醫(yī)療住院控制程序

1、住院控制程序XXNF QP3- 7.008版 次：A生效日期：2003.編制：日期:審核：日期:批準：日期:受控印章：分發(fā)號:住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：1/7會簽部門會簽人/日期會簽部門會簽人/日期會簽部門會簽人/日期修 改 記 錄修改單號修改日期修改狀態(tài)生效日期住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：3/71 .目的規(guī)定住院患者的診療、護理程序，確?；颊咴谧≡哼^程中得到及時、安全、 有效的診療護理服務(wù)。2 .范圍適用于住院部各病區(qū)的診療護理服務(wù)過程管理。3 .定義HIS系統(tǒng)一醫(yī)院信息系統(tǒng)，是利用電子計算機與通訊設(shè)備，為醫(yī)院

2、所屬各部 門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，并滿足所有用戶的功能需求。包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和臨床醫(yī)療信 息系統(tǒng)。4 .職責(zé)4.1 住院處負責(zé)患者住院手續(xù)的辦理及登記。4.2 護士負責(zé)患者入住病區(qū)的接待、病情觀察、護理、醫(yī)囑處理等工作。4.3 主任、護士長負責(zé)檢查督促患者住院全過程的治療、護理服務(wù)。4.4 醫(yī)生完成住院患者的檢查、治療、手術(shù)等診療工作。5 .程序5.1 患者接診程序5.1.1 病房文員接到門診護士患者入院通知電話后,通知護士。準備床位及 用品，對急診患者應(yīng)根據(jù)病情，做好相應(yīng)的急救準備。5.1.2 患者辦好入院手續(xù)，進入病房后，主班護士負責(zé)接

3、待患者，按病區(qū) 護理 工作常規(guī)中的相關(guān)規(guī)定辦理，分配病床，整理病歷夾，設(shè)立患 者標識（住院患者一覽表、床頭卡、手表帶、姓名、年齡、入院日期住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：4/7等），通知醫(yī)師，急診患者立即通知主管醫(yī)師診治。5.1.3 凡是醫(yī)生指定直送病房的患者，不需通過住院處辦理住院手續(xù)，由急 診科直接護送進入病房，其入院手續(xù)待家屬到住院登記處補辦。5.1.4 管床護士按病區(qū)護理工作常規(guī)中的相關(guān)規(guī)定，進行入院接診工作， 了解患者情況，作出評估，填寫體溫單，24小時內(nèi)完成入院護 理評估單，并向患者自我介紹，介紹有關(guān)規(guī)章制度、查房治療時間等； 護工介紹住院環(huán)境，

4、安全知識，發(fā)放衛(wèi)生用具，通知文員定餐。5.1.5 對急診、危重患者入住病房，管床護士立即準備好搶救藥品及器械， 測量生命體征如血壓、呼吸、脈搏等，建立靜脈通道?；颊卟∏樵试S 后再做入院介紹。5.1.6 病房管床醫(yī)師指導(dǎo)患者簽住院醫(yī)患合約。護士指導(dǎo)患者簽住院 病人須知。未成年和不能自理（精神病、低能兒）患者由法定監(jiān)護人 代替簽約。5.2 患者診療程序5.2.1 內(nèi)科病房患者診療程序5.2.1.1 管床醫(yī)師對重癥患者和平癥患者立即應(yīng)診。仔細檢查患者，作出 初步診斷，平診患者 24小時內(nèi)有主治醫(yī)師診視；重癥患者上級 醫(yī)師立即診視。管床醫(yī)師將上級醫(yī)師意見記錄在 住院病歷內(nèi)。5.2.1.2 管床醫(yī)師按各

5、類疾病診療規(guī)范制定“診療計劃”，實施診斷和治 療，在30分鐘內(nèi)開出醫(yī)囑。按病歷書寫規(guī)范及時完成首次 病歷記錄，對普通患者24小時完成病歷，危、重患者 6小時完 成病歷，患者入院頭三天每天記病歷記錄，危重患者隨時記病歷 記錄。5.2.1.3 醫(yī)師在診療過程中嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制，必要時進行會 診，具體按會診制度執(zhí)行。5.2.1.4 病房實施三級醫(yī)師查房制：住院醫(yī)師每天查房兩次；ICU值班醫(yī)師24小時巡查患者；病房主治醫(yī)師對普通患者每周查房三次，住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：5/7對危、重患者每天查房一次；主任醫(yī)師每周查房一次。住院醫(yī)師負責(zé)記錄 查房內(nèi)容?？?/p>

