圍術(shù)期輸血指南快捷指南

1、圍術(shù)期輸血指南圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術(shù)。本指南不具備強(qiáng)制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。 一、術(shù)前評估 1、即往輸血史及有無輸血并發(fā)癥； 2、有無先天性或獲得性血液疾??； 3、有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等； 4、有無活動性出血或急、慢性貧血情況； 5、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO 血型和

2、Rh 血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV 抗體等； 6、術(shù)前重要臟器功能評估； 二、術(shù)前準(zhǔn)備 1、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險(xiǎn)及益處，并填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書； 2、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)； 3、視病情停止或調(diào)整抗栓藥物，必要時(shí)可推遲擇期手術(shù)直至抗凝藥物的效力消失； 4、對慢性貧血、腎功能不全的患者可予術(shù)前一周使用促紅細(xì)胞生成素等藥物。 5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營養(yǎng)等； 6、如患者選擇自體輸血且條件許可時(shí)，可在術(shù)前采集自體血； 7、Rh 陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。 三、圍術(shù)期輸血及輔助治

3、療 1、圍手術(shù)期輸血相關(guān)監(jiān)測： （1）失血量監(jiān)測： 密切觀察手術(shù)失血量（如吸龍眼器和紗布計(jì)量） （2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測： 包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積（Hct），必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夂退釅A平衡，電解質(zhì)，混合靜脈血氧飽和度、PH 。 （3）凝血功能監(jiān)測： 包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原、血小板功能評估等，必要時(shí)監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）等。 2、輸紅細(xì)胞 （1）紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞。（2）作用：增強(qiáng)攜氧、運(yùn)氧能力。（3）輸入指征： 血紅蛋白100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。 血紅蛋白70g/L，尤期在急性失血時(shí)；

4、 術(shù)前有癥狀的難治性形貧血患者； 對鐵劑、葉酸和維生素B12 治療無效者； 術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心臟病患者心功能III、IV級，保持血紅蛋白100200g/L,以保證充足的氧輸送 ；血紅蛋白在70100g/L 之間，是否輸入紅細(xì)胞取決于： 患者心肺功能代償 有無代謝率增高 有無進(jìn)行性出血 （4）注意事項(xiàng) 不能依賴紅細(xì)胞替代容量治療 少數(shù)自給細(xì)胞用于產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者 洗滌紅細(xì)胞適用于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的患者 高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征 急性大失血無同型血源時(shí)，可適量輸入0型濃縮紅細(xì)胞，并密切監(jiān)測溶血反應(yīng) 3、

5、輸血小板 （1）輸入指征 術(shù)前血小板計(jì)數(shù)50×109/L 血小板計(jì)數(shù)在（50100）×109/L 之間時(shí)，是否輸入取決于： 術(shù)中出（滲）血是否不可控制 腔隙內(nèi)手術(shù)有繼續(xù)出（滲）血可能 其他相關(guān)因素，如腎功能衰竭、肝功能衰竭等 實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)血小板功能低下且有出血傾向者 （2）使作說明 手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保薦期為24小時(shí)；機(jī)器單含血小板2.5×1011/L，保存期為5天 每位機(jī)采濃縮血小板可使成人增加約（710）×109小板數(shù)量 4、輸血漿 （1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿 ；（2）目的：補(bǔ)充凝

6、血因子和血漿蛋白 ；（3）新鮮冰凍血漿輸入指征： PT 或APTT正常1.5 倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血； 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）； 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙； 緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)； （4）使用說明 新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白； 每單位（相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子 ；用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量； 不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑 。4、輸冷沉淀 （1）目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）VIII因子

7、（2）輸入指征： 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于810g/L； 纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在1015g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況決定補(bǔ)充量； 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時(shí)測定纖維蛋白原濃度； 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者； 纖維蛋白原缺乏及凝血因子VIII因子缺乏癥患者 。（3）使用說明 一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原 ；嚴(yán)重甲型血友病需加VIII因子濃縮劑 。5、輸全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。 6、大量失血的藥物治療 （1）圍術(shù)期首先除外外科引起的出血后，應(yīng)考慮使

8、用去氨加壓素或局部止血藥；（2）大失血時(shí)，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活VII因子。 7、相關(guān)因素的治療 （1）避免圍術(shù)期低溫；（2）及時(shí)診斷并有效治療嚴(yán)重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑）和嚴(yán)重貧血。四、自身輸血 自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應(yīng)、血源傳播性疾病和免疫抑制對一時(shí)無法獲得同型血的患者也是唯一血源。 1、貯存式自身輸血 術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。 （1）適應(yīng)證 只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L 或紅細(xì)胞壓積0.33；術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%；稀有血型配血困難的患者；對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者。（2）禁

9、忌證 血紅蛋白100g/L 的患者；全身性感染；凝血功能異常和造血功能異常的患者；缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用；2、急性等容性血液稀釋（ANH） （1）目的 ：節(jié)約用血及降低血液粘稠度。（2）適應(yīng)證 患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L （紅細(xì)胞壓積0.33），估計(jì)術(shù)中有失血量大；手術(shù)中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。（3）實(shí)施方法 于麻醉后手術(shù)前抽取適量人血儲存于血袋，同時(shí)回輸一定容量液體置換血液（采用膠換血液時(shí)比例為1：2；采用晶體置換血液時(shí)比例為1：3）。預(yù)計(jì)采全血量應(yīng)按如下公式估計(jì)： 預(yù)計(jì)采血量=患者估計(jì)全血量（6570ml×體重）×（患者初始Hct-稀釋目

10、標(biāo)Hct）÷患者初始Hct。 術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。 （4）禁忌證 血紅蛋白100g/L； 低蛋白血癥； 凝血機(jī)能障礙； 不具備監(jiān)護(hù)條件； 心肺功能不良患者。 （5）注意事項(xiàng) 血液稀釋程度，一般使紅細(xì)胞壓積不低于25； 術(shù)中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。 五、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng) 1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后12 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12 小時(shí)后緩解。 2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng) （1）變

11、態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢；（2）過敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。 3、溶血反應(yīng) （1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致；（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡；（3）全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。 4、細(xì)菌污染反應(yīng) （1）非致病菌污染，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。 （2）毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻發(fā)生休克。 （3）庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒

12、素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。 5、循環(huán)超負(fù)荷 （1）心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快；（2）可因循環(huán)超負(fù)荷而造成呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象。 6、出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血 7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) （1）庫血保存時(shí)間越長，血漿PH越低、鉀離子濃度越高，大量輸血常有一過性代謝性酸中毒 ；（2）血清鉀高的患者，大量輸血應(yīng)提高警惕高鉀血癥； （3）輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能。枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，

13、會使血清鉀降低。 8、輸血相關(guān)性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)滲液。 9、傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和HIV的危險(xiǎn) 10、免疫功能抑制 輸入異體血可明顯抑制按受者的免疫功能，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴(yán)格遵循輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血 六、圍術(shù)期輸血不良反應(yīng)的防治 在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應(yīng)的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 輸血不良反治療措施如下： 1、首先應(yīng)立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配血