多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)

1、精品文檔多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，抗菌藥物在人類(lèi)戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問(wèn)題已給臨床抗感染治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學(xué)界、政府與社會(huì)的廣泛關(guān)注。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國(guó)感染控制雜志組織，58 位國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)165 位專家參與，歷時(shí)10 個(gè)月，召開(kāi)了9 場(chǎng)專題討論會(huì)，在充分收集意見(jiàn)和討論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)。共識(shí)薈萃了國(guó)內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防

2、控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)大多數(shù)權(quán)威專家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)， 旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國(guó)多重耐藥菌感染防控水平。1 概述1.1 定義及臨床常見(jiàn)類(lèi)型多重耐藥菌（multi-drug resistancebacteria , MDRO對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同 時(shí) 呈 現(xiàn) 耐 藥 的 細(xì) 菌 ， 多 重 耐 藥 也 包 括 泛 耐 藥 （extensive drug resistance , XDR充口全耐藥（pan-drug resistance , PDR）臨床常見(jiàn) MDROf耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE、 產(chǎn)超廣譜（3內(nèi)酰

3、胺酶（ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎 克雷伯菌）、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB等。1.2 流行病學(xué)不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO勺監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。CHINE級(jí)甲等醫(yī)院監(jiān) 測(cè)結(jié)果顯示：MRSA僉出率在2008年之前持續(xù)上升， 最高達(dá)73.6%, 隨后開(kāi)始下降,2010 年為 51.7%， 2013年為45.2%；耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎腸球菌2010 年檢出率分別為0.6%、 3.6%， 2013 年分別為0.2%、3.0%;產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和月炎克雷伯菌 2010年檢出率分

4、 別為 56.3% 43.6%, 2013 年 分 另U 為 54.0%、31.8%; XDRi同綠假單 胞菌（MDR-PA和XDR鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB 2010年檢出率分別 為 1.7%、 21.4%， 2013 年分別為2.0%、 14.6%。湖南省2011 年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，該省 MRSA僉出率為37.5%,耐甲氧西林凝固 酶陰性葡萄球菌（MRCNS出率為69.8%,耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和屎 腸球菌檢出率分別為1.5%、 3.6%，耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為24.8%、 15.9%，耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率分別為50.1%、 44.8%。耐碳青

5、霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn)，且耐藥率出現(xiàn)較快增長(zhǎng)；近年來(lái)，有些醫(yī)院已出現(xiàn)碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，雖然分離率較低，但須引起高度關(guān)注。1.3 細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖苷修飾酶；藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)等。如MRSA的耐藥機(jī)制主要為攜帶mecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2 a與（3 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力極低，而青霉素結(jié)合蛋白具有促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞壁合成的作用，使（3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不能阻礙細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE寸萬(wàn)古

6、霉素的耐藥性多數(shù)是由 位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。 產(chǎn)ESBL鼎腸桿菌科細(xì)菌 對(duì)B -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的主要機(jī)制。細(xì)菌的耐藥基因在細(xì)菌間傳 播造成的耐藥, 如攜帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在腸桿菌科細(xì)菌間傳播的耐藥。醫(yī)院內(nèi)MDRO勺傳播源包括生物性和非生物性傳播源。 MDR域染 患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被 MDR麗染的醫(yī)療器械、環(huán) 境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是MDROI院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸 道的MDR通過(guò)飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被MDR修染時(shí)可發(fā)生空氣傳播； 其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致 MDR伎播風(fēng)險(xiǎn)增加。1.4

7、 MDROfc要感染類(lèi)型與危害目前，認(rèn)為MDR感染的危險(xiǎn)因素主要包括：（ 1）老年；（ 2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/ 或化學(xué)治療的腫瘤患者）； （ 3）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；（ 5） 既往多次或長(zhǎng)期住院；（ 6） 既往有 MDRO定植或感染史等。MDRj口非耐藥細(xì)菌均可引起全身各類(lèi)型感染。常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型包括醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。MD

