心內(nèi)科診療指南--技術(shù)操作規(guī)范

1、心內(nèi)科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院41目錄第一部分心內(nèi)科診療指南第一章心臟瓣膜病第一節(jié)二尖瓣狹窄第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第五節(jié)聯(lián)合瓣膜病第二章高血壓病第三章心力衰竭第四章心絞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一節(jié)竇性心律失常第二節(jié)房性心律失常第三節(jié)房室交界處性心律失常第四節(jié)常用抗心律失常藥物（靜脈用藥）第七章心源性休克第八章心臟驟停與心臟性猝死第二部分技術(shù)操作規(guī)范第一章 常規(guī)心電圖 第二章 動(dòng)態(tài)心電圖 第三章 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 第四章 心電監(jiān)測(cè) 第五章 心電圖藥物試驗(yàn) 第六章 臨時(shí)靜脈起搏 第七章 心臟電復(fù)律及電除顫 第八章 心包穿刺術(shù)第一部分

2、心內(nèi)科診療指南第一章心臟瓣膜病心臟的瓣膜、瓣環(huán)及其瓣下結(jié)構(gòu)由于炎癥、變性、 先天發(fā)育異常等多種原因，導(dǎo)致其形態(tài)或功能障礙而引起的心臟疾病?；位蚬δ墚惓５男呐K瓣膜足以引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，日久最終引起心功能不全。第一節(jié)二尖瓣狹窄【診斷】臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄按照其病理生理的不同階段，可出現(xiàn)不同的癥狀和體征。1癥狀(1)、呼吸困難：可出現(xiàn)程度不等的呼吸困難，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。(2)、咯血：多見于中重度二尖瓣狹窄患者，由肺動(dòng)脈高壓引起。(3)、咳嗽：多為干咳，易發(fā)生在夜間或勞動(dòng)后，因靜脈回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。(4)、其它癥狀：如心悸多因快速房顫所致，乏力則因心搏

3、量減少胸痛狀如心絞痛，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多見于肺動(dòng)脈高壓者，可能與肺動(dòng)脈感覺纖維受激惹有關(guān)。當(dāng)有心功能不全時(shí)則出現(xiàn)浮腫、腹脹等癥狀。2體征：。(1)、限局于心尖部的舒張中晚期雜音，隆隆樣遞增型，持續(xù)至第一心音。(2)、心尖部第一心音增強(qiáng)亢進(jìn)，呈拍擊樣，增強(qiáng)的第一心音具有診斷意義。(3)、可聽到二尖瓣開放性拍擊音。(4)、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)并分裂是肺動(dòng)脈高壓所致。(5)、 Gramham SteI 雜音。3輔助檢查(1)、心電圖：中重度狹窄時(shí)左心房擴(kuò)大而出現(xiàn)增寬呈雙峰的P 波，所謂二尖瓣型 P 波； 肺動(dòng)脈高壓形成后有右心室肥大、電軸右偏圖形；心房顫動(dòng)也常見于本病。(2)、 X 線檢查：正位片心

4、影呈梨狀即所謂“二尖瓣型心”，肺淤血征；右前斜位時(shí)可見擴(kuò)張的左心房壓迫食道向后移位，左前斜位示左房大，左側(cè)支氣管抬(3)、超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)了解二尖瓣有重要價(jià)值，可清晰反映狹窄的二尖瓣及其附著裝置的解剖學(xué)形態(tài)，臨床上常依此確定手術(shù)方式。M 型超聲心動(dòng)圖可見二尖瓣前葉EF 斜率明顯降低，常<50mm s， EA 呈一平段狀即城垛樣改變；二尖瓣前葉CE 幅度降低；心電圖Q 波與二尖瓣前C 點(diǎn)間期延長(zhǎng)；前后瓣在舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)與正常人呈異向運(yùn)動(dòng)不同；E 間距縮小表示舒張期瓣膜開放最大距離因狹窄而變?。蛔笮姆?、右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬。二維超聲心動(dòng)圖示：心前區(qū)左室長(zhǎng)軸切面可清晰觀察到二尖瓣葉變厚，回

5、聲增強(qiáng)活動(dòng)受限，瓣尖呈結(jié)節(jié)狀。舒張期前后瓣尖不能分開，并瓣體部可呈“氣球樣”凸向左室流出道提示瓣葉彈性尚好，狹窄程度也較輕。左室長(zhǎng)軸切面尚可見到擴(kuò)大的左心房，其大小與狹窄程度成正相關(guān)；心前區(qū)二尖瓣水平短軸切面可觀察瓣口邊緣狀態(tài)及其交界處融合程度；劍突下四腔切面除觀察二尖瓣受累程度外還可測(cè)量各房室腔的大小。 多譜勒超聲心動(dòng)圖可評(píng)估跨瓣壓差及狹窄的程度。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖則可精確觀察瓣膜及其附屬裝置的病變形態(tài)及心房?jī)?nèi)有無血栓。4合并癥(1)心律失常：二尖瓣狹窄時(shí)可合并各種心律失常，其中以心房顫動(dòng)最為多見。(2)急性肺水腫：是二尖瓣狹窄患者易發(fā)生的較嚴(yán)重的合并癥，多見于中、重度狹窄，常因劇烈體力勞動(dòng)，

6、過度情緒激動(dòng)，妊娠、分娩，快速心房顫動(dòng)等誘發(fā)，病情急，救治較難，病死率亦較高。(3)充血性心力衰竭。(4)血栓栓塞。(5)感染性心內(nèi)膜炎：多見于狹窄不嚴(yán)重而炎癥尚未靜止者，瓣膜增厚、變形、狹窄嚴(yán)重且合并心房顫動(dòng)時(shí)反而少見?！局委煛? 內(nèi)科治療：(1)、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，葦星青霉素 G120萬(i.im, q4w。(2)、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。(3)、無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)、定期復(fù)查。(4)、心力衰竭的治療(見心衰部分)。(5)、 心房纖顫的治療：陣發(fā)性房顫可用藥物復(fù)律或電復(fù)律(見心律失常部分)，持續(xù)性房顫，用地高辛0.1250.25mg qd控制心率，華法令3mg qd可有效預(yù)防 左房血栓 形成

