醫(yī)院等級創(chuàng)建院辦公室支持材料準備支撐

1、條目要點準備文件堅持公立醫(yī)沅 公益性，把維 護人民群眾健 康權益放在第 一位。任務：BC1、醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓1、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅 持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第 一位。醫(yī)院文化內容（院訓、服務宗旨、埋念、院徽設計資料，詳見醫(yī)院文化建設資料）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（十二五發(fā)展規(guī)劃）醫(yī)院年度工作計劃（14、15、16、17年度）2、有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。醫(yī)院相關制度（基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施、基本藥物制度、基本醫(yī)療保險管理制度）3、參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目 數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生

2、事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健 康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。各類扶貧資料（貧困精神障礙患者住院救助行動、扶貧數(shù)據接口）；促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目（精防開展重精管理資料（計劃、總結）精防辦下基礎舉辦講座資料）；邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目（陳祖金支醫(yī)資料：文件、下派文件、排班表（科室）派車記錄、圖片資料）；對口支援（對口支援協(xié)議、實施方案、下派文件）；公益活動（義務獻血（13-17開展義務獻血的統(tǒng)計情況及報道資料）、13-17捐款情況、黨辦組織的為患者捐衣服、近年義診情況、主題日義診（精神衛(wèi)生日活動）、近年優(yōu)撫巡診資料（總結、圖

3、片資料）、2016年健康知識講座、對外心理輔導（門診）B1、有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、 優(yōu)化服務，降低成本，控制費用的措施?；颈ｋU、藥物制度，優(yōu)質護理示范崗、醫(yī)保報銷（單病種 包干協(xié)議）醫(yī)院取消藥品加層（公告、系統(tǒng)查閱、信息科（功能修改申 請表）、對社會發(fā)布信息公告）；績效改革（每年度市日下達的績效考核任務，及醫(yī)院上報的 績效考核自查、年度考核結果通報；會議紀要（取消績效與 收入掛鉤）；2、評審前二年所參與或開展的各類社會公益活動受到 政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。醫(yī)院公益活動相關新聞報道（報紙、報道、網絡等） 獲上級嘉獎情況（？）社會評價情況（？）建立健全醫(yī)院 應急管理

4、組織 和應急指揮系 統(tǒng)，負責醫(yī)院 應急管理工 作。任務：BC1、有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。應急領導小組（成立文件及調整文件）2、有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的葉 責任人。應急指揮系統(tǒng)組織圖3、主管職能部門負責日常應急管理工作。4、主管職能部門負責日常應急管理工作院辦應急工作計劃、培訓、演練實施情況、日常應急準備的執(zhí)行情況（物資、通訊、演練情況）督查資料（每季檢查一次，填寫應急檢查表報質控、各科室）5、有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責 與任務。應急手冊（修訂）：各科室、個人應急職責和任務6、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。值班人員排班及職責培訓和調查知

5、曉（見應急手冊）7、有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。應急隊員抽查（應急手冊）8、相關人員知曉本部門，本崗位的履職要求。應急相關部門抽查訪談B1、有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制， 有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。院內應急的協(xié)調會議記錄（三年內）定期召開聯(lián)席協(xié)調會2、有信息報告和信息發(fā)布相關制度，應急信息發(fā)布制度（應急信息報告的情況）3、應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆 蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高教， 能夠得到后勤保障系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。醫(yī)院應急隊伍架構，人員構成（各應急隊伍的組成）保障支持（應急物資準備、技術支持、應急預算的落實情況） 運行狀況資料（

6、隊伍日常的演習和培訓）A1、有應急演練或應急實踐總結分析， 對應急指揮系統(tǒng) 的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。應急演練的總結分析報告、指揮效能評價對發(fā)現(xiàn)問題的整改2、有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權 履行信息發(fā)布。新聞發(fā)言人制度2、有新聞發(fā)言人制度，根據法律法規(guī)和有關部門授權 履行信息發(fā)布。已發(fā)布的信息的相關授權審批資料任務：BC1、根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明 確應對/、同突發(fā)公共事件的標準操作程序。醫(yī)院應急預案-手冊2、制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預 案，明確在應急狀態(tài)卜各個部門的責任和各級各類人 員的職責以及應急反應行動的程序。醫(yī)院應急預案-手

