(個(gè)案報(bào)道)多發(fā)性氣管憩室一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1、多發(fā)性氣管憩室一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸科邱小建 張杰氣管憩室是由于不同病因?qū)е職夤莛つねㄟ^氣管軟骨間或管腔后壁肌層薄弱處向外形成囊狀膨出的一種氣管發(fā)育畸形，可以是先天性的，也可以是后天出現(xiàn)的，管壁彈力纖維及肌纖維的缺損是其潛在因素。1838年Rokitansky首先報(bào)告本癥，以單發(fā)性多見，多發(fā)性氣管憩室罕見，國內(nèi)報(bào)道亦不多1-3。現(xiàn)將我院經(jīng)治的一例多發(fā)性氣管憩室匯報(bào)如下：患者男，58歲，主因“間斷咳嗽、咳痰10余年，活動(dòng)后氣短2年”收入院?；颊?0余年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽，多量白色泡沫痰，30余口/日，無發(fā)熱、盜汗，無胸痛、咯血，無胸悶、心悸，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于換季時(shí)

2、出現(xiàn)，持續(xù)2-3月，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，抗炎、化痰治療有效，具體不詳。2年前上述癥狀發(fā)作后出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，可平臥入睡，無下肢浮腫，行胸部CT檢查示左下肺炎、COPD，氣管鏡檢查示氣管結(jié)節(jié)，抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)，收入院。入院查體：T 36.8度，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg，神清，自主體位，口唇無紫紺，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，語音震顫雙側(cè)減弱，雙肺可聞及少許干啰音。心界不大，HR 88次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。入院后行胸部氣管增強(qiáng)CT+三維重建可見氣管右后方多發(fā)囊袋狀含氣腔影，與氣管相連通，詳見圖1-4。行支氣管鏡檢查可見氣

3、管膜部多發(fā)小結(jié)節(jié)，吸氣時(shí)膜部平坦，咳嗽時(shí)明顯隆起，詳見圖5、6。討論：氣管憩室的組織學(xué)結(jié)構(gòu)是由復(fù)層纖毛柱狀上皮、平滑肌、軟骨三種成分組成，可發(fā)生于氣管壁薄弱的任何部位。先天性憩室?guī)缀醵嘉挥跉夤苡遗?，為真性憩室，包含正常氣管壁的結(jié)構(gòu)；大約60以上為先天性憩室，多由于胚胎期支氣管不完全發(fā)育的殘余性突起或局部氣管軟骨環(huán)及軟骨間膜的異常發(fā)育和薄弱導(dǎo)致氣管支氣管黏膜及黏膜下層透過肌層等向外突出形成憩室4。后天性憩室內(nèi)襯呼吸上皮細(xì)胞，不含平滑肌、軟骨等其他成分，多為寬開口，可沿氣管各處發(fā)生5；分為兩型：后天擠壓型的形成因素包括氣道發(fā)育薄弱和氣腔內(nèi)壓力升高，如肺氣腫及慢性、劇烈咳嗽等，絕大多數(shù)憩室緊貼或靠近

4、相應(yīng)平面的右側(cè)69點(diǎn)區(qū)域，因?yàn)闅夤茏蠛蠓接惺彻苤危覀?cè)軟骨與膜部交界處解剖結(jié)構(gòu)薄弱，當(dāng)氣管內(nèi)壓改變時(shí)軟骨與膜部相對(duì)運(yùn)動(dòng)過大，可能促進(jìn)憩室的形成2, 4。后天牽引型則是由于局部淋巴腺炎等的粘連和牽拉所致3。 憩室大小差異很大，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，從2mm到3.8cm，最小者呈氣泡樣改變，大多數(shù)小于1cm；形態(tài)有類圓形、不規(guī)則形、小泡狀、蜂窩狀及分葉狀2。氣管與憩室間通過交通管相連，此為胸部CT診斷氣管憩室的特征性表現(xiàn)。交通管粗細(xì)不一，可為1條或多條，也可呈小孔狀或多發(fā)篩孔狀2, 6。氣管憩室容易造成氣管內(nèi)分泌物潴留，分泌物可以溢出至氣管支氣管樹，并且影響下呼吸道的分泌物清除機(jī)制7，患者的主要臨床表現(xiàn)為