7、。，(6)、有栓塞史及超聲見左房血栓者，長(zhǎng)期抗凝治療(同上)。(7)、其它并發(fā)癥治療：如控制心律失常、心絞痛、治療大咯血等。2 介入治療：對(duì)于瓣膜彈性尚好，無明顯鈣化者可行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)。3外科治療：對(duì)于瓣膜鈣化、畸形、左房血栓形成或伴瓣膜關(guān)閉不全者可行 人工瓣膜置換術(shù)。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣裝置由二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及瓣膜附著的左心房室壁所構(gòu)成， 其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，就可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，故十分常見且致病因素也多。依其發(fā)生快慢臨床上分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全，分述如下：急性二尖瓣關(guān)閉不全【診斷】1 癥狀和體征急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀取決于反流量的大小，反流量小患者呼

8、吸困難較輕， 反流明顯者左心房?jī)?nèi)壓力在短期內(nèi)升高數(shù)倍，肺淤血或肺水腫很快出現(xiàn)，患者可突然出現(xiàn)明顯的呼吸困難等相應(yīng)的一系列癥狀，重癥者可因心力衰竭而死亡。心尖部于短期內(nèi)出現(xiàn)的收縮期雜音，是急性二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征，由于左心房?jī)?nèi)壓力升高，左側(cè)房室間壓力階差在收縮末期減少，此反流性雜音多柔和低調(diào)， 可不占整個(gè)收縮期，至收縮晚期雜音減弱甚至消失，腱索斷裂時(shí)常呈樂性或海鷗鳴。2輔助檢查(1)心電圖：無特異性。(2)X 線檢查：心影一般無增大而有明顯的肺淤血、肺水腫癥象。(3)超聲心動(dòng)圖：通過M 型、二維超聲及多譜勒超聲檢查，可明確致二尖瓣關(guān)閉不全的病理形態(tài)，如腱索斷裂使瓣葉的運(yùn)動(dòng)不受腱索限止，受累瓣

9、葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，收縮期前后葉不能閉合成一線；感染性心內(nèi)膜炎時(shí)則可見瓣膜贅生物【治療】急性二尖瓣關(guān)閉不全屬心內(nèi)科急診，藥物治療一方面針對(duì)致病因素，如感染性心內(nèi)膜炎則應(yīng)用足量抗生素，爭(zhēng)取在短期內(nèi)控制其炎癥；另一方面則為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，在較好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。靜脈滴注硝普鈉是最常用的一線藥，有水鈉潴留征象者可用利尿劑。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可用于血壓明顯減低而準(zhǔn)備手術(shù)者。外科手術(shù)治療應(yīng)及時(shí)，感染性心內(nèi)膜炎所致者，最好在感染控制后進(jìn)行；急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂者，手術(shù)多在梗死后46周進(jìn)行以減少死亡率。慢性二尖瓣關(guān)閉不全【診斷】1 癥狀和體征：收縮期抬舉性心尖搏動(dòng)是二尖瓣關(guān)閉不全體征之一。少量輕

10、度反流患者可長(zhǎng)期無癥狀，量大則易出現(xiàn)癥狀，左心衰竭的癥狀和體征都在疾病的晚期出現(xiàn)。二尖瓣關(guān)閉不全的基本體征是心尖部全收縮期雜音，緊接于第l 心音之后可持續(xù)到甚至越過第2 心音； 二尖瓣脫垂伴收縮中期喀喇音(Systolic click)； 乳頭肌功能不全時(shí)，雜音為易變性。2輔助檢查(1)、心電圖：心電圖變化與關(guān)閉不全程度有關(guān)，輕者心電圖可正常，重者有左室肥大及勞損，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上P 波可增寬并有切跡，Vl 導(dǎo)聯(lián)上 P 波終末電勢(shì)(Ptf)負(fù)值增大，提示左心房增大。(2)、 X 線檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者，X 線檢查可無特殊異常，中、重、度反流時(shí)X 線正位片示左側(cè)第3 弓膨出，第4 弓向左下延伸，

11、巨大的左心房可構(gòu)成右心緣的一部分呈雙心房影，側(cè)位片可見食道壓跡加深，透視下可見左心房在心臟收縮時(shí)有擴(kuò)張性搏動(dòng)。存在肺動(dòng)脈高壓時(shí)則示肺動(dòng)脈段突出，右心室增大。(3)、 超聲心動(dòng)圖：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全M 型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為二尖瓣前后葉回聲增強(qiáng)，前葉活動(dòng)幅度增大，EF 斜率加快DE 速度增加，CE 間距加大CD段呈多條回聲，二尖瓣環(huán)及左心房擴(kuò)大，左房后壁活動(dòng)度增強(qiáng)C 凹陷加深。二維切面超聲表現(xiàn)為瓣葉增厚變形，回聲增強(qiáng)，心室收縮時(shí)前后二葉對(duì)合不良或完全不能對(duì)合，左房、左室及瓣環(huán)均擴(kuò)大，心壁活動(dòng)增強(qiáng)。多普勒超聲檢查可明確 二尖瓣反流并評(píng)定其嚴(yán)重程度?！局委煛?jī)?nèi)科治療：對(duì)無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全的患者

12、，如伴有輕度左心室擴(kuò)大應(yīng)作定期隨訪，并教會(huì)病人預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。心力衰竭、心律失常的治療(見心衰、心律失常部分)。先天性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂所致的二尖瓣關(guān)閉不全多以手術(shù)治療為原則， 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全常呈進(jìn)行性加重，宜在心力衰竭發(fā)生前行瓣膜置換術(shù)。慢性二尖瓣關(guān)閉不全有合并癥者，應(yīng)針對(duì)合并癥及時(shí)治療。第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄【診斷】1 臨床表現(xiàn)和體征主動(dòng)脈瓣狹窄的主要癥狀為暈厥、心絞痛和心力衰竭三聯(lián)癥。體征： 特征性的體征是在胸骨右緣第2 肋間或胸骨左緣第3 肋間聞及噴射性粗糙吹風(fēng)雜音，可伴有收縮期震顫音，此雜音始于第l 心音呈遞增一遞減型，且常有喀喇音(也稱噴射音)。雜音可向頸部或

