護士延續(xù)注冊審核材料

1、洛陽市護士延續(xù)注冊申請審核材料申請人姓名：證 書 編 號：原注冊醫(yī)療機構(gòu)：所在行政區(qū)域：材 料 編 號：填表說明（所有項目均為必填項目）1. 本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫， 第5項由注冊機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學歷。6申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8. 申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主

2、任護師、主任護 師、未評定。9. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負責人。10. 護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學院、校從事護 理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學術(shù)團體、護 理中心從事護理學術(shù)交流及研究等工作的護士。“不在崗”指在上述機構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。 不在護理崗位的護士不得延續(xù)注 冊。11. “工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的 人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔任護士長以上行政職務(wù)或各 級衛(wèi)

3、生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學院?；蛑械刃l(wèi)生/ 護士（理）學校專職從事護理教育人員。 護理研究指專職從事護理研究人員。社 區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護 理人員。其他指非上述人員。洛陽市護士延續(xù)注冊審核登記表姓 名執(zhí)業(yè)證書編號工作聯(lián)系電話單位提交材料一覽表單位審驗縣、區(qū)衛(wèi)生市衛(wèi)生局局審查審核1護士延續(xù)注冊申請審核表2.護士健康體檢表3.護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印件4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件5、身份證復印件6、其它（返聘證明、戶口本復印件）審驗人員簽名：（單位）（縣、區(qū)局）（市局）護士延續(xù)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1

4、本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6. 申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者 其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年 月 日1 申請人情況此處粘貼 小2寸近期免 冠彩色照片姓名

5、性另U民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作崗位在崗口不在崗口 退休返聘 在崗類別工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年月日3 .申請人簽名4 申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5 注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由：A.健康狀況不符合要求；B.被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的；C被衛(wèi)生行政部門注銷

6、注冊期間；D.不在護理崗位；E.未按照規(guī)定期限申請延續(xù)注冊;F.其它。注冊機關(guān)蓋章填寫日期姓名性另y出生年月近期小2寸彩色正面免冠照片身份證號聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請您如頭提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在母 項后面打2）精神病有無口癲癇病有無口癔癥有無口嚴重的神經(jīng)官能癥有無口吸食、注射毒品史有無口嚴重的心臟病、心肌病有無口慢性腎炎有無口尿毒癥有無口傳染性疾病有無口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無口內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他簽名身高cm體重Kg醫(yī)師意見外皮膚頸部科脊柱四肢關(guān)節(jié)簽名肛門生殖器其他眼 科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見左左眼底其他簽名耳聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見鼻喉唇腭嗅覺科耳鼻咽喉其他簽名心電圖檢杳醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院公章年月日身份證復印件粘貼處醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件（需復印首頁及最新校驗記錄頁）護士執(zhí)業(yè)證書復印件粘貼處其它申請護士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊人員登記表縣區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)療機構(gòu)：（公章）填報時間：年 月曰序號姓名所在醫(yī)療機構(gòu)名稱護士執(zhí)業(yè)證書編號工作類別是否在崗在崗類別備注注：1、工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他；2、 “在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學院、