7、冊，各相關人員掌握程序和各自職責 （培訓）3、有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應 急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。醫(yī)院應急預案-手冊，應急物資儲備、應急工具、通訊暢通（應 急聯(lián)系方式需兩種以上）B編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門 各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。醫(yī)院應急預案-手冊、平時學習考試資料A定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。版本1、2,修訂的文件（出正式的修訂文件）開展全員應急 培訓和演練， 提高各級、各C1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期 對各級各類人員進行應急相關法律，法規(guī)，預案及應 急知識、技能和能力的

8、培訓，組織考核。每季度組織一次應急培訓和考核（計劃、培訓資料、考試考 核，科室檢查資料）醫(yī)院應急管理部門查閱近三年有關培訓 計劃與萬案、考核的相關資料；（結合類人員的應急 素質和醫(yī)院的 整體應急能 力。任務：A、各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。各科室組織系統(tǒng)的防災訓練（應急）3、開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演 練。醫(yī)院組織總體預案和專項預案、腳本、執(zhí)行情況、總結分析B1、培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主 要公共突發(fā)事件。近三年相關資料（包括培訓計劃、方案、培訓課件和培訓簽 到情況、參與市級或與其他單位組織的應對重大突發(fā)事件演 練的相關資料）；2、相關人員掌握

9、主要應急技能和防災技能。應急技能和防災技能計劃、實施、培訓及考核3、有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。重大突發(fā)事件醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練4、有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件 的綜合演練。突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練A應急預案與流程的員工知曉率達到100%。知曉率調查孟、總結分析急診與門診候 診區(qū)、醫(yī)技部 門、住院病區(qū) 等均有明顯、 易懂的標識。任務：AC1、有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室 與路徑。院辦負責協(xié)助相關制作公司進行設計和實施。（標示系統(tǒng)相關資料留存）醫(yī)院的標示系統(tǒng)設計和設置規(guī)范。2、標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。院辦負責協(xié)

10、助相關制作公司進行設計和實施，包括相關的設 計方某留存。3、有指定部門監(jiān)管。門診部有相關的日常監(jiān)管資料，后勤科總體負責B根據服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。積極配合門診部依據醫(yī)院業(yè)務需要對標識進行調整，留存相關調整資料（申請、審批、實施資料 -艾更新增審批表）A標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。檢查相關設施與服務區(qū)域功能或路徑是否相符，留存檢查資 料執(zhí)行無煙醫(yī) 療機構標準 （試行）及 關于2011 年起全國醫(yī)療 衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定。 任務：BCC 1.有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全圓禁煙的決定的計劃和具體措施。2 .肩禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織

11、實施。3 .肩禁止吸煙的醒目標識。4 .對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。接管黨辦資料再行擬定BB符合“ C”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務。開始戒煙門診（戒煙門診資料）落實創(chuàng)建“平 安醫(yī)院”有措 施，構建和諧 醫(yī)患關系、優(yōu) 化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán) 境后成效。任務：BC1、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有具體措施。 （衛(wèi)生部關于創(chuàng)建平安醫(yī)院相關要求）檢查創(chuàng)建“平安醫(yī)院”職能部門工作文件資料（平安醫(yī)院創(chuàng) 建領導小組、工作職責、實施方案、工作計劃、目標責任書）； 工作記錄（會議記錄、治安分析）硬件（溫馨提示、人車分流、通道通暢、防爆設備）檢查記錄，宣傳資料（平安醫(yī)院標識、標牌、宣傳展板、安全提小牌）警務室（警醫(yī)共