13、沿胸骨下緣向心尖部傳導(dǎo)。不同致病因素雜音的性質(zhì)可有所不同，風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄常伴有主動(dòng)脈瓣反流的舒張期雜音， 甚至伴有二尖瓣受累雜音；老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音，多在心底部較響，可傳至心尖部。主動(dòng)脈瓣第2 心音減低或消失可反映其狹窄的程度嚴(yán)重狹窄者第2 心音可呈逆分裂。2輔助檢查(1)心電圖：左心室肥厚、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，室性期前收縮或心房顫動(dòng)等。(2)X 線檢查：主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)因左心室呈向心性肥厚故心影一般不增大，有狹窄后擴(kuò)張升主動(dòng)脈影較突出，至病變晚期則有左房、左室擴(kuò)大和肺淤血征象。(3)超聲心動(dòng)圖：多可明確診斷，可顯示瓣葉、瓣口大小、形狀、增厚、鈣化以及瓣環(huán)大小等，同時(shí)也可提

14、供心腔大小的參數(shù)。超聲多譜勒可計(jì)算左心室一主動(dòng)脈的壓力階差及瓣口面積?！局委煛恐鲃?dòng)脈瓣狹窄的治療包括內(nèi)科治療、瓣膜置換術(shù)。1 內(nèi)科治療對(duì)無癥狀的患者不管其原因?yàn)楹螒?yīng)定期隨診，觀察癥狀和體征的變化， 為患者選擇最佳手術(shù)或治療時(shí)間。指導(dǎo)患者在特定條件下防止感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、有創(chuàng)性檢查等，應(yīng)給予足夠抗生素。有心律失常應(yīng)及時(shí)治療，頻發(fā)房早是心房顫動(dòng)的先兆應(yīng)予注意，一旦發(fā)生心房顫動(dòng)需及時(shí)復(fù)律因主動(dòng)脈瓣狹窄患者對(duì)房顫的耐受性差，易發(fā)生低血壓、心絞痛等癥狀，心絞痛發(fā)作時(shí)可用硝酸甘油類藥物或B受體阻滯劑減慢心率來緩解。有心力衰竭者按心衰處理（詳見第二章）。2 .瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥有：暈厥或心絞痛頻繁發(fā)作者

15、應(yīng)宜早手術(shù)治療，以免發(fā)生猝死；有效瓣口面積在1.0cm。 以下， 跨瓣壓差大于50mmHg 且有癥狀者；瓣口面積1.0cm。，跨瓣壓差75mmHg雖無癥狀也是手術(shù)的適應(yīng)癥；心電圖提示左室進(jìn)行性肥厚勞損，瓣口面積1.0cm。 且有瓣膜鈣化者；有呼吸困難或其它左心衰竭早期癥象者，經(jīng)內(nèi)科治療癥狀控制后應(yīng)限期手術(shù)；伴有冠心病者除作瓣膜置換手術(shù)外同時(shí)行冠脈旁路術(shù)。手術(shù)禁忌癥：高齡患者；合并右心衰竭的晚期患者。 第四節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣瓣葉或主動(dòng)脈根部可受多種原因損傷，使瓣葉畸形、根部擴(kuò)張，或兩者同時(shí)被累，在心室舒張期不能完整閉合，致使血液由主動(dòng)脈反流人左心室。根據(jù)起病情況不同，可分急性和慢性主動(dòng)脈

16、瓣關(guān)閉不全，它們的致病原因、臨床經(jīng)過、預(yù)后和治療等有相當(dāng)差異故分別敘述。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【診斷】1.癥狀和體癥：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征主要有：引起關(guān)閉不全致病因素的表現(xiàn)，若為感染性心內(nèi)膜炎則有全身反應(yīng)，如發(fā)燒、 貧血、 脾大等；若為主動(dòng)脈夾層所致，則有高血壓、胸部撕裂樣疼痛等；因主動(dòng)脈瓣反流引起的心臟及心功能不全的癥狀和體征。心臟檢查可在胸骨左緣第3 肋間或主動(dòng)脈瓣第 2 聽診區(qū)可聞及舒張?jiān)缙陔s音，多為低音調(diào)持續(xù)時(shí)間較短。此雜音性質(zhì)常與致病因素有關(guān)，如為感染性心內(nèi)膜炎可引起瓣葉穿孔破潰，雜音音調(diào)變高，帶樂性或海鷗鳴樣。心尖部第1 心音因二尖瓣提前關(guān)閉而減弱甚至消失。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)

17、閉不全時(shí)周圍血管征常不如慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全那樣典型。2輔助檢查(1)、心電圖：無特異性，竇性心動(dòng)過速最為常見。(2)、 X 線檢查：心影可不擴(kuò)大，心胸比率在正常范圍內(nèi)，因主動(dòng)脈夾層所致，則有主動(dòng)脈影增寬；肺淤血時(shí)則兩側(cè)肺紋理增多，重癥者有肺水腫表現(xiàn)。(3)、超聲心動(dòng)圖：不但可明確主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的存在，同時(shí)也可為致病因素提供依據(jù)，由感染性心內(nèi)膜炎引起者一維超聲心動(dòng)圖可顯示贅生物、瓣膜脫垂及原有瓣膜病變的征象；彩色多譜勒可顯示反流束；主動(dòng)脈夾層則可探及擴(kuò)張的升主動(dòng)脈及假腔。此外也可見到二尖瓣提前關(guān)閉和延遲開啟等其他征象。【治療】1 內(nèi)科治療：主要針對(duì)病因、減少反流置，改善肺淤癥狀和心功能，為外

18、科瓣膜置換術(shù)創(chuàng)造條件。血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽制劑或硝醬鈉可降低心臟前后負(fù)荷。其它如吸氧、注射嗎啡或氨茶堿也可酌情使用。左心功能不全明顯者，在上述治療基礎(chǔ)上可短期靜脈使用洋地制劑或多巴酚丁胺 后者劑量為25Pg. kg/mln, 若無效也可應(yīng)用米力農(nóng) 50/mg - kg負(fù)荷量，繼以0. 375mg/min維持，短期 靜脈滴注，待病情稍穩(wěn)定后行瓣膜置換術(shù)。2外科治療：血流動(dòng)力學(xué)障礙明顯，伴左心功能進(jìn)行性下降者應(yīng)及早行瓣膜 置換術(shù)。慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【診斷】1 癥狀和體征慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者可在確診后較長(zhǎng)一段時(shí)問內(nèi)無明顯癥狀，晚期主要為左心功能受損的癥狀。體征：心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)呈抬舉而彌散。

