類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理生理及生物學(xué)治療進(jìn)展

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理生理及生物學(xué)治療進(jìn)展          有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理生理機(jī)制，目前較為流行的觀點(diǎn)是抗原提呈細(xì)胞(APC)和CD4細(xì)胞互相作用的結(jié)果。APC呈現(xiàn)復(fù)雜的主要組織相容復(fù)合物型分子(MHC)和抗原多肽，與T細(xì)胞表面受體(TCR)結(jié)合，隨之巨噬細(xì)胞等被激活并分泌前炎癥細(xì)胞因子如IL-1和TNF-等。這些細(xì)胞因子激活關(guān)節(jié)軟骨周圍的滑膜成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)跑，分泌能降解糖蛋白和膠原的多種酶，從而導(dǎo)致組織破壞。 但這種觀點(diǎn)近期受到不少質(zhì)疑。 首先，在類風(fēng)濕性滑膜炎起始階段和以后持久的病理生理過(guò)程

2、中，APC的重要性仍有爭(zhēng)議。認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由特異的外來(lái)抗原引起的觀點(diǎn)目前仍是假說(shuō)。至今為止，雖然進(jìn)行了幾十年的深入研究，但尚無(wú)肯定的證據(jù)說(shuō)明存在著慢性類風(fēng)濕滑膜炎的炎癥因子蛋白質(zhì)或mRNA。 其次，基于自身免疫性疾病是由抗原激發(fā)的假說(shuō)，近年來(lái)臨床免疫學(xué)集中研究了T細(xì)胞和B細(xì)胞在RA病理生理中的作用。10年前建立的T細(xì)胞處于RA病理生理中心地位的觀點(diǎn)越來(lái)越多地受到挑戰(zhàn)1，2。在自身抗原不清楚的情況下，企圖闡明T細(xì)胞的寡克隆性和特異性是不能清楚地解釋RA病理生理全貌的。某些T細(xì)胞因子的缺乏而單核因子的大量存在，也說(shuō)明RA至少在疾病晚期或整個(gè)過(guò)程，是以單核細(xì)胞為主的。最支持T細(xì)胞中心假說(shuō)的是動(dòng)物

3、實(shí)驗(yàn)，將特異的T細(xì)胞克隆注入動(dòng)物體內(nèi)，可導(dǎo)致破壞性關(guān)節(jié)炎。臨床研究也顯示HLA 分子與RA的發(fā)生密切相關(guān)，DR4RA患者更易發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕性病變3，4。由于已知HLA 型分子的唯一功能是提呈抗原給CD4T細(xì)胞表面受體(TCR)作為T細(xì)胞激活第一步，故亦支持T細(xì)胞在RA病理中起主要作用。但以CD4T細(xì)胞為靶子的治療如鼠抗CD4T細(xì)胞單克隆抗體以及為減少鼠單克隆抗體的免疫原性，將鼠單克隆抗體的可變區(qū)與人免疫球蛋白恒定區(qū)嵌合成的嵌合體抗體(chimeric)和直接以人抗CD4T細(xì)胞單克隆抗體(antiidiotypic Mab)的臨床雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)未顯示出治療組較對(duì)照組有明顯的臨床好轉(zhuǎn)5，6。針對(duì)T細(xì)胞

4、受體多肽疫苗(V17和V14)7以及與RA發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)的HLA-DR4的單抗如鼠抗獨(dú)特型Mab8和DR4/DR1多肽疫苗9等，經(jīng)獨(dú)立的3組研究者的臨床試用，無(wú)明顯的毒副反應(yīng)，也無(wú)明顯的疾病活動(dòng)性改善。這些結(jié)果均未提供T細(xì)胞在RA發(fā)病中起重要作用的證據(jù)。 T細(xì)胞中心假說(shuō)受到挑戰(zhàn)主要是因?yàn)門細(xì)胞的特異性尚未確定。在滑膜增生反應(yīng)中，滑膜T細(xì)胞可能作用不強(qiáng)。滑膜活檢與關(guān)節(jié)組織學(xué)指數(shù)對(duì)比研究顯示活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎與巨噬細(xì)胞、TNF-和IL-6明顯相關(guān)，而與T細(xì)胞相關(guān)性不顯著。另外，抗CD4T細(xì)胞治療效果遠(yuǎn)不如巨噬細(xì)胞產(chǎn)物如TNF-可溶性受體(sTNF-R)10，IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)11或TNF