12、建）教育培訓（培訓計劃、記錄、培訓資料、簽到）2、開展相關的培訓與教育。培訓與教育記錄（計劃、簽到、講義、記錄、照片）B相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內容的知曉率90%。知曉率調查表院及科室命名 規(guī)范，提供的 診療項目與執(zhí) 業(yè)許可證上核 準的診療科目 全部相符。凡 醫(yī)院內命名為“中心”、“研 究所”等機構 者，均持有省 級及以上衛(wèi)生 行政部門批準 的文件。任務：AC1、依法登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并按規(guī)定定 期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床 位，能及時完成變更登記。查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、組織機構代碼證 ，以及相關機 構批復、床位設置文件，變更注冊資料，年檢情況2、醫(yī)院實際提

13、供服務的診療項目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證核準的診療項目相符。抽查3個以上所開展的診療項目是否與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可 證核準的診療項目相符；3、醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 登記的內客一致。3.抽查院發(fā)和醫(yī)務科所發(fā)文件中3個以上科室命名是否規(guī)范。B1、診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯 處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。醫(yī)院證照、收費許可證、標準進行公示2、醫(yī)院內命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛(wèi) 生行政部門審批文件。中心相關批文A1、無未經衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所” 等機構無掛有“中心”或“研究所”等名稱的科室。2、無對外出租、承包科室及“院中院”。無對外出租、承包

14、科室及“院中院”。在國家醫(yī)療衛(wèi) 生法律、法規(guī)、 規(guī)章、診療護 理規(guī)范的框架 內開展診療活 動。任務：BCl、根據醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活 動。1.抽查3個以上專業(yè)是否符合登記范圍；2、開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要 求。3、有醫(yī)療技求準入及監(jiān)督管理的相關制度。4、評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5、衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或對衛(wèi)生行政 部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時 整改。5.查閱當?shù)匦l(wèi)生行政部門出具的相關證明材料。B評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為 記錄或發(fā)L級主責以上醫(yī)療事故。衛(wèi)計委無醫(yī)療事故的證明材料按照衛(wèi)生行政C1

15、、根據規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗。每年醫(yī)院相關證照的效驗資料（事業(yè)單位法人證、組織機構部門規(guī)定按時 完成醫(yī)療機構 校驗，發(fā)布的 醫(yī)療信息真實 可靠。任務：A代碼證、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證）2、發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。發(fā)布的廣告和信息的備案資料3、發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。醫(yī)院醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告發(fā)布管理制度，發(fā)布遺漏廣告信息 的審批資料Bl、有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān) 督官理。醫(yī)療信息發(fā)布的監(jiān)督管理文件（督查方案），督查表、整改 情況等2、根據醫(yī)療實際情況及時更新服務信息。醫(yī)院網站及宣傳欄內咨更新審批資料。A職能部門關于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料 完整，未發(fā)現(xiàn)虛假

16、醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。近三年以上發(fā)布信息審核資料（發(fā)表統(tǒng)計）醫(yī)院實行院長 負責制，院級 領導應把主要 精力用于醫(yī)院 管理工作，職 責范圍明確， 認真履責。任務：AC1、實行院長負責制，院領導和職能部門管理職責與責 任明確。院長分H文件、院班子成員職能職責2、院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展相關問題。院長辦公會會議紀要3、院領導深入科室，開展行政查房。院長查房的計劃安排、查房記錄、發(fā)現(xiàn)問題的督辦通知和記 錄4、院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職， 接受職，的評議。院領導述職報告、年度評議資料；B院長充分授權，尊重職能部門職責和意見。院科兩級管理制度、請示匯報制度、

17、科室目標責任書A鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。院辦、黨辦及工會辦近三年收集職工建議意見記錄。調查表、 整理匯總及意見落實情況醫(yī)院應對重大 決策、重什 部任免、重大 項目投資、大 額資金使用等 事項（二重一 大）須經集體 討論，集體決 策并按管理權 限和規(guī)定報批 與公示，由職 工監(jiān)督。（） 任務：AC1、集體討論決定重大決策、重要干部任免，重大項目 投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。醫(yī)院“三重一大”事項決策程序文件和資料。以某決策和項 目為線索，倒查工作流程。（三重一大事務議程審批表及相 關申請資料、會議記錄、落實及公開情況資料）2、重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有