19、有升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，在胸骨右緣第2、 3 肋間可見搏動(dòng)。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及高調(diào)的舒張?jiān)缙谶f減性呈嘆氣樣或潑水樣雜音。重度主動(dòng)脈瓣反流者常在心尖部聽到舒張中晚期隆隆樣雜音，稱Austin Flint 雜音。周圍血管征陽(yáng)性。2輔助檢查(1)、心電圖：病程短心電圖可正常；反流量大病程長(zhǎng)則有左心室大表現(xiàn)。(2)、 X 線檢查：可發(fā)現(xiàn)左心室向左下擴(kuò)大，后前位心影第4 弓向左下延伸，心胸比值增大，升主動(dòng)脈通常輕度擴(kuò)張，合并主動(dòng)脈瓣狹窄或原發(fā)性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張病變時(shí)，其升部擴(kuò)張更為明顯且可累及主動(dòng)脈結(jié)。(3)、超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是定量和定性診斷慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全敏感且特異的無創(chuàng)性檢查方法，對(duì)病因也可提

20、供依據(jù)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)為：舒張期主動(dòng)脈瓣葉彼此分離且間距超過1mm；舒張期可見左室流出道出現(xiàn)反流束。 此外也可見到左室高動(dòng)力狀態(tài)，如左室明顯擴(kuò)張，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度增大。應(yīng)用多譜勒超聲心動(dòng)圖和多譜勒血流頻譜圖對(duì)反流的嚴(yán)重程度作定量測(cè)定?！局委煛柯灾鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療，主要是防止心功能惡化和合并癥的發(fā)生，如避免過勞，預(yù)防呼吸道感染和心內(nèi)膜炎等。手術(shù)治療：輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全且病情進(jìn)展緩慢者可定期觀察隨診，擇期行瓣膜置換術(shù)；重度關(guān)閉不全早期作瓣膜置換術(shù)。第五節(jié)聯(lián)合瓣膜病二個(gè)或二個(gè)以上心瓣膜同時(shí)受累稱聯(lián)合瓣膜病，也稱多瓣膜病，臨床上并不少見 此時(shí)對(duì)心臟功能的影響較單個(gè)瓣膜病更為

21、復(fù)雜臨床癥狀一般較重，病程較短預(yù)后也差。【診斷】臨床上聯(lián)合瓣膜病常見有如下組合：l 二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：以風(fēng)濕性最為多見，其臨床表現(xiàn)取決于二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，若狹窄為主則在相當(dāng)程度上減輕了主動(dòng)脈瓣反流所致的左心室舒張末期容積和壓力上升的速度t 此時(shí)臨床上多表現(xiàn)為二尖瓣狹窄的癥狀，主動(dòng)脈瓣反流可能引起的周圍血管征及左室擴(kuò)大的體征因此而減輕， 有時(shí)可能低估主動(dòng)脈瓣反流的程度。另一方若主動(dòng)脈瓣反流明顯，左室容量負(fù)荷可較無二尖狹窄者為輕，病程相對(duì)延緩，但它引起的體征可掩蓋輕度二尖狹窄的體征，響亮的主動(dòng)脈瓣反流舒張期雜音有時(shí)可向心尖部傳導(dǎo)，掩蓋二尖瓣狹窄的舒張期雜音。此時(shí)確定

22、二尖瓣是否有器質(zhì)性病變抑或是Austin Flin 雜音十分重要，超聲心動(dòng)圖檢查可提供診斷依據(jù)。2二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄：是比較少見的組合。風(fēng)濕性、老年退行性病都可能引起，二尖瓣狹窄的存在，房室瓣前向排血量可減少故通過狹窄的主動(dòng)脈瓣血量也減少，因此主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)可變得不典型，主動(dòng)脈瓣所致的收縮期雜音減輕，時(shí)限縮短。左室充盈不足左心室與主動(dòng)脈之間的壓力階差因二尖瓣狹窄的存在而減小，可延緩左心室肥厚和主動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展。但二尖瓣狹窄引起的肺淤血、咯血和心房顫動(dòng)的發(fā)生率較單純主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)更為多見。另一方面因主動(dòng)脈瓣狹窄存在，左室舒張末壓升高t 跨二尖瓣口的壓差減小，使二尖瓣狹窄的典型的雜

23、音減輕而易被忽視。3二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：這種組合臨床上比較常見，除風(fēng)濕性損害同時(shí)累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣并引起關(guān)閉不全外，尚有主動(dòng)脈瓣粘液樣變性合并二尖瓣脫垂。老年瓣膜退行性病雖可引起這類組合，但程度都比較輕臨床癥狀不顯著。前兩者的病變血液反流較嚴(yán)重，左房左室的容量負(fù)荷都增大，因此左室擴(kuò)大發(fā)生較早且嚴(yán)重，臨床上左心功能不全的癥狀明顯，同時(shí)也因主動(dòng)脈大量反流，排向主動(dòng)脈的血流減少。心排血量下降故患者疲乏等癥狀也較突出。這種聯(lián)合瓣膜損害時(shí)，其周圍血管征不如單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)典型。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音一般都較典型，但二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。因左室擴(kuò)張明顯， 二尖瓣環(huán)也因之?dāng)U大，

24、此時(shí)心尖部的反流性雜音可變響亮，但要判斷其性質(zhì)應(yīng)作仔細(xì)分析，超聲心動(dòng)圖可提供幫助。急性二尖瓣關(guān)閉不全合并急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床經(jīng)過與慢性者完全不同，病情重進(jìn)展快，心功能不全表現(xiàn)明顯，應(yīng)及時(shí)予以瓣膜置換。4二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄：由風(fēng)濕同時(shí)引起二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄較少見，老年退行性瓣膜病時(shí)?？梢姷竭@種組合，但病變程度輕故臨床癥狀不重。有時(shí)也可見到由主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重至晚期時(shí)，因左室擴(kuò)大明顯形成相對(duì)的二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，較單純二尖瓣關(guān)閉不全或單純主動(dòng)脈瓣狹窄的病程短，臨床癥狀重，心功能代償期也短，預(yù)后較差，因這類組合左室前后負(fù)荷都增加，左房易出現(xiàn)功能