5、-嵌合體Mab12。均說(shuō)明巨噬細(xì)胞在RA病理生理中起著主要作用。 肥厚增生的類風(fēng)濕滑膜組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。值得注意的是，不僅巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的強(qiáng)度與疾病的臨床活動(dòng)有關(guān)，并且還與放射學(xué)進(jìn)展相一致13?；罨木奘杉?xì)胞在類風(fēng)濕性滑膜及被破壞的血管翳組織中被大量發(fā)現(xiàn)并產(chǎn)生大量的炎癥性細(xì)胞因子如IL-1、TNF、GM-CSF及TGF，它也是蛋白溶解酶如膠原酶、stromelysin、明膠酶B和彈性酶的來(lái)源。另外巨噬細(xì)胞和循環(huán)單核細(xì)胞的吞噬能力也增強(qiáng)。 現(xiàn)已普遍認(rèn)為，巨噬細(xì)胞因子，尤其是IL-1和TNF-是RA重要的炎癥介質(zhì)。但是通過(guò)怎樣的機(jī)制激活了滑膜巨噬細(xì)胞并產(chǎn)生大量前炎癥細(xì)胞因子，或在類風(fēng)濕

6、性滑膜炎中，這些細(xì)胞是否以及怎樣變成了自主性分泌細(xì)胞等，目前仍不清楚?？赡艿拇碳ひ蛩匕扇苄訲細(xì)胞因子，直接與T細(xì)胞接觸，其他細(xì)胞因子本身，免疫源性物質(zhì)或損傷的組織成分。也可能單核細(xì)胞在外周血就被激活，并決定了它們?cè)陉P(guān)節(jié)內(nèi)的定位和以后的病理過(guò)程。 大量的關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型研究表明，針對(duì)阻斷IL-1和TNF-的產(chǎn)生、含量及效應(yīng)所設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)治療是有效的。盡管過(guò)去5年艱苦工作顯示人類RA較動(dòng)物模型復(fù)雜的多，抗TNF Mab，可溶性TNF受體或IL-1受體拮抗劑治療RA患者的初步臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍令人鼓舞。1993年首先報(bào)告的鼠抗TNF-Mab以及隨后(1994)出現(xiàn)的抗TNF-Mab嵌合體cA212臨床雙

7、盲試驗(yàn)，顯示單劑cA2(10 mg/kg)至 少有50%的病情改善，且血清C反應(yīng)蛋白和IL-6等急性期炎癥指標(biāo)亦有明顯下降。接受治療的患者均未檢測(cè)出人抗鼠抗體，為重復(fù)用藥提供了依據(jù)?？扇苄訲NF受體(sTNFR)可替代細(xì)胞表面TNF受體與TNF結(jié)合。因而具有TNF抗體樣作用。為增加其半衰期、親和力和生物活性，將sTNFR和人IgG1的Fc段融合成sTNFR：Fc(1996)，經(jīng)多中心臨床雙盲對(duì)照顯示68%接受高劑量治療者3個(gè)月后至少有50%的病情改善10。重組人類IL-1受體拮抗劑11同樣取得了令人鼓舞的結(jié)果。這些結(jié)果對(duì)建立通過(guò)阻斷細(xì)胞因子治療RA是可行的，并且可能有益的概念非常重要。雖然仍需

8、更長(zhǎng)時(shí)間證實(shí)這些制劑的安全性和它們阻止軟骨和骨破壞的有效性。        成纖維樣滑膜細(xì)胞(fibroblast-like synoviocytes，F(xiàn)LS)的研究呈現(xiàn)出另一令人興奮的領(lǐng)域，近5年越來(lái)越受到重視。Firestein14對(duì)這種細(xì)胞的特性和功能進(jìn)行過(guò)綜述，并討論了FLS應(yīng)環(huán)境的反應(yīng)演變成變異細(xì)胞，具有在拋錨處獨(dú)立生長(zhǎng)，癌基因表達(dá)，缺乏接觸抑制等特點(diǎn)。FLS在類風(fēng)濕性血管翳中占主導(dǎo)地位，并大量表達(dá)黏附分子如血管細(xì)胞間黏附分子-1，對(duì)前炎癥細(xì)胞起反應(yīng)，分泌酶破壞周圍組織等。當(dāng)將正常人軟骨移植到SCID體內(nèi)