8、R（M院感染的危害主要體現(xiàn)在：（1） MDR感染患者病死率高于敏 感菌感染或未感染患者；（2 ）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 時(shí)間延長(zhǎng)；（3）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（4）抗菌藥物不 良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（5 ）成為傳播源。2 MDRO測(cè) MDRO監(jiān)測(cè)是MDR俵院感染防控措施的重要組成部 分。通過(guò)病例監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn) MDR域染/定植患者，通過(guò)環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測(cè)，可了解環(huán)境 MDR防染狀態(tài)，通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，可以掌 握MDROK狀及變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)新的 MDRO評(píng)估針對(duì)MDRO1院感染 干預(yù)措施的效果等。2.1 監(jiān)測(cè)方法常用的監(jiān)測(cè)方法包括日常監(jiān)測(cè)、主動(dòng)篩查和暴發(fā)監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括臨

9、床標(biāo)本和環(huán)境 MDROX測(cè)；主動(dòng)篩查是通過(guò)對(duì)無(wú) 感染癥狀患者的標(biāo)本（如鼻拭子、咽拭子、 肛拭子或大便）進(jìn)行培養(yǎng)、檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)MDROI植者；暴發(fā)監(jiān)測(cè)指重點(diǎn)關(guān)注短時(shí)間內(nèi)一定區(qū)域患 者分離的同種同源MDROt具感染情況。臨床標(biāo)本MDROS測(cè)中需注意排除影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的各種因素。 感 染患者標(biāo)本送檢率高低會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果；應(yīng)用廣譜抗菌藥物后采集標(biāo)本將影響目標(biāo)MDROk的檢出率；血標(biāo)本的采集套數(shù)和采集量會(huì)影響 培養(yǎng)陽(yáng)性率；培養(yǎng)基的種類(lèi)、質(zhì)量和培養(yǎng)方法也會(huì)影響目標(biāo)MDR殊的檢出率；不同藥敏試驗(yàn)方法（如紙片法、MIC測(cè)定、E-test等）及判定標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)影響細(xì)菌藥敏檢測(cè)結(jié)果。MDROt動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高

10、，且方便采樣的2 個(gè)或 2 個(gè)以上部位采集標(biāo)本, 以提高檢 出率；MRSAfc動(dòng)篩查常選擇鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或傷口取樣 結(jié)果；VREt動(dòng)篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多重耐藥革蘭陰性菌 主動(dòng)篩查標(biāo)本為肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本。有條件的醫(yī)院可開(kāi)展對(duì)特定 MDROJ分子生物學(xué)同源性監(jiān)測(cè)，觀察其流行病學(xué)特征。除科學(xué)研究需要，不建議常規(guī)開(kāi)展環(huán)境 MDR璉測(cè)，僅當(dāng)有流行 病學(xué)證據(jù)提示MDROJ傳播可能與醫(yī)療環(huán)境污染相關(guān)時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 環(huán)境標(biāo)本的采集通常包括患者床單位，如床欄、 床頭柜、 呼叫器按鈕、輸液架等；診療設(shè)備設(shè)施；鄰近的物體表面，尤其是手頻繁接觸的部位，如門(mén)把手、

11、水龍頭、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)、鼠標(biāo)、電話、電燈開(kāi)關(guān)、清潔工具等公用設(shè)；可能接觸患者的醫(yī)護(hù)、陪護(hù)、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能儲(chǔ)菌部位；必要時(shí)應(yīng)包括地面、墻面等。2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)在分析MDRO&測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)，常用指標(biāo)包括 MDR域染/定植現(xiàn)患率、MDRO®染/定植發(fā)病率、MDR電對(duì)數(shù)及其在總分離細(xì) 菌中所占比例（均去除重復(fù)菌株），以上3個(gè)指標(biāo)還可以從社區(qū)獲得 性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性、不同 MDR第維度進(jìn)一步分析?，F(xiàn)患率是指流 行的普遍程度，特定時(shí)間段內(nèi)單位特定人群中MDRQ染/定植的頻數(shù)，通常以某個(gè)時(shí)間段內(nèi)“ MDR感染及定植例數(shù)/目標(biāo)監(jiān)測(cè)人群總例 數(shù)” 的百分?jǐn)?shù)表示。發(fā)生率是指特定時(shí)間段