18、 記載。職代會審議通過的相關記錄3、“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息 公開規(guī)定予以公示。重大事項的申請批復材料，公開資料（審批、公示照片）B1、多種渠道和方式公開“土重一大”信息，職工知曉率 >80%查看單位公開“三重一大”信息渠道和公示的留檔資料、審 批信息，知曉率調查表、匯總分析表B2、相關重大事項應事前充分論證。二重一大事務的事前論證資料，上會審批程序A相關事項應充分征求并尊重員工意見。專題事項爭取意見表、座談記錄醫(yī)院有明確的 組織架構圖， 能清楚反映醫(yī) 院組織架構。 任務：AC有組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構。組織構架圖、隨醫(yī)院調整進行B組織架構及職能院內公示并傳

19、達到全院職工。組織架構及職能院內公示、以及網站的公示情況A醫(yī)院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據職能調整 及時更新。醫(yī)院職能部門設置與組織架構與運行情況相匹配。（相關科 室的業(yè)務設置和名稱符合）依據醫(yī)院組織 架構，制定全 院性工作制度 和流程，明確 各部門職能劃 分，體現(xiàn)分層 管理。各部門 據此制定內部 工作制度和流 程。任務：BCl、有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。醫(yī)院工作制度和工作流程匯編（集）?？剖业穆毮苈氊煃徫?制度2、有各部門工作制度和流程。查看3個以上職能科室的工作制度及流程。3、能依據組織架構和職能調整，及時更新。查閱單位近三年組織架構和職能調整后制度流程更新情況。（

20、相關科室調整的文件、會議紀要崗位職責調整資料）B1、醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調整、發(fā) 布。院辦有關部門工作制度和流程調整的發(fā)布資料。各類制度流 程的發(fā)文和審批資料。2、有多種渠道（如編印成冊、上網等）方便員工查閱。崗位職責編制成冊、上傳網站、QQ羊A管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗 位職責知曉率100%,并自覺落實執(zhí)行，成效良好。督促檢查資料、考試考核執(zhí)行和落實情況，知曉率調查部門內或部門 間建立恰當?shù)?信息傳達和溝 通協(xié)調機制。建立多部門共 同參與的聯(lián)席 會議制度，定 期召開會議并 有記錄。任務：BC1、定期召開部門內會議研究相關工作，根據工作需要，召開跨部門工作會

21、議（如職能部門間、院-科間、臨床- 護理間、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調機制。查閱3-5個職能科室協(xié)調會議記錄（包括專題會議，全院性 科主任或護士長會議記錄，院長辦公會或聯(lián)席會議）。2、有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會 議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調等工作，每季度至 少召開l2次，并啟記錄查詢。組織多部門聯(lián)系會議或擴大院長辦公會議，相關記錄3、每次會議有明確議題和明確牽頭部門。醫(yī)院會議的前期準備資料（會議議題和召集部門）會議記錄， 落實觀測情況Bl、會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。抽查3個以上職能部門和5個以上臨床醫(yī)技科室 傳達落實醫(yī) 院會議決定的會議記錄并隨機詢問員工知

22、曉情況。2、效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追 蹤落實。對會議決議監(jiān)督督辦記錄。（會議決議工作督辦記錄）A1、溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。查閱近三年醫(yī)院職工對院領導班子及對行政后勤職能部門滿 意度情況。（滿意度調查表、市局考核的職工座談情況？）A2、執(zhí)行會議決議有成效。抽查近三年會議決議督辦結果記錄。（每年的事務督辦匯總 表）明確所在區(qū)域C1、醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)對照區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃查看醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任內本醫(yī)院的功 能任務與目 標。任務：A展規(guī)劃。務是否與之相符合。精神衛(wèi)生發(fā)展規(guī)戈U、衛(wèi)計委十二五規(guī)劃、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃2、醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務