9、，F(xiàn)LS顯示出自主侵蝕性行為15，這更進(jìn)一步說(shuō)明獨(dú)立于T細(xì)胞機(jī)制的組織破壞的重要性。但FLS是怎樣變成具有自主侵蝕性細(xì)胞的，還不很清楚。有二種可能性，即體細(xì)胞突變和反病毒所致DNA混亂。除滑膜內(nèi)皮細(xì)胞增生外，F(xiàn)LS的積累肯定部分與細(xì)胞凋亡清除缺陷有關(guān)16。體內(nèi)滑膜細(xì)胞凋亡可在某些程度上抵消腫瘤樣增生。這種平衡失調(diào)可因細(xì)胞因子如TGF和IL-1的產(chǎn)生，促進(jìn)滑膜細(xì)胞增生，抑制細(xì)胞凋亡。這可能與TNF-蛋白家族的Bcl-2表達(dá)增加有關(guān)。Bcl-2作為RA潛在的前炎癥因子，通過(guò)核因子B(NF-B)通路發(fā)出信號(hào)，抑制細(xì)胞凋亡17。已有證據(jù)表明，Bcl-2過(guò)量表達(dá)可能抑制了RA滑膜細(xì)胞凋亡，是RA滑膜細(xì)胞

10、增生的原因之一18。 FLS可能不是RA的病因，但它們是關(guān)節(jié)破壞因子成員之一。在炎癥細(xì)胞因子及其炎癥因子如氧自由基的作用下，它們產(chǎn)生大量酶來(lái)降解細(xì)胞外基質(zhì)，其中最為重要的是金屬蛋白酶(MMPs)。Stromelysin和膠原酶是最重要的二種MMPs。自然抑制劑是組織金屬蛋白酶抑制劑(TIPM)，也可由FLS分泌。體內(nèi)基質(zhì)的分解率取決于TIMP/MMPs比值。在RA，平衡總是偏向于MMPs。針對(duì)阻斷FLS功能的RA治療包括應(yīng)用NSAIDs，抑制MMPs，環(huán)氧化酶-2抑制劑和白三烯抑制劑等。理論上進(jìn)一步治療措施包括通過(guò)與細(xì)胞表面Fas分子的交叉反應(yīng)增強(qiáng)FLS凋亡效應(yīng)或運(yùn)用基因治療糾正細(xì)胞凋亡的缺陷

11、?；谛碌恼J(rèn)識(shí)即類風(fēng)濕性滑膜炎癥和組織破壞是細(xì)胞間互相作用的結(jié)果，阻斷細(xì)胞間不僅限于T細(xì)胞和樹狀突細(xì)胞，與B細(xì)胞，也與其他實(shí)質(zhì)性細(xì)胞如成纖維滑膜細(xì)胞等的共刺激信號(hào)傳遞的有關(guān)治療如CD40LMAb19、CTLA-4Ig20或其嵌合體MuCTLA-4Ig，可能成為新的熱點(diǎn)。其中CD40L是活化的T細(xì)胞表面表達(dá)的一種糖蛋白，與B細(xì)胞CD40特異結(jié)合后，活化的T細(xì)胞分泌IL-4、IL-5、IL-6增多，加快B淋巴細(xì)胞增生分化成漿細(xì)胞。CD40LMAb通過(guò)阻止B細(xì)胞活化而起細(xì)胞抑制作用。CTLA-4是活化的T細(xì)胞分泌的受體，與抗原提呈細(xì)胞表面B7結(jié)合后，對(duì)自身起抑制作用，使IL-2分泌減少，并限制了自身

12、增生反應(yīng)?？笴TLA-4抗體通過(guò)封閉此受體，阻止了活化T細(xì)胞的負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｄ壳熬幱谀z原性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可能成為新的生物學(xué)治療方向。 風(fēng)濕病研究中沒(méi)有哪個(gè)領(lǐng)域在過(guò)去十年象RA病理生理學(xué)那樣活躍，并取得了廣泛深入的進(jìn)展，從各個(gè)角度尋找新的治療契機(jī)。雖然不是所有結(jié)果都令人滿意，但從中我們已能見(jiàn)到曙光。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是迄今為止除惡性腫瘤外應(yīng)用各種生物制劑治療最多的一種良性疾病。先后已有二十余種生物制劑應(yīng)用于臨床，其中不乏治療效果良好，毒副反應(yīng)輕微，極具應(yīng)用前景者。最早應(yīng)用于RA的生物制劑是干擾素(1989年)，近期療效尚可，但總體臨床改善不樂(lè)觀，在作用機(jī)制上也有些爭(zhēng)議。抗