6、主任監(jiān)督查房制度的落實情況，定期抽查醫(yī)囑及病歷 書寫質(zhì)量，并在病歷首頁上簽名。具體按醫(yī)療工作總制度執(zhí)行。5.2.1.5 護士接到醫(yī)囑后按醫(yī)囑查對制度和病區(qū)護理工作常規(guī)核 對、執(zhí)行醫(yī)囑。5.2.1.6 長期醫(yī)囑用藥，每日上午，由主班護士通過 HIS系統(tǒng)傳 送給藥劑科，藥劑科醫(yī)師根據(jù)醫(yī)囑擺藥，于每日下午將長期醫(yī)囑 用藥送到病房，與病房護士進行核對交接；臨時醫(yī)囑用藥，護士 通知藥劑科，藥劑科通過物流傳輸系統(tǒng)傳送至病房，或由病房護 理人員到藥劑科取藥。5.2.1.7 按護士按分級護理要求及疾病護理規(guī)范對患者進行病情觀察和 護理，完成護理記錄單或特護記錄單。5.2.1.8 護士按護理技術(shù)操作規(guī)范完成各項

7、技術(shù)操作、按醫(yī)療儀器 操作規(guī)范控制設(shè)備的運用，保證設(shè)備的完好率。5.2.1.9 患者需要作相應(yīng)的輔助檢查，由醫(yī)生開出檢查單，護士或護工 陪送患者到相應(yīng)科室檢查。5.2.1.10 護士長在護理過程中按醫(yī)療服務(wù)檢查控制程序進行檢查并 記錄。5.2.1.11 須行介入治療患者由病房醫(yī)師填寫心血管造影及介入治療中 請單，提交給介入中心，并通知放射科技師，由病房主治醫(yī)師 或主任和放射科技師在介入中心進行造影或介入治療，介入中 心護士負責(zé)術(shù)中護理；由手術(shù)實施者發(fā)放手術(shù)報告。介入治療 完畢后，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)送至病房或ICU。5.2.2 手術(shù)患者診療程序5.2.2.1 外科病房主治醫(yī)師根據(jù)患者病情，擬訂診療方

8、案，按手術(shù)前討 論制度確定手術(shù)方式；病情復(fù)雜患者提交進行“內(nèi)外科聯(lián)合查 房”討論決定手術(shù)方案，具體按內(nèi)外科聯(lián)合查房制度實施； 對于“特殊病案”（指患有復(fù)雜心、腦血管病、病情危重、預(yù)住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：6/7后不良的患者）。除進行內(nèi)外科聯(lián)合查房外，還必須進行“特殊病案” 術(shù) 前討論，由院專家組討論，內(nèi)容包括：手術(shù)適應(yīng)癥、可能產(chǎn)生的 并發(fā)癥、風(fēng)險評估、制定手術(shù)方案及處理意見。管床醫(yī)師將討論 內(nèi)容記錄在術(shù)前討論紀要上。5.2.2.2 患者手術(shù)的實施嚴格按手術(shù)審批制度執(zhí)行，根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜 程度由具有相應(yīng)資格的外科醫(yī)師進行手術(shù)。5.2.2.3 外科手術(shù)醫(yī)師

9、在手術(shù)前一天，開“術(shù)前醫(yī)囑”，病房管床護士按 相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)文件做“術(shù)前準備”。若患者手術(shù)中需做經(jīng)食道心 臟超聲檢查，醫(yī)師須提前通知超聲科做好準備。5.2.2.4 每周六各外科病房主任將下周需手術(shù)患者的名單及手術(shù) 實施醫(yī)師名單，提交給手術(shù)麻醉科，填寫手術(shù)通知單或通過 HIS系統(tǒng)傳送至手術(shù)麻醉科。由手術(shù)麻醉科主任安排手術(shù)，編制 全院每周手術(shù)安排通知單，內(nèi)容包括患者的基本信息、手術(shù)人員 安排（主刀醫(yī)師、助手醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師、洗手護 士、巡回護士名單）。5.2.2.5 手術(shù)麻醉科醫(yī)師、護士根據(jù)手術(shù)安排通知單，在術(shù)前12天進行術(shù)前訪視，了解病情，開列“麻醉醫(yī)囑”，并與患者或家屬進 行溝通，在

10、麻醉同意書上簽字。5.2.2.6 外科手術(shù)醫(yī)師向患者及家屬講清手術(shù)的目的和風(fēng)險，取得患者及患者家屬的合作取得患者及家屬的同意，并在手術(shù)志愿書、輸 血協(xié)議書上簽字。5.2.2.7 手術(shù)醫(yī)師按手術(shù)麻醉控制程序和相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)文件實施手術(shù)。 手術(shù)完畢后，根據(jù)患者情況，將患者分別轉(zhuǎn)至病房或ICU,病情重者，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同將患者護送至ICU,與ICU醫(yī)護人員進行床邊交接。6.相關(guān)/支持性文件6.1 醫(yī)療服務(wù)檢查控制程序住院控制程序文件編號：XXNY-QP-7.0-08版本：A/0頁碼：7/76.2手術(shù)麻醉控制程序6.2 病區(qū)護理工作常規(guī)6.3 醫(yī)療工作總制度中的三級醫(yī)師負責(zé)制、會診制度、手術(shù)前討論制度、外科聯(lián)合查房制度、手術(shù)審批制度