12、內(nèi)單位特定人群中新發(fā)的MDR感染/定植的頻數(shù)，說(shuō)明新發(fā)或增加的 MDROE染/定植的頻率高 低，通常以“新發(fā)的 MDROE染及定植例數(shù)/千住院日，或例/月”表 示。2.3 監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題2.3.1 區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無(wú)感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確，采集標(biāo)本的質(zhì)量評(píng)價(jià)，分離細(xì)菌種類(lèi)與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應(yīng)等信息進(jìn)行全面分析。痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過(guò)程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。應(yīng)高度重視血、腦脊液等無(wú)菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽(yáng)性結(jié)果，但仍應(yīng)注意排除因標(biāo)本采集不規(guī)范造成的污染。2.3.2 為

13、避免高估MDRO®染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者 住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種MDR但視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第1次的培養(yǎng)結(jié)果。3 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.1 手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（WHO提出的實(shí)施手衛(wèi)生的5 個(gè)時(shí)刻，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、實(shí)施清潔/ 無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接觸患者環(huán)境后均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)的污染物時(shí)，應(yīng)立即使用洗手液和流動(dòng)水洗手，無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)推薦使用含醇類(lèi)的速干手消毒劑進(jìn)行擦手。洗手或擦手時(shí)應(yīng)采用六步揉

14、搓法，擦手時(shí)雙手搓揉時(shí)間不少于 15s,腕部有污染時(shí)搓揉腕部，用 洗手液和流動(dòng)水洗手時(shí)間4060s。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi) 生，在戴手套前和脫手套后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施是實(shí)施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點(diǎn)科室宜使用感應(yīng)式水龍頭）、洗手液、干手設(shè)施（干手紙巾較好）、含醇類(lèi)速干手消毒劑等。設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施時(shí)應(yīng)遵循方便可及原則。除按要求配備手衛(wèi)生設(shè)施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)與技能，開(kāi)展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有

15、效阻斷MDRO勺傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔 離。3.2.1 MDRO感染/定植患者安置應(yīng)盡量單間安置 MDR密染/定植患者。無(wú)單間時(shí)，可將相同MDR隧染/定植患者安置在同一房間。不 應(yīng)將MDR感染/定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫功能低 下的患者安置在同一房間。主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的 MDRO!植患者也應(yīng)采取 有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。3.2.2 隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸

16、分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及 造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用手套和隔離衣。MDROi染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDROi染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感 染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDR感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作， 尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染/ 定植MDR電者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車(chē)床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能

17、專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO染 / 定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDROf,應(yīng)增加清潔和消毒頻率。3.3.2 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法(1)有效氯200500mg/L消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min; ( 2 ) 1000mg/L二氧化氯消毒劑擦拭， 作用30min; (3) 70%- 80% (體積比)乙醇擦拭物體表面兩遍，作 用3min; (4 ) 10002000mg/L季鏤鹽類(lèi)消毒

18、劑擦拭，作用時(shí)間15 30min; (5)酸性氧化電位水流動(dòng)沖洗浸泡消毒，作用 35min或反 復(fù)擦洗消毒5min; ( 6 ) 10002000mg/L過(guò)氧乙酸消毒劑擦拭，作用 時(shí)間30min; ( 7 )在密閉空間內(nèi)，相對(duì)濕度n 70%采用濃度為60mg/m 3的臭氧作用60120min; (8)紫外線燈消毒物體表面，作用30min;(9 )其他符合有關(guān)規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消毒濕巾， 其使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)。3.3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法目測(cè)法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、 無(wú)塵、 無(wú)污垢、 無(wú)碎屑；此外，還有ATP僉測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面