13、TNFMAb的嵌合體，可溶性TNF受體，IL-1Ra治療RA的成效使我們看到細(xì)胞因子治療RA的可行性和有效性。下一個(gè)較有希望的可能是IL-10單獨(dú)21或聯(lián)合IL-422及其新近發(fā)現(xiàn)IL-15治療RA。其原理為通過(guò)調(diào)節(jié)TH1TH2細(xì)胞因子間的平衡，達(dá)到減少、降低IL-1和TNF-效應(yīng)的目的。其他具有良好前景的生物制劑治 療RA包括抗黏附分子單抗(如抗細(xì)胞內(nèi)粘附因子-IMab23)和抗T細(xì)胞激活共同刺激分子的第二信使(如抗CD40L的Mab、CTLA-4Ig)以及針對(duì)細(xì)胞因子的基因治療等。這些治療可能取得一定效果，但由于缺乏特異性，是否會(huì)對(duì)正常生物功能帶來(lái)不利影響，有待進(jìn)一步觀察。  &

14、#160;  參 考 文 獻(xiàn) 1,Fox DA.The role of T cells in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis.Athritis Rheum,1997,40:598-609. 2,Arend WP.The pathophysiology and treatment of rheumatiod arth-ritis.Athritis Rheum,1997,40:595-597. 3,Jawaheer D,Thomson W,MacGregor AJ,et al.Homozygosity for the

15、 HLA-DR shared epitope contributes the highest risk for rheumatoid arthritis concordance in identical twins.Arthritis Rheum,1994,37:681-686. 4,Goungh A,Faint J,Salmon M,et al.Genetic typing of patients with inflammatory arthritis at presentation can be used to predict outcome.Arthritis Rheum,1994,37

16、:1166-1170. 5,Moreland LW,Pratt PW,Mays MD,et al.Double-blind,placebo-controlled multicenter trial using chimeric monoclonal anti-CD4 antibody,cM-T412,in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate.Arthritis Rheum,1995,38:1581-1588.        

17、;6,van der Lubbe PA,Dijkmans BAC,Markusse HM,et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled study of CD4 monoclonal antibody therapy in early rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1995,38:1097-1106. 7,Moreland LW,Morgan EE,Adamson TC,et al.T cell receptor peptide vaccination in rh eumatoid arthri

18、tis.Arthritis Rheum,1998,41:1919-1929. 8,Fiocco U,Cozzi L,Cozzi E.Treatment of rheumatoid arthritis by murine antiidiotypic monoclonal antibodies to a syngeneic anti-HLA class monoclonal antibody.Br J Rheunatol,1991,30:90-94. 9,Paratt W,Heck L,Moreeland L,et al.Safety and immunogenecity of a single

19、intramuscular injection of a synthetic HLA-DR4/1-peptide vaccine with alum adjuvant in rheumatoid arthritis patients (abstract).Arthritis Rheum,1995,38(Suppl 9):S281. 10,Baumgartner S,Moreland LW,Schiff MH,et al.Double-blind,pla-cebo controlled trial of tumor nectosis factor receptor fusion protein

20、(TNF:Fc) in active rheumatoid arthritis (abstract).J Invest Med,1996,44:235A. 11,Campoin GV,Lebsack ME,Lookabaugh J,et al.Dose-rang and dose-frequency study of recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,1996,39:1092-1096. 12,Elliott MJ,M

21、aini RN,Feldman M,et al.Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumour necrosis factor alpha (cA2) versus placebo in rheumatoid arthritis.Lancet,1994,344:1105-1110. 13,Soden M,Rooney M,Whelan A,et al.Immunohistological analysis of the synovial membrane:search for predic

22、tors of the c lincal course in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis,1991,50 673-676. 14,Firestein GS.Invasive fibroblask-like synoviocytes in rheumatoid art-hritis:passive responders or transformed aggressors?Arthritis Rheum,1996,39:1781-1790. 15,Muller-Ladner U,Kriegsmann J,Franklin BN,et al.Synovial

23、 fibroblasts of patients with rheumatoid arthritis attack to and invade normal human cartilage when engrafted into SCID mice.Am J Pathol,1996,149:1607-1615. 16,Firestein GS,Yeo M,Zvaifler NJ.Apoptosis in rheumatoid arthritis synovium?J Clin Invest,1995,96:1631-1638. 17,Beg AA,Baltimore D.An essential role for NF-B in preventing TNF-induced cell death.Science,1996,274:782-784. 18,Sugiyama M,Tsukazaki T,Yoneckura A.Location of apoptosis and related proteins in the synovium of patients with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis,1996,55:442-449. 19,Datta SK,Kalled.CD40-CD40 l