2017年注冊安全工程師案例分析試題

1、2017年注冊安全工程師案例分析試題（3）某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產品有鞭炮和煙花，在全省煙 花爆竹企業(yè)專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產整頓，至2001年4月整頓完畢， 經當地公安部門批復，同意該廠恢復生產，并與當地政府簽定了安全生產責任書。2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng)， 卷揚機提升鈄長約60米，垂直高度30多米，上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場， 操作平臺設在上工區(qū)，卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構進 行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經有關部門檢驗 鑒定合格。當地公安部門在 2002年11月1

2、日對該廠檢查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者 罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾經多次利用卷揚機來搬運過黑火藥，A對此視而不見。2003年2月22日，廠安全負責人 B前往某市購買黑火藥 和煙花材料，當日在該市租用了 2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車載4噸黑火 藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負責押運。車抵達后，根據副廠長C的指示，B指揮司機

3、將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū)，副廠長 C指派3名工人去卸貨， 將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區(qū)。為加快搬運速度，C又去找?guī)纵v手推車來運送，當天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未 經專業(yè)培訓的D操作卷揚機，2名工人在旁負責卸貨，其余 7名工人用2輛手推車將貨物搬 運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。 第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸 事故，造成8人死亡，2人重傷、20人輕傷。根據上述事故案例回答下列問題:1、請確定這起事故的性質，并說明理由2、請分析這起事故

4、的原因。3、寫出有關責任人的錯誤事實。4、請根據這起事故的特點，提出整改 （防范）措施。根據題目交代的情節(jié)，要求回答 4個問題。首先，這起事故是一起責任事故。其理由可見事故原因的 分析。第二，對事故的原因的分析?？煞譃槭鹿实闹苯釉蚝烷g 接原因。直接原因：主要企業(yè)采用未經專業(yè)檢測檢驗機構檢測合格 的自制的卷揚機，擅自提升煙花爆竹藥料和貨物。值班管理人員D未經培訓，無證作業(yè)， 違法違規(guī)操作卷揚機提升高氯酸鉀和黑火藥。并在提升運行過程中已發(fā)生了二次吊籃下滑 的故障后，沒有及時采取檢查、修理、停運等措施，而是繼續(xù)冒險蠻干，違法違章操作，導 致了事故的發(fā)生。事故的間接原因：一是企業(yè)違反安全生產法第二十

5、九 條安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應當符合國家標 準或者行業(yè)標準。生產經營單位必須對安全設備進行經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測，保證 正運轉。維護、保養(yǎng)、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字”的規(guī)定，在卷揚機安全設備的 設計、制造、安裝、使用、檢測、維修6個環(huán)節(jié)均沒有嚴格依法履行自己的職責 ；二是安全管理混亂，制度虛設。在公安部門檢查下達書面整改意見后，法人代表A作出書面承諾，制訂了制度，但是未能履行承諾和遵守規(guī)章制 度，三違現象嚴重；三是未能按照安全生產法第二十三條生產經營單位的 特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格 證書，方可

6、上崗作業(yè)”的規(guī)定，未履行企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗制度 ；四是職工安全意識低，素質差。企業(yè)的制度已告知全廠職 工，卷揚機決不運載藥料和人，在事故當天20多名職工對企業(yè)的違法違規(guī)行為和事故征 兆無一人制止或者提出異議。五是安全監(jiān)督執(zhí)法的公安部門未能正確履行監(jiān)管職責，對 安全評價機構提出的，自制卷揚機必須通過有關部門檢驗鑒定合格，方可作用的建議，在企業(yè)作出書面保證不采用機械方式搬運藥料和人的承諾后，認可了企業(yè)違規(guī)行為。第三，事故有關責任人的問題。1、企業(yè)法人代表A。A是企業(yè)安全生產的第一責任人，企 業(yè)安全生產責任不落實，管理混亂，特別是對卷揚機的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修， 特種作業(yè)人員的培

7、訓沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定要求去做，嚴重違反了國家法律法規(guī)和技術 標準，對這起事故負有主要領導責任。2、廠方安全負責人 B。主管企業(yè)的安全生產工作，對企業(yè) 的安全生產管理混亂，沒有聽取安全評價機構的建議，不向法人代表 A提出建議，企業(yè)習慣性違法違規(guī)視而不見，制止 不力，工作失職，對這起事故負有直接領導責任。3、副廠長C。違法違規(guī)指揮司機將車開至卷揚機下工，指 派工人違章作業(yè)，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)， 對這起事故負有直接領導責任。4、值班管理人員B。違法違規(guī)無證作業(yè)，發(fā)現事故征兆沒 有及時采取措施，仍冒險蠻干，是這起事故的直接責任者。5、公安部門若干人（主管領導、

8、2002年11月1日檢查人員、 主管人員等）。雖然以書面的形式下達了整改意見，但是對于企業(yè)法人代表A的口頭和書面的承諾，表示了認可，是在明知企業(yè)違法的情況下監(jiān)督執(zhí)法不力，對這起事故負有重要的管理責任。6、另一輛超載車司機。違規(guī)超載運輸，對這起事故沒有直接的責任關系，但有違法違規(guī)的行為，應予處罰。第四，防范措施：1、要認真貫徹落實安全生產法等法律法規(guī)的規(guī)定，堅持安全第一，預防為主”的方針，切實解決嚴不起來，落實不下去的問題。完善各項規(guī)章制度，明確安全生產責任制，形成一級抓一級，一級對一級負責的責任體系。2、嚴格安全設備的設計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢制度，嚴格安全設備經常性維護、保養(yǎng)，并定期檢測的制度，凡不符合國家標準或者行業(yè)標準的安全設備以及國家明令淘汰的設備必須依法停止使用3、加強職工的安全培訓教育，提高職工的安全意識，形成 自覺抵制違法違章指揮、違法違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為。要嚴格特種作業(yè)人員 專業(yè)培訓持證上崗制度，對不符合規(guī)定的，決不能上崗作業(yè)。4、加強安全生產的監(jiān)督執(zhí)法，依法查處違法違規(guī)的行為。 行政執(zhí)法要公正、公平、公開，對法律法規(guī)已