5、咳嗽、呼吸困難、喘鳴等慢性肺部感染表現(xiàn)7, 8。由于上頸部和縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正常解剖變異較多，常規(guī)胸部X線檢查對(duì)氣管憩室診斷價(jià)值不大，目前診斷方法有胸部CT、纖維支氣管鏡、氣管造影等。胸部CT已經(jīng)廣泛運(yùn)用于肺部疾病的診斷與鑒別診斷，對(duì)氣管憩室具有特征性診斷價(jià)值。氣管憩室胸部CT表現(xiàn)為氣管旁不規(guī)則低密度含氣囊腔，囊壁外緣光整，內(nèi)緣光整或不整，囊內(nèi)可有皺襞樣結(jié)構(gòu)或分隔狀改變，CT值與氣管腔內(nèi)氣體密度一致，連續(xù)薄層掃描可發(fā)現(xiàn)低密度影與氣管間有粗細(xì)長(zhǎng)短不一的管道相通，也可以用多層螺旋CT重建組合技術(shù)，圖象更為逼真，該征象具有特征性，可明確診斷氣管憩室9。甚至有研究認(rèn)為螺旋CT通過三維圖像重建觀察氣管內(nèi)外

6、結(jié)構(gòu)，對(duì)先天性氣管支氣管起源異常等疾病的診斷價(jià)值優(yōu)于纖維支氣管鏡10。支氣管造影對(duì)于氣管及直徑較粗的支氣管憩室發(fā)現(xiàn)率低。纖維支氣管鏡對(duì)氣管憩室的診斷價(jià)值較大，但是對(duì)于較小的氣管憩室卻不容易發(fā)現(xiàn)。本病應(yīng)與以下疾病相鑒別：(1) 氣管囊腫是位于氣管旁的呈類圓形密度增高影，體積較大，向氣管和支氣管的開口相對(duì)較細(xì)小，與氣管支氣管一般距離較遠(yuǎn)，內(nèi)部CT值隨內(nèi)容物不同而異，但絕大多數(shù)為水樣密度，極少數(shù)為軟組織密度，而氣管憩室則為氣體密度。 (2) 肺尖疝是肺組織突破胸膜而疝入頸部的良性病變，呈“山峰”樣，其底部與肺組織相連，一般與氣管距離較遠(yuǎn)，對(duì)氣管、食管有推移2。 (3)頸部皮下氣腫是由于外傷或肺部、胸

7、膜組織病變導(dǎo)致胸膜破裂氣體進(jìn)入頸部肌間隙，多為散在形態(tài)不一氣體陰影，形態(tài)多不成形，以弧形、裂隙狀多見，臨床表現(xiàn)具有特征性，觸診時(shí)有握雪感，多有外傷史，并伴有氣胸和縱隔氣腫征象11。(4)頸部氣管重復(fù)畸形12系喉氣管溝先天性發(fā)育異常所致，可形成頸部包塊，CT見頸部氣管旁有一含氣囊腔影，無直接交通口，手術(shù)可見含氣腔結(jié)構(gòu)與氣管壁連接。(5)食管憩室與食管關(guān)系密切，其內(nèi)常有食物殘?jiān)c少量氣體，以食物殘?jiān)鼮橹?，亦可見氣液平，于憩室開口平面可見相應(yīng)食管壁局部不連續(xù)，確診需要依靠食管鋇劑造影2。對(duì)于氣管憩室小、炎癥輕的患者，可先行抗感染等保守治療。氣管憩室較大且反復(fù)繼發(fā)肺部感染導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)考慮手術(shù)切除

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