25、衰竭，肺淤血等癥狀出現(xiàn)較早，二尖瓣反流使主動(dòng)脈瓣的跨瓣壓差縮小，加重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的前向血流障礙心搏量降低可引起相應(yīng)的癥狀和體征，如心絞痛、暈厥、脈搏細(xì)小、血壓低、脈壓小等。主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音。以胸骨右緣第2 肋間或胸骨左緣第3、 4 肋間最明顯 有時(shí)可向心尖部傳導(dǎo)但多為噴射性，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音為反流性且向左腋部傳導(dǎo)，兩者有時(shí)易混淆但仔細(xì)分析其特征區(qū)別不難。5三瓣膜病變：即主動(dòng)脈瓣、二尖瓣和三尖瓣受到同一病因損傷而引起關(guān)閉不全或狹窄，有時(shí)心臟4 個(gè)瓣膜中有3 個(gè)同時(shí)受累而并不是如此組合也可稱三瓣膜病，臨床上較少見，以風(fēng)濕性病因?yàn)槎?。器質(zhì)性三尖瓣病變，無論是狹窄或關(guān)閉不全， 由于右心

26、儲(chǔ)備低代償能力差，極易出現(xiàn)右心功能不全的癥狀和體征，但在一定程度上可 “緩解” 左心瓣膜病變所致的癥狀和體征，則如三尖瓣狹窄時(shí)可減輕二尖瓣狹窄引起的呼吸困難。臨床上經(jīng)?？梢姷揭蜃笮陌昴げ∫鸱蝿?dòng)脈高壓后導(dǎo)致相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，此時(shí)則不能診斷三瓣膜病。【治療】避免劇烈體力活動(dòng)，防止呼吸道感染。緩解心肌重構(gòu)的藥僅限用于關(guān)閉不全時(shí)。有心力衰竭者則按心力衰竭治療。外科手術(shù)是多數(shù)聯(lián)合瓣膜病較好的治療方法，多瓣膜置換術(shù)近期死亡率約在5左右隨診結(jié)果顯示5 年生存率90.410 年生存率為85.6，20年生存率為84.4故多主張手術(shù)治療。第二章高血壓病高血壓是以動(dòng)脈血壓（收縮壓/舒張壓）升高為特征,可伴有心

27、腦腎血管等靶器 官結(jié)構(gòu)或功能損壞的臨床綜合癥，根據(jù)病因不同又分為原發(fā)性高血壓（又稱高血 壓病）和繼發(fā)性高血壓兩大類?！驹\斷】（1） .血壓定義：未服用降壓藥情況下：不同時(shí)間，兩次靜息血壓140/90mmHg, 無其他繼發(fā)因素者可診斷為高血壓病。正常血壓值120/80mmHg正常高值 120-139/80-89mmHg高血壓 1 級(jí)（輕度）140-159/90-99mmHg2 級(jí)（中度）160-179/100-109mmHg3 級(jí)（重度）>180/110mmHg單純收縮性高血壓 SBP>140mmHg,DBP<90mmHg.根據(jù)血壓水平又將單純 收縮期高血壓分為3期.（2） .

28、高血壓危險(xiǎn)度分層：高血壓的危險(xiǎn)性不僅決定于血壓水平，更決定于所并 存的其它心血管危險(xiǎn)因素，靶器官損傷及其它臨床情況.心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分 層，便于判斷預(yù)后和臨床指導(dǎo)治療.其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級(jí)輕度局血壓SBP140-159或 DBP90-992級(jí)中度局血壓SBP160-179DSP100-1093級(jí)重度局血壓SBP> 180DSP> 110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危R1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危m3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 或糖尿病高危高危極高危IV后并發(fā)癥極高危極高危極高危（三）.臨床類型1.惡性高血壓臨床征象：主要為血壓明顯升高，舒張壓>130mmHg;眼底出血滲

29、出和乳頭水月中 （IV級(jí)）;腎功能不全，可有心,腦功能障礙等.如有上述表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫（III級(jí)） 時(shí) ,則稱為急進(jìn)型性高血壓.2高血壓危象臨床征象：指高血壓患者短期內(nèi)血壓明顯升高 ，收縮壓可高達(dá)260mmHg,舒張 壓達(dá)120mmHg,并出現(xiàn)頭痛，煩躁，心悸，多汗，惡心，嘔吐，面色蒼白或潮紅，視力模糊 等.3 高血壓腦病是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時(shí),出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象 .臨床征象：有嚴(yán)重頭痛,嘔吐和神志改變,較輕者僅有煩躁,意識(shí)模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐,癲癇樣發(fā)作,昏迷等。4 .老年人高血壓多為單純收縮期高血壓 ，SBP>140mmHg,DBP< 90mmHg.脈

30、壓差增大,靶器官損害常見,易發(fā)生體位性低血壓.（四）.輔助檢查1 .家族史和臨床表現(xiàn)重點(diǎn)了解高血壓,糖尿病,血脂紊亂,冠心病 ,卒中及腎病歷史,可能存在的繼發(fā)性高血壓,危險(xiǎn)因素，靶器官損害的癥狀和既往藥物治療.2 .體格檢查正確測(cè)量雙上肢血壓（必要時(shí)測(cè)下肢血壓）,體重指數(shù)（BMI）, 腰圍 （WC）; 檢查眼底 ,聽診頸動(dòng)脈,胸主動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無雜音;全面的心肺檢查;檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大,腫塊;檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng);神經(jīng)系統(tǒng)檢查.3 .實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查:肝 ,腎功能,電解質(zhì),血糖,血脂;鳥常規(guī)檢查,尿比重,心電圖.需要時(shí)進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目：胸片，超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲，餐后血糖，

31、高敏c反應(yīng)蛋白 ,微量蛋白尿,尿蛋白定量.可疑及繼發(fā)性高血壓者,根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查:血漿腎素活性,血、尿醛固酮,血、尿兒茶酚胺，大動(dòng)脈造影，腎和腎上腺超聲，CT 或 MRI. 治療【治療】（1） .非藥物治療1 .減輕體重。2 .限制鈉鹽攝入。3 .節(jié)制飲酒。4 .增加體力活動(dòng)。5 .緩解心理和活動(dòng)壓力。（2） .降壓藥物治療1 .利尿劑：雙氫克尿曝，12.5mg欣，1-2次/日，呷達(dá)怕胺2.5mg/日.2 .倍他受體阻滯劑：美托洛爾從 25mg欣開始，可加量至50-100mg,2次/日， 比索洛爾5-10mg/日?？ňS地洛12.5-25mg,2次/日。3 .鈣離子拮抗劑：氨氯地平5mg

