2019年高血壓的定義與分類

1、高血壓的定義與分類4.1按病人的血壓水平分類：血壓水平與心血管病危險呈連續(xù)性相關(guān)， 高血壓的定義是人為的。我國四次修訂高血壓定義，與目前國際上兩個主要的高 血壓治療指南的血壓分類基本一致。1999年2月出版的 WHO/ISH高血壓治療指 南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓>90mmHg與JNC®指南相一致。WHO/ISH旨南委員會的專家認(rèn)為“期”有指病 程進展階段的涵義，而目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用 “期”。除以1、2、3級（與前一版WHO/ISH旨南中的輕、中、重相對應(yīng)）取代 JNC-W中的1、2、3期；將臨界高

2、血壓列為1級亞組，將收縮壓140mmH和舒 張壓v 90mmH單獨列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓 140149mmHg舒張壓 v 90mmH（列為臨界性單純性收縮期高血壓外，兩個指南的分類標(biāo)準(zhǔn)相同。其中 WHO/ISH旨南強調(diào)，患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升 高相對而言，并不意味著預(yù)后必然良性。本指南基本上采用1999WHO/ISH!血壓治療指南的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表 1。類別收縮壓（mmHg）|舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<13

3、0<85正常高值13013985 891級高血壓（“輕度”）140 15990 99亞組：臨界高血壓140 14990 942級高血壓（“中度”）160179100 1093級高血壓（“重度”）> 180> 110單純收縮期高血壓> 140<90亞組：臨界收縮期高血壓140 149<90患者收縮壓與舒張壓屬不同級別時， 應(yīng)按兩者中較高的級別分類；患者既往有高 血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于 140/90mmHg亦應(yīng)診斷為高血壓。4.2 按病人的心血管危險絕對水平分層：高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血 壓水平，還要根據(jù)下列諸方面：（1）其他危險因素的

4、存在情況；（2）并存的臨床情 況如糖尿病、心、腦、腎血管??；（3）靶器官損害；患者的個人、醫(yī)療等情況。 為了便于將危險性分層，WHO/ISH旨南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象（年齡4580歲，平均60歲）的10年心血管病死亡、非致死性腦卒中和非致 死性心肌梗死的資料，計算出某幾項因素合并存在時對日后心血管事件絕對危險 的影響，列于表2。表2按危險分層，量化地估計預(yù)后血壓（mmHg|1 級 SBP140 159 或 DBP 9（992 級 SBP 160179 或 DBP 10（1093 級 SBP > 180 或|DBP > 110|I無其他危險因 素低危中危咼危n 12個危

5、險因 素中危中危很高危川3個危險因 素或咼危咼危很高危靶器官損害或糖 尿病低危中危咼危W并存臨床情況很高危很高危很高危表3按危險因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險量化為 低危、中危、高危、很高危四檔。每一檔既反映疾病的絕對危險。各檔內(nèi)又因患 者的危險因素的數(shù)量與嚴(yán)重性還有程度的不同。421低危組：男性年齡V 55歲、女性年齡V 65歲，高血壓1級、無其他危險因 素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險V 15%臨界高血壓患者的危險尤低。4.2.2中危組:高血壓2級或12級同時有12個危險因素，病人應(yīng)否給予藥 物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生

6、需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約 15%20%若患者 屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%4.2.3高危組:高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿 病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬 3級，無其他危險因素患者屬高危組。典型 情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約 20%30% 4.2.4 很 高危組:高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD或高血壓13級并有臨床 相關(guān)疾病，典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達30% 應(yīng)迅速開始最積極的治療。五、高血壓的治療5.1治療目標(biāo)：

7、治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘 的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性 危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種 臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的 絕對危險就更高（如表3所示），治療這些危險因素的力度應(yīng)越大。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至 140/90mmH參下。HOT研究中將病人隨機分入降壓使舒張壓w 90、85或80mmHg三組間心血管病危險的降低雖 未見明顯差異，但分入較低目標(biāo)血壓組的糖尿病人的

8、心血管病危險明顯降低。糖尿病人應(yīng)降壓至v 130/85mmHg老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg。自 測血壓日間收縮壓應(yīng)較門診低 1015mmH,舒張壓低510mmHg高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達到此目標(biāo)所要求的治療力度。5.2治療策略：5 . 2. 1檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、 中危、高?；蚝芨呶?。高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。中危病人：先觀察36個

9、月患者的血壓及其他危險因素的變化，進一 步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：612個月監(jiān)測血壓及其他危險因素，然后決定是否開始 藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針：監(jiān)測病 人的血壓和各種危險因素；改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人 均應(yīng)改變生活方式；藥物治療：降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況。表45.2.2如何評估降壓治療的效果？5.2.2.1治療的絕對與相對效益定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差 異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1mmHg舒張壓下降 3.2mmHg卒中相對危險為0