19、的相對(duì)光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類(lèi)考核方法按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求評(píng)價(jià)效果。3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制對(duì)于MDR雷致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到3株及以上的同種 MDR O且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似 MDRC®染暴發(fā)；3例及以上患者分 離的MDRO經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。3.4.1 暴發(fā)調(diào)查初步調(diào)查步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。在暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評(píng)價(jià)的結(jié)果，憑經(jīng)驗(yàn)針對(duì)可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假設(shè)提出后，應(yīng)采取有針對(duì)性的措

20、施，評(píng)價(jià)其效果，并據(jù)此直接檢驗(yàn)初步假設(shè)是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。 醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)最后均需通過(guò)干預(yù)措施的效果進(jìn)行驗(yàn)證。3.4.2 暴發(fā)處置識(shí)別感染和定植者至關(guān)重要。除常規(guī)臨床標(biāo)本檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MDR隧染者外，主動(dòng)篩查是防范MDROI院內(nèi)傳播，降低易感人群醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后的重要預(yù)防措施之一。防止醫(yī)務(wù)人員傳播MDRO）措施包才§手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒，使用專用設(shè)備和分組醫(yī)療護(hù)理等。在ICU,建議將相同MDR感染/定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開(kāi)；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪

21、班，實(shí)施分組護(hù)理。當(dāng)MDR感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房（區(qū)）。只有將病房（區(qū)）徹底關(guān)閉后才能對(duì)儀器、設(shè)備徹底消毒；同時(shí)對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對(duì)所有可能有MDR麗染的設(shè)備進(jìn)行全面清洗、維護(hù)。發(fā)生 MDRO1院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 按 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理管理規(guī)范的要求及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。3.5 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進(jìn)行擦浴； 若鼻腔定植MRSA可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對(duì)于其他部位，目前尚無(wú)有效去定植措施。去定植常在主動(dòng)篩查之后進(jìn)行。有報(bào)道，使用過(guò)氧化氫蒸汽發(fā)生器進(jìn)行熏蒸，能有效阻斷耐碳青霉烯類(lèi)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在環(huán)境中的傳

22、播。4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、 謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少M(fèi)RRO產(chǎn)生。4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。由真菌、 結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療盡量在抗菌

23、治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。在獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果前或無(wú)法獲取標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度、 抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。獲知病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應(yīng)，調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)性治療。4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。由于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可能高于臨床實(shí)際情況，須遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，結(jié)合患者實(shí)際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，

24、減少?gòu)V譜抗菌藥物的應(yīng)用或聯(lián)合使用抗菌藥物。4.1.4 結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、 劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、高效、價(jià)廉的抗菌藥物，避免無(wú)指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4.1.5 規(guī)范預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握預(yù)防性使用抗菌藥物指征和圍手術(shù)精品文檔期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。4.2 針對(duì)不同MDRO已有可以考慮的治療方案見(jiàn)表1。表1 針對(duì)不同MDR也有共識(shí)推薦的可以選用的抗菌藥物治療方案病原菌宜選藥物備選藥物備注MRSA糖肽類(lèi)（萬(wàn)占 霉素、去甲力 古霉素、替考 拉寧

25、）頭抱洛林、復(fù)方磺胺甲口惡陛、達(dá) 托養(yǎng)素、多四環(huán)系和米詰環(huán)素、磷 霉素、 夫西地酸、利奈陛胺、利福 平、特拉萬(wàn)星、替加環(huán)素各感染部位的藥物推薦方案不同。膿腫、疳、癰等局 部病灶需注意切開(kāi)引流。VRE無(wú)明確有效 的治療，可考 慮達(dá)托霉素替考拉丁、家辛西林、慶大霉素、 利奈嚏胺、紅霉素、利福平、多西 壞素、 米諾環(huán)素和唯諾酮類(lèi)、吠喃 妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌藥物在感染組織的聚集濃度，決 定用藥方案。產(chǎn) ESBLs碳青霉烯類(lèi)3 -內(nèi)酰胺類(lèi)/ 3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑氟唾諾酮類(lèi)和氨基管類(lèi)不適于產(chǎn)ESBLs菌株的經(jīng)驗(yàn)性腸桿菌抗生素（多尼 培南未被批 準(zhǔn)用于肺炎）復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)、