32、/日，非洛地平2.5-5mg/日，硝苯地平控釋片 30mg/次，3次/日。4 .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利12.5-25mg/次，3次/日，依那普利5mg/ 次，2次/日，培咪普利2-4mg/日，雷米普利2.5-10mg,西拉普利2.5-5mg/日， 福辛普利10mg/日。5 .血管緊張素R受體拮抗劑：氯沙坦 50mg/日，擷沙坦80mg/日，厄貝沙坦 150mg/日。6 . a-受體阻滯劑：特拉祚嗪1mg-2mg,睡前服。（3） .降壓藥物治療原則1 .小劑量開始。2 .24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。3 聯(lián)合治療。（4） .降壓藥物的選擇左心室

33、肥厚：首選ACEI,血管緊張素受體阻滯劑，其次為 CCB和倍他受體阻滯劑。胰島素抵抗：首選ACEI 和血管緊張素受體阻滯劑.冠心病：首選倍他受體阻滯劑，CCB 和 ACEI.老年單純收縮期高血壓：首選利尿劑，CCB.（5） .降壓目標(biāo)一般高血壓病人血壓應(yīng)降低至小于140/90mmHg.糖尿病或腎病患者血壓至少降至小于130/80mmHg.老年單純收縮期高血壓使血壓降至SBP 小于 140mmHg.（6） .高血壓病治療1 .迅速降壓：治療目的是盡快使血壓降至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進(jìn)行性損害，但又不導(dǎo)致重要器官灌注不足的水平?？蛇x擇用下列措施：(1) .硝普鈉：10-300ug份，避光靜脈

34、滴注，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓下降情況調(diào)整速度。(2) 2) .酚妥拉明：5mg 緩慢靜脈注射，主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象。(3) .人工冬眠：氯丙嗪50mg和哌替噬100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml 中靜脈滴注，亦可使用其一半劑量。(4) .對(duì)血壓顯著增高，但癥狀不嚴(yán)重者，也可嚼服硝苯地平10mg,或卡托普 利25mg.降壓不宜過快過低。血壓可控制在 150-130/90-80mmHg.2 .制止抽搐：可用地西泮10-20mg靜脈滴注，苯巴比妥鈉0.1-0.2肌肉注射。3 .脫水，降低顱內(nèi)壓：如有神志改變或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)可給予呋塞米20-40mg,靜脈注射或20%甘露醇快速靜脈滴注。第三章

35、心力衰竭心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展到一定嚴(yán)重階段是因心功能受損導(dǎo)致的臨床綜合征。由于心臟的收縮和/或舒張功能下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，因此發(fā)生心臟充盈壓增高，器官組織血液灌注不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)的淤血等表現(xiàn)。心力衰竭因原發(fā)病等不同，可表現(xiàn)為不同類型，常見者為急性心衰和慢性心衰，左心衰，右心衰和全心衰，收縮功能障礙性心衰，舒張功能障礙性心衰和混合性功能障礙性心衰等。這些心衰的發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)，治療方法以及預(yù)后存在一定差別?！驹\斷】一 .根據(jù)心血管疾病史，心排血量下降及循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 依據(jù)，排除其他原因者可診斷心衰。二 .心衰臨床表現(xiàn)癥狀：1 .呼吸困難：勞力性呼

36、吸困難，陣發(fā)性（夜間）呼吸困難，端坐呼吸等。2 .可有咳嗽，咯痰，咯血。3 .疲勞，困倦，四肢無力。4 .少尿和夜尿增多。5 .記憶障礙，煩躁，失眠。老年心衰者多見。6 .食欲不振，腹脹，右上腹隱痛，惡心等。體征：1 .心臟結(jié)構(gòu)和功能異常體征：如心臟擴(kuò)大，心臟雜音，奔馬律等。2 .體靜脈和/或肺靜脈高壓或淤血體征：頸靜脈怒張，肝大，墜積性水腫，雙側(cè)肺底或單側(cè)肺底濕羅音等。3 .交替脈。三 .心功能分級(jí)和客觀評(píng)定I級(jí)：患心臟病但體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起乏力，心悸，呼吸困 難或心絞痛。n級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限制。 休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)不引起乏 力，心悸，呼吸困難或心絞痛。田級(jí)：心

37、臟病患者體力活動(dòng)明顯受限制。輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級(jí)：心臟病患者休息狀態(tài)下亦有心衰癥狀。任何體力活動(dòng)均使病情加重根據(jù)ECG,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，X線和UCG等客觀檢查做出分級(jí)。A 級(jí)無心血管疾病的客觀依據(jù)。B 級(jí)輕度心血管疾病的客觀依據(jù)。C 級(jí)中度心血管疾病的客觀依據(jù)。D 級(jí)重度心血管疾病的客觀依據(jù)?！局委煛恳?.急性心肌炎，急性心肌梗塞，心肌病，血壓突然急驟升高，瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，室間隔穿孔，主動(dòng)脈竇瘤破裂等引起的左心衰竭處理如下：1 .取端坐位，雙下肢下垂。2 .酒精濕化吸氧。3 .鎮(zhèn)靜，若無禁忌癥宜首選嗎啡鹽酸鹽3 5mg 靜脈或肌肉注射。4 .強(qiáng)心：毛花內(nèi)花（西地蘭）0.20.4

38、mg靜脈注射，必要時(shí)可反復(fù)應(yīng)用，日總量不超過1 2mg。注意事項(xiàng)：（ 1）主要用于快速心房顫動(dòng)等心律失常伴有左心功能不全者及由于心肌收縮力下降所至急性功能不全者。（ 2）也適應(yīng)于容量負(fù)荷增加所致的急性左心衰竭，如心肌炎，心肌病，瓣膜關(guān)閉不全，室間隔缺損，主動(dòng)脈竇瘤破裂等。左心功能不全者。（ 3）急性心肌梗塞24小時(shí)內(nèi)慎用。（ 4）肥厚梗阻型心肌病，舒張功能障礙導(dǎo)致心衰者，心率慢60次 /分，洋地黃中毒者禁用。5 .擴(kuò)張動(dòng)靜脈： 1） .硝普鈉（亞硝基鐵氟化物）50mg加入5%葡萄糖液中，以每分鐘1520ug/ 分開始靜脈滴注，每5分鐘增加510ug/分，直至癥狀緩解。最大劑量0 300ug/

