）。如果血壓仍>/110mmHg ，可重復給藥（間 隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后， 為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按下列法配制， 通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10 %的葡萄糖、5%的果糖或含0.9 %的氯化鈉的右旋糖苷 40 ;如用輸液泵，將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）加入 輸液泵中，再稀釋至

15、50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為 4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。 如果初始血壓>230/120mmHg 并且拉貝洛爾或烏拉地爾療效不佳，或初始舒壓>140mmHg，貝以0.5 ®/kg/分鐘開始靜點硝普鈉，根據(jù)治療反應逐漸調(diào)整劑量，最大劑 量可達10 ®/kg/分鐘，以控制血壓 </110mmHg，并考慮持 續(xù)性血壓監(jiān)測。 任靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘X 2小時，避免血壓過低。3.溶栓后最初 24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿 刺；溶栓時或結(jié)束至少30分鐘盡量避

16、免留置導尿管；最初24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通 道。4. 溶栓后最初 24小時 不使用抗血小板或抗凝制劑， rt-PA輸注結(jié)束24小時后復查頭CT/MR ,指導抗血小板或抗 凝制劑使用。5. 用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫， 如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖 皮質(zhì)激素治療。6. 在卒中后最初 24小時持續(xù)高血糖(> 7.8mmol/L )與 卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應注意治療高血糖，控制血糖水 平在7.8- 10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過 11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7. 不可合并的藥物：2

17、4小時不使用靜脈肝素和抗血小板 藥物，24小時后重復CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用 低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他 溶栓藥物。8. 溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時癥狀加重，應首先通過影像學確定有無癥狀性顱出血(sICH),影像學發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預，應遵循指南在溶 栓后24小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實質(zhì)血腫形成，應暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控 制血壓，必要時手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預，對于大 動脈閉塞或

18、靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進行補救性動脈 溶栓或血管治療。9急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量(見下表)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.5051

19、45.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.

20、897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9

21、271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單普通設備藥物文件輸液泵rt-PA50mg溶栓治療路徑輸液針（2-8 C冰箱）溶栓治療流程圖采血針rt-PA20mg溶栓知情同意書注射器（2-8 C冰箱）溶栓操作規(guī)

22、程酒精棉球降壓藥（拉貝洛NIHSS/BI/mRS 等量止血帶爾、烏拉地爾、表試管硝普鈉、尼膜同癥狀性出血后配血血培養(yǎng)載玻片等）申請單尿妊娠試劑盒擴容藥（低分子溶栓化驗單組套血壓計右旋糖酐等）rt-PA溶栓劑量表手電筒肝素卒中小組/影像等相扣診錘波立維/阿司匹關(guān)科室本聽診器林計算器11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間項目時 間門一急診醫(yī)生接診10分鐘門一急診CT掃描25分鐘門一讀CT45分鐘門一rt-PA溶栓治療開始60分鐘（三）考核指標1. 溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例;2. D2N時間，D2N<60分鐘的比例；3溶栓后不同類型顱出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運