10、.62，危險降低了 38%）,而治療的絕對效益是指用某 藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對 效益是每治療1000個病人5年可減少39例卒中）。意義：根據(jù)隨機化臨床試驗結(jié)果的相對效益可用以指導(dǎo)其他人群采用 此種治療時進行相對效益的估算。但降低血壓臨床試驗估計出的絕對效益則無此 可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人有各種的危險分層。較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危 險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進行估計（見表5）。表5降壓治療絕對療效（較小降壓10

11、/5mmH及較大降壓20/ 10mmH資料）低危病人<15%<5%<9%中危病人15%20%5%7%8%11%高危病人20%30%7%10%11%17%很高危病人>30%>10>17522.2抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益：據(jù)西方大量隨機化對照的 臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低1014mmH和舒張壓每降低56mmHg腦卒中減 少2/5,冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床 試驗的綜合分析收縮壓每降低 9mmH和舒張壓每降低4mmHg腦卒中減少36% 冠心病減少3%人群總的主要心血管事件減少 34% ; 現(xiàn)有的抗高血壓藥物， 單

12、獨用其中之一治療1級高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg舒張壓約5mmH。 2, 3級高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低 20/10mmH或更多，尤其是藥物合并 治療時；這樣的血壓降低對心血管?。–VD危險（致命及不致命腦卒中或心 肌梗死）的絕對效益，估計如表 5; 病人的危險分層高低不同，治療的絕對益 處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。低危組病人獲益最少，每治療1000病人一年僅防止5例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療 1000病人一年 防止至少17事件；治療對腦卒中及冠心病的絕對效益因心衰及腎臟疾病的絕 對效益較小而顯得更為突出；上述效益是基于一些臨床試驗的相對危險的降 低。5.2

13、.2.3文獻報道的許多臨床試驗的結(jié)果，一般地都對治療效果估計得偏于保 守，沒有充分估計治療的潛在效果。因為：臨床試驗過程中常有組間交叉，治 療組中有一定比例病人停止了治療，而對照組中又有一定比例的病人開始該種藥 物治療，這樣的交叉，常使治療組與對照組舒張壓之差別平均減少12mmH，因而許多臨床試驗所估計的降壓治療對腦卒中及冠心病危險的減少往往小于實 際;臨床實踐中，咼血壓病人接受的是多年的長期治療，而臨床試驗的治療平 均僅5年，后者反映治療后危險的相對減少可能小于前者；許多臨床試驗選入 低危病人，而在真實的日常醫(yī)療實踐中所治療的病人有低危，亦有中危、高危及 很高危。典型情況下，危險分層較高危的

14、病人的治療絕對效果很可能大于臨床試 驗的結(jié)果。5. 3非藥物治療：非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的 行為和習(xí)慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：5. 3. 1減重：建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康十分有利， 如在人群中平均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10%則可使胰島素抵抗、 糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入， 強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、 太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其它危險因素，飲酒的超重者需 戒酒，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減

15、重的速度可因人而異，但首次減重最好達 到減輕 5 公斤以增強減重信心， 以后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標(biāo)決定進一步減 重的速度和目標(biāo)。532采用合理膳食 :根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議： 5. 3. 2. 1減少鈉鹽:WHO建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80%勺鈉 來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品， 因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料， 少 食各種咸菜及鹽腌食品。5. 3. 2. 2減少膳食脂肪 ,補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) : 有勺流行病學(xué)資料顯示，即使 不減少膳食中勺鈉和不減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下， P/S 比值維持在1,連續(xù)40天可使男性SBP和DBF

16、下降12%女性下降5%中國一組北 京與廣州流行病學(xué)勺資料對比， 廣州男女工人血壓均值、 患病率、 發(fā)病率明顯低 于北京,除北京攝取高鈉高脂肪外, 可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)量 高有關(guān), 建議改善動物性食物結(jié)構(gòu), 減少含脂肪高勺豬肉, 增加含蛋白質(zhì)較高而 脂肪較少勺禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量 15%左右,動物蛋白占總蛋白質(zhì) 20%。5. 3. 2. 3 注意補充鉀和鈣 :MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSAL研究中被證實。但在近期 TOHF（Trialsofhypertens

17、ionprevention） 第一階段發(fā)現(xiàn)只有很少作用,中國 膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高勺食物，如綠葉菜、鮮奶、豆類制品等。5. 3. 2. 4 多吃蔬菜和水果 : 研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水 果、蔬菜、食物纖維和低脂肪勺綜合作用。5. 3. 2. 5 限制飲酒 : 盡管有證據(jù)表明小量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但 是飲酒和血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)， 因此不提倡用小量飲酒 預(yù)防冠心病， 提倡高血壓患者應(yīng)戒酒， 因為飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。 建 議男性如飲酒，每日飲酒的酒精量應(yīng)少于 2030g （約合40度白酒1兩），女 性則應(yīng)少于1015g （約合40度白酒半兩）。5. 3. 3 增加體力活動 : 每個參加運動的人特別是中老年人和高血壓患者在運動 前最好了解一下自己的身體狀況，