23、，應用多種途徑 有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳。醫(yī)院綜治愿景文件；崗前培訓會議；醫(yī)院乂化周活動、櫥窗、 專欄、報紙或網站等至少 3種方式向全體員工、患者、社會 宣傳醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務。B1、醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務由全院各部門和 職，共同討論參與制定。醫(yī)院征集綜治、愿景、功能任務的文件，院辦公會討論研究 紀要；2、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率 >80%。知曉率調查表A1、員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標的內涵，并能被患 者感受和認可。召開職，及患者代表座談會，了解對醫(yī)院宗旨、愿景與目標 的患者感受和認可情況。一一座談會的記錄、患者的意見和 感知認可調

24、查2、各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。2.實地查看患者及社會對醫(yī)院滿意度，查看醫(yī)院有無開展與 功能任務無關的工作或業(yè)務。根據醫(yī)院的功 能任務，明確 醫(yī)院規(guī)模，制 定醫(yī)院遠期與 中長期規(guī)劃以 及年度計劃。 任務：BC1、根據醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務，明確醫(yī)院規(guī) 模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。在院辦查閱醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2、醫(yī)院的規(guī)模、經營方針與策略與功能任務相一致在院辦查閱醫(yī)院規(guī)模、經營方針與策略資料，評估其與功能 任務的一致性。（十二五、十二五規(guī)劃資料）3、根據醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃。上臨床醫(yī)技科室近三年來根據醫(yī)院計劃制定的科室年度計 戈B1、醫(yī)院的

25、遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意 見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。1.檢查醫(yī)院中長期規(guī)劃及年度計劃的制定流程，查閱會議記錄并詢問3個以上職能科室負責人參與情況。（征集科室中長 期、年度計劃資料、多部門/院長辦公會議紀要）2、規(guī)劃內容包括目標，實施方法、實施步驟、工作分 工、相關預算以及年度安排等。規(guī)劃內容包括各項的落實要求3、科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率80%?？剖胰藛T對各科室計劃的知曉率調查表、督促科室的落實情 況A1、醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過。查閱職代會近三年會議記錄。（包括對醫(yī)院工作規(guī)劃、計劃的 審議）2、各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目

26、標 以及本部門，本科室的計劃任務知曉率90%。對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門， 本科室的計劃任務知曉情況。（知曉率調查表）醫(yī)院總體發(fā)展 建設規(guī)劃經相 關部門批準。 任務：AC1、有醫(yī)院總體發(fā)展建沒規(guī)劃并經相關部門批準。醫(yī)院整體搬遷的市政府批復、發(fā)改委立項批文。過規(guī)資料、 規(guī)劃局相關批復。2、按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項 目、在建項目及大型維修項目。醫(yī)院基建項目、在建項目及大型維修項目報批、批復文件； 醫(yī)院代建協(xié)議、中標通知書。B1、醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。查閱醫(yī)院總體規(guī)劃文件和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，評估其相一致性。2、各建設項目檔案完整。2.查閱各項建設項目檔案。（前期資料

27、、運行中的資料、結 算.A加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第二方審 計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、 違法案件。在院審計部門查閱基建監(jiān)督管理資料，查閱有無被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。醫(yī)院基礎建設、及醫(yī)院財務報表進行審計，審計結論，上級部門監(jiān)督情況醫(yī)院建筑符合 國家建設標準 和消防規(guī)范， 滿足規(guī)模適 宜、功能完善、 布局合理、流 程科學、環(huán)保 節(jié)能、安全運 行的要求。任務：BC1、醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。醫(yī)院建筑消防設計審查合格報告、驗收合格書、竣工驗收資料。2、醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務流程的需 要，符臺衛(wèi)生學要求。在院感科查閱醫(yī)院建筑衛(wèi)生學評定資料

28、。（醫(yī)學流線審查資料巾衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳的批復）B新建、改建、擴建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的 理念，滿足醫(yī)療服務流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。醫(yī)院設計方案理念、過規(guī)相關資料。A醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。環(huán)評驗收報告（暫缺6月左右能完成）開展醫(yī)院文化 建設。C1、開展醫(yī)院文化調研活動。?查看調研記錄。2、有醫(yī)院文化建設方案或計劃。醫(yī)院文化建設工作實施方案。3、醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃。在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中體現(xiàn)B有指定部門負責文化建設工作，有具體落實措施實地查看士責部門和工作落實情況。（醫(yī)院文化建設工作年 度計劃、培訓、實施、檢查落實、督導記錄）A醫(yī)院文化建設有成效，促進