39、分。注意事項(xiàng)：主要適用于血壓突然升高，或瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致的急性左心衰竭。也適用于急性心肌梗塞，心肌炎， 擴(kuò)張心肌病等心肌收縮無力導(dǎo)致的急性左心衰竭。低血壓，瓣膜重度狹窄，左室流出道梗阻者禁用。用時(shí)密切觀察血壓，以血壓不低于 90/60mmHg為原則，血壓低者可與多巴 胺合并使用。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致氰化物中毒。 2） .硝酸甘油：10-20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈點(diǎn)滴，從10ug/分開 始，每5分鐘增加5-10ug/分，直至癥狀緩解或收縮壓下降 10mmHg,最大劑量 不超過200ugo低血壓者慎用。 3） 3） .利尿：呋噻米（速尿）20mg 肌肉注射或靜脈注射。 4） 4） .其他：

40、氨茶堿0.25mg加入5%葡萄糖液40ml中靜脈緩慢注射，12-20分鐘注射完。注意心律失常等副作用。地塞米松10mg-20mg靜脈注射。二、慢性左心功能障礙為主的心力衰竭處理1 .去除病因，如瓣膜病換瓣治療，先心病手術(shù)根治，冠狀動(dòng)脈重建，控制高血壓，治療甲亢等。2 .消除誘因：如感染，貧血，運(yùn)動(dòng)不當(dāng)，心律失常，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等的糾正。3 .改善心功能（ 1） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利6.25-75mg/d、培咪普利2-8mg/d（2）血管緊張素II受體拮抗劑（ATH）氯沙坦 50-150mmg/d、頡沙坦 80-160mg/d。注意事項(xiàng)：上述（1）和（2）項(xiàng)諸藥官因病因人選

41、用。血壓，90/60mmHg者慎用。腎功能不全，肌酊300ug以上者慎用。慢性心功能不全無禁忌癥者應(yīng)長(zhǎng)期服用以抑制心肌重構(gòu)。（ 3）利尿劑：雙氫克尿噻12.5-25mg， 2/d-3/d注意事項(xiàng)：用于輕度鈉水潴留患者可致低血鉀，應(yīng)與鉀鹽同用。必要時(shí)與保鉀利尿劑同味嚷米（速尿）：20mg肌肉注射或靜脈注射。10-20mg 口服，3/d。注意事項(xiàng)：a 主要用于重度心力衰竭或伴有腎功不全的心衰或中重度鈉水潴留患者。b 頑固性水腫可與雙氫克尿噻同用。c 應(yīng)注意防治低氯，低鈉，低鉀，酸堿平衡紊亂及低血容量等不良反應(yīng)。氨體舒通20-40mg， 2/d-3/d。注意事項(xiàng)：a 一般與排鉀利尿劑同用。b 單獨(dú)使

42、用可致高血鉀。c小劑量使用主要通過血管緊張素n 一醛固酮系統(tǒng)改善心功。（4） B受體阻滯劑美托洛爾，卡維地洛等。注意事項(xiàng)：適用于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，心肌梗塞后合并心力衰竭者，也適用于室上性快速心律失常合并充血性心力衰竭者，但不適用于瓣膜病所致心力衰竭。應(yīng)于ACEI ，利尿劑，強(qiáng)心劑等聯(lián)合使用。房室傳導(dǎo)阻滯R度以上，竇性心動(dòng)過緩，血壓低，支氣管哮喘者禁用。每次增加劑量應(yīng)嚴(yán)密觀察心功能變化，如有心力衰竭加重，應(yīng)適當(dāng)減量。必須從小劑量開始使用，逐步增加致目標(biāo)治療劑量，長(zhǎng)期維持治療時(shí)不宜突然停藥。極重度心衰禁用。（ 5）強(qiáng)心劑：地高辛：0.125-0.5mg/d。注意事項(xiàng)：主要應(yīng)用于快速室上性

43、心律失常合并伴心功能不全或以左心收縮功能障礙為主的心力衰竭。急性心肌梗塞24 小時(shí)內(nèi)慎用。瓣膜重度狹窄強(qiáng)心劑伴竇性心律者慎用。洋地黃中毒或心率慢者禁用。4 .其他血管擴(kuò)張劑：如硝酸脂類，肼苯達(dá)嗪等。5 .營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)心肌。三 .慢性肺源性心臟病、三尖瓣病變、某些先天性心臟病所致慢性右心衰竭處理如下：1 .利尿劑：雙氫克尿曝12.5-25mg, 2/d-3/d;速尿：20mg肌肉注射或靜脈注 射。10-20mg 口服，2/d-3/d 。2 .血管擴(kuò)張劑：僅用擴(kuò)張靜脈如消心痛 5mg10mg,每天三次。3 .強(qiáng)心劑：必要時(shí)小劑量應(yīng)用西地蘭或地高辛。4 .慢性阻塞性支氣管炎等引起的肺心病心衰應(yīng)在抗炎和

44、氧治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。5 .肥厚梗阻型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄所致的以舒張功能障礙為主的心力衰竭處理如下：（ 1）鈣離子拮抗劑：維拉帕米40mg， 3/d。注意事項(xiàng)：主要應(yīng)用于伴有快速室上性心律失常的左室舒張功能障礙性心力衰竭。心率慢0 60次/分者禁用。地爾硫卓30mg每天三到四次。 2） B受體阻滯劑：美托洛爾2550mg 口服，每天二到三次。特別適用于快速心律失常伴左室舒張功能不全者。 3） 3） ACEI 制劑： 卡托普利或依那普利等，用法及注意事項(xiàng)見慢性左心功不全。（ 4）利尿劑：雙氫克尿噻或呋噻米，用法和注意事項(xiàng)見慢性左心功能不全。（ 5）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油0.5mg舌下含化硝酸異山梨脂