26、氧頭抱烯類(lèi)、 多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素和吠 喃妥因、唾諾酮類(lèi)和氨基管類(lèi)治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療；磷霉素可作為非 復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，吠喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療。多重耐藥寺多粘菌素B或舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四XDR-ABgj染：舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾不動(dòng)桿菌E、替加壞素環(huán)東靈、氨生廿斐、碳RI每場(chǎng)斐、 唾法酮類(lèi)、頭抱菌素類(lèi)壞素（或多西環(huán)素），或多粘菌素E,或氨基甘類(lèi)，或 碳青霉烯類(lèi)等；多粘菌素E聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制 劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)；替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴 坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類(lèi)，或多粘菌素 E,或唾諾酮類(lèi)，或氨基甘

27、類(lèi)；含舒巴坦復(fù)合制劑 （或舒巴坦）十多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)；亞胺培南 +利福平+夕粘國(guó)系或女布每系等。多重耐藥 銅綠假單 胞菌多粘國(guó)系抗假單胞菌青霉素類(lèi)及酶抑制劑復(fù) 合制劑、抗假單胞菌頭抱菌素及其 酶抑制劑復(fù)合制劑、抗假單胞菌碳 青霉烯類(lèi)、單環(huán)酰胺類(lèi)、抗假單胞 菌噬諾酮類(lèi)、氨基甘類(lèi)MDR-PA肺炎治療聯(lián)合用藥：抗假單胞菌3-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基甘類(lèi)；抗假單胞菌3 -內(nèi)酰胺類(lèi)+抗假單胞 菌喳諾酮類(lèi)；抗假單胞菌喳諾酮類(lèi)+氨基甘類(lèi)； 雙3 -內(nèi)酰胺類(lèi)治療，如哌拉西林/他陛巴坦+氨由南； PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘 菌素治療。精品文檔5 質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)5.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

28、相關(guān)指標(biāo)5.1.1 直接指標(biāo)評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少 MDRO®染病例數(shù)，降低MDR感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDR感染的病死率等。 計(jì)算MDR感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別 計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算 MDR感染病死率時(shí)只包括MDRO 感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO僉出率，檢出重要醫(yī)院感染MDR映量等指標(biāo)。5.1.2 間接指標(biāo) 評(píng)價(jià)MDR感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生 基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDROE動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用

29、監(jiān)測(cè)指 標(biāo)，預(yù)防MDR域染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDR感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo) 均從不同角度反映MDR感染防控措施的落實(shí)情況，是反映MDR域染 防控效果的過(guò)程指標(biāo)。5.1.3 綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià)MDROS染防控效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展對(duì)MDR感染防 控專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具， 如PDCA1等，檢查MDR感染 防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。5.2 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)MDRO 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)可供衛(wèi)生行政部門(mén)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享和交換，幫助上述部門(mén)及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地了解MDR

30、感染動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)和預(yù)警MDRO感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及輔助管理決策。5.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)，其中應(yīng)包含MDRO!息管理系統(tǒng)，形成不同級(jí)別的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告、數(shù)據(jù)共享和交換的信息平臺(tái)，提供對(duì) MDRO®染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、預(yù)警、評(píng)估與處置依據(jù)。5.2.2 信息平臺(tái)應(yīng)具備 MDRO勺監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理功能，每3個(gè)月或半年向臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。5.2.3 信息平臺(tái)可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別定植或感染MDRO!者，便于醫(yī)務(wù)工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解其感染狀況，有助于落實(shí)接觸隔離和采取環(huán)