29、醫(yī)院發(fā)展。實地查看文化建設內容、方式。院內開展的各類體娛活動、 工會、共青團（義診、獻血、社會公益活動）的活動報道、 護理優(yōu)質示范崗活動、文件建設周活動、宣傳教育情況建立以病人為 中心導向、根 植于本院服務 理念，并不斷 物化的特色價 值趨向、行為 標準。C1、文化建設能夠體現(xiàn)以病人為中心導向、根植于本院 服務理念（如開展“優(yōu)質護理服務”、“志愿者活動” 等）。1.查看是否由中心導向和服務理念。C2、有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率 >90%。查看相關培訓計劃、總結、學習資料、培訓記錄，現(xiàn)場抽查 職工知曉率。（義化建設培訓計劃和總結、培訓資料，記錄） 知曉率調查表B1、醫(yī)院環(huán)

30、境，員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色1.實地查看、調查、考評。任務：BB2、有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率 達到100%。2.查看教育、培訓資料、記錄，并調 查知曉率。醫(yī)院有信息公 開管理部門、 工作制度與程 序。任務：BCl、醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。查信息公開工作制度與程序。2、有“院務公開領導小組”，有指定部門負責院務公 開工作，有明確的工作職責。負責人組成的領導小組，是否何負責院務公開，作辦公室及 分工明確的工作職責。3、信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關法律、法 規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責、處理程序?？剖铱己诵畔⒐_相關人員對各項法律、法規(guī)、規(guī)章和制度、 崗位職責、

31、處理程序是否熟悉，（院務公開的培訓）公開內容， 資料是否齊全。（院務公開的相關程序資料）B1、院務公開納入年度工作目標管理。年度目標管理院務公開考核內容，與效益掛鉤的獎懲項2、根據實施情況，及時更新信息公開制度及流程。專人負責及時更新各項院務、科務公開制度及流程。A1、有院務公開的考評資料和改進措施。查院務公開考評和整改措施資料。（定期檢查院務公開的運 行情況、檢查督導標準、記錄、整改措施、及落實督導情況）2、多部門協(xié)作機制有效，保證工作持續(xù)改進。查多部門協(xié)作機制是否有效，保證工作持續(xù)改進。（多部門 的聯(lián)系會議機制中院務公開部分）按照有關規(guī) 定，明確應當 公開的信息。任務：AC向社會公開的主要

32、內容有：醫(yī)院資質信息、醫(yī)療質量、 醫(yī)療服務價格和收費信息、便民措施，集中采購招標、 行業(yè)作風建設情況等。仕院辦查醫(yī)院資質證明，并在對外張貼處實地查看；到醫(yī)務 科查看醫(yī)療質量管理資料；到門診大廳、候診區(qū)、實地查看 醫(yī)療服務價格、收費信息、便明措施等公開情況；在總務科、 設備科、審計等相關部門查看集中采購招標公示等資料；黨辦查行風建設制度是否健全，處理投訴機制是否合理及處理 情況反饋資料。B有相關資料證實上述信息已經按照要求予以公開在院內公共場所，如門診大廳、候診室、住院處、院務公開 欄等處查看是否用多種形式向患者及家屬適時公布以上各種 醫(yī)療服務信息，患者權利告知書，便民設施等。各種采購招標網上有公示，各種公示資料可查。黨辦行風投訴記錄資料齊全，投訴流程及電話在醫(yī)院顯眼處是否公開， 有處理意見及投訴反饋記錄。A信息公開工作部門對公開的信息進行監(jiān)管，及時更新 啟美信息。有無監(jiān)管公開措施，更新信息是否準確及時。（定期監(jiān)督資料）向患者提供查 詢服務