45、10mg， 3/d。注意事項(xiàng)：利尿劑，血管擴(kuò)張劑在肥厚梗阻型心肌病中慎用。第四章心絞痛心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床 綜合征。以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征。典型者可以因勞累或情緒激動(dòng)而 加劇，含服硝酸甘油片后可緩解?？煞譃榉€(wěn)定型心絞痛 （SAP）和不穩(wěn)定型心絞痛 （UAP）。穩(wěn)定型心絞痛【診斷和危險(xiǎn)分層】1 .典型心絞痛特點(diǎn)（1）性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感。（2）勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)。（3）休息或含服硝酸甘油片后可以緩解。2 .體格檢查多正常3 . >50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖正常，但發(fā)作時(shí)部分可記錄到 心電圖異常改變。4 .危險(xiǎn)

46、分層：（1）經(jīng)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行無創(chuàng)檢查的危險(xiǎn)度 分層，可分為低危、中危和高危。見下表無創(chuàng)檢查危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率3%）1、靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEF< 35%2、平板平分高危（評(píng)分0 -11）3、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動(dòng)狀態(tài) LVEF<35%4、負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）5、負(fù)荷下多處中等大小的灌注損傷6、大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201蛇）7、負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201鎧）8、給與低劑量多巴酚丁胺時(shí)（0 10ug/kg/min）或心率較慢時(shí)（< 120次/

47、 分），超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙（涉及 2個(gè)節(jié)段）9、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大面積心肌缺血中危（年死亡率1%3%）1、靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF: 35%49%）2、平板評(píng)分中危（-11評(píng)分 5）3、負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201鎧）4、僅在大劑量多巴酚丁胺時(shí)，限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動(dòng)障礙，范圍涉及0 2個(gè)節(jié)段低危（年死亡率 1%1、平板評(píng)分低危（平分方5）2、靜息或負(fù)荷心肌灌注正常或小范轉(zhuǎn)缺損雖然發(fā)表的資料有限，但是有這些表現(xiàn)的患者當(dāng)存在平板評(píng)分高?；蜢o息嚴(yán)重的左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)35%時(shí)，可能并非低危。（2）經(jīng)

48、冠狀動(dòng)脈造影對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。以下患者應(yīng) 建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查：盡管進(jìn)行藥物治療，仍有嚴(yán)重穩(wěn)定型慢性心絞痛患者加拿大心血管學(xué)會(huì) （ccs價(jià)級(jí)m級(jí)和iv級(jí)。不考慮心絞痛嚴(yán)重程度，無創(chuàng)檢查顯示為高?；颊?。從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者。心絞痛患者伴有充血性心力衰竭。臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重冠心病高度可能性的患者。嚴(yán)重左心功能不全（LVEF（45%）、CCS分級(jí)III級(jí)心絞痛，但無創(chuàng)檢 查顯示不夠高危者。無創(chuàng)檢查不能提供充分預(yù)后信息?！局委煛磕康模侯A(yù)防心肌梗死和猝死。減輕癥狀和缺血發(fā)作，因而提高生活質(zhì)量。當(dāng)兩種治療策略同樣有效時(shí).應(yīng)選擇應(yīng)用肯定或很可能可以防止死亡的

49、治3、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)正常或靜息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙無改變*療。（一 ）預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療1抗血小板藥物：無論是否有癥狀，所有具有急性或慢性心肌缺血性心臟病的患者，只要沒有禁忌征，均應(yīng)常規(guī)服用阿斯匹林75325mg, 1/d。嚷氯匹定和氯吡格雷：尚無證據(jù)顯示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中應(yīng)用的優(yōu)越性。2抗凝治療：每天皮下注射低分子肝素對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者減少繼發(fā)性心血管死亡危險(xiǎn)可能有效。尚未確立血小板糖蛋白IIb IIIa 拮抗劑和重組水蛭索在治療慢性穩(wěn)定型心絞痛中的作用。3 . 調(diào)脂治療：同AMI 。4 ACEI ：同AMI 。5 .抗心絞痛和抗缺血

50、治療：最有效的藥物是B受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類。（1） B受體阻滯劑：常與硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用于治療慢性穩(wěn)定型心絞痛，并且適合老年患者；也可與鈣拮抗劑合用，可抵消前兩種藥物的繼發(fā)性心動(dòng)過速的副作用。（2）鈣拮抗劑：抗心絞痛作用和B受體阻滯劑相當(dāng)，尤其適用于血管痙攣性心絞痛；短效藥物可完全解除大約70的心絞痛發(fā)作，另20可明顯減低發(fā)作頻率。長(zhǎng)效制劑比硝酸酯類更為有效緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀。（3）硝酸酯類：與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用，可增強(qiáng)其抗心絞痛作用。（4）其他：Molsidomine, 一種具有與硝酸酯類相同藥理作用的藥物；Nic。roandil, 一種鉀通道激動(dòng)劑，可有效控制慢

51、性穩(wěn)定性患者的癥狀。（二）慢性穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建（PCI或CABG）的治療不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI 之間的臨床綜合征。【診斷和危險(xiǎn)分層】（一 ）分型1初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過的心絞痛。2 .惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí) 間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分 級(jí)（CCSCI - IV ）加重I級(jí)以上并至少達(dá)到田級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱， 病程在2個(gè)月之內(nèi)。3 .靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)

52、， 含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。4 .梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5 .變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖示 ST段 暫時(shí)性抬高。加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級(jí)I級(jí)II級(jí)特點(diǎn)一般日常活動(dòng)倒如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度 快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行、冷空氣中 行走、鳳行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)田級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作（二）診斷在作出UAP診斷之前需注

53、意以下幾點(diǎn):1 . UAP的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電 圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。2 .心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及 時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖.動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低lmv或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)lmv,胸導(dǎo)聯(lián)2mv）有診斷意義。若作發(fā)時(shí)倒置的 T波呈 偽性改變（假正?；l(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi) 出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UAF。 的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5mv但1mv時(shí)，仍需高度懷疑患本 病。3. UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后 進(jìn)行。（三）危險(xiǎn)分層患者病情嚴(yán)重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、 體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí) 的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作 情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：1 .活動(dòng)耐量降低的程度。2 .發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。3 .是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作狀 況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將UAP患者分為高、中、低危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)STJ幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或I低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無靜