信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

1、附件1:信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表名稱:地址:日期:國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)工作協(xié)調(diào)小組辦公室制填表說(shuō)明：（封皮背面）1、申請(qǐng)表應(yīng)由申請(qǐng)單位法定代表人簽字；委托代表人簽字的，應(yīng)出具有效的委托書(shū)。2、如所填內(nèi)容超出表格時(shí)，可添加附頁(yè)。3、測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位測(cè)評(píng)人員基本情況表一人一表。4、申請(qǐng)表一式二份。同時(shí)提供 word格式電子版光盤(pán)。測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位基本情況表單位名稱單位地址法定代表人手機(jī)辦公電話單位負(fù)責(zé)人手機(jī)辦公電話單位聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱注冊(cè)資本單位類型員工總數(shù)管理人員（請(qǐng)?jiān)诜系臈l件序號(hào)前內(nèi)打“ 2”）技術(shù)人員 1、在中華人民共和國(guó)境內(nèi)注冊(cè)成立，由中國(guó)公民、法人投資或者國(guó)家投資的企事

2、業(yè)單位;求;制度;產(chǎn)權(quán)關(guān)系明晰，注冊(cè)資金 100萬(wàn)元以上;從事信息系統(tǒng)安全相關(guān)工作兩年以上，無(wú)違法記錄;測(cè)評(píng)人員僅限于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的中國(guó)公民，且無(wú)犯罪記錄;具有信息系統(tǒng)安全相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，不少于10 人；具備必要的辦公環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施，使用的技術(shù)裝備、設(shè)施應(yīng)滿足測(cè)評(píng)工作需具有完備的安全保密管理、項(xiàng)目管理、質(zhì)量管理、人員管理和培訓(xùn)教育等規(guī)章自覺(jué)接受等保辦的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)國(guó)家安全、社會(huì)秩序、公共利益不構(gòu)成威脅； 9、不涉及信息安全產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷售或信息系統(tǒng)安全集成等業(yè)務(wù)。（近年來(lái)從事信息系統(tǒng)安全相關(guān)工作的業(yè)績(jī)，需要列舉已完成項(xiàng)目的范例）（等級(jí)測(cè)評(píng)所需的測(cè)試實(shí)驗(yàn)環(huán)境、測(cè)評(píng)工作平臺(tái)、

3、專門工具、測(cè)試與評(píng)估設(shè)備及其它服務(wù)保障 設(shè)施情況；設(shè)備類別清單）（為加強(qiáng)內(nèi)部規(guī)范管理，適應(yīng)等級(jí)測(cè)評(píng)業(yè)務(wù)安全保密要求而采取的人員管理、安全保密管理、 設(shè)備使用管理、測(cè)評(píng)質(zhì)量控制管理等方面的措施和制度建設(shè)情況）（技術(shù)人才數(shù)量、層次、培訓(xùn)、承擔(dān)重大課題、項(xiàng)目情況）（請(qǐng)?jiān)谔峁┑牟牧闲蛱?hào)前內(nèi)打“ 2”） 1、承諾書(shū) 2、測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位測(cè)評(píng)人員匯總表3、測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位測(cè)評(píng)人員基本情況表（一人一表）、人員繳納社保的證明4、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、法定代表人及股東身份證復(fù)印件5、股權(quán)（資本）結(jié)構(gòu)說(shuō)明6、申請(qǐng)單位組織結(jié)構(gòu)表7、相關(guān)資質(zhì)能力證書(shū)復(fù)印件8、其他:二書(shū)直接關(guān)系信息系統(tǒng)安全，作為從事等級(jí) 愿意服從并接受 保

4、證測(cè)評(píng)工我單位知悉等級(jí)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)，現(xiàn)申請(qǐng)成為等級(jí)測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)，自愿服從并接受相關(guān)安全保密、測(cè)評(píng)規(guī)范管理，并保證所提交 的有關(guān)材料均真實(shí)有效。 如有虛假，本單位愿承擔(dān)一切后果及相關(guān) 法律責(zé)任。其他特別聲明事項(xiàng)：法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)單位（蓋章）年 月 日承諾等級(jí)測(cè)評(píng)工作是等級(jí)保護(hù)工作的重要組成部分， 測(cè)評(píng)工作的機(jī)構(gòu)，本單位及全體人員知悉測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)的責(zé)任義務(wù)和工作規(guī)范， 各項(xiàng)安全保密管理，并承諾按照國(guó)家信息安全有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開(kāi)展等級(jí)測(cè)評(píng)工作， 作的客觀、公正、安全，承諾不會(huì)從事對(duì)等級(jí)測(cè)評(píng)工作的公正性產(chǎn)生影響的業(yè)務(wù)和工作（包 括但不限于：從事信息系統(tǒng)安全集成或信息安全產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、銷售；限定被測(cè)評(píng)單位購(gòu) 買、使用指定的信息安全產(chǎn)品；影響被測(cè)評(píng)單位對(duì)安全集成商的選擇等）。如有虛假或有違 反測(cè)評(píng)管理規(guī)范的行為，本單位將承擔(dān)由此造成的一切后果及相關(guān)的法律責(zé)任。法定代表人簽字： （單位蓋章） 年 月 日測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位測(cè)評(píng)人員匯總表填表日期:單位名稱（蓋章）：序號(hào)姓名性別身份證號(hào)學(xué)歷4-U 亠 岡位測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單位測(cè)評(píng)人員基本情況表姓名性別免冠照片出生年月國(guó)籍政治面貌出生地最高學(xué)歷身份證號(hào)護(hù)照號(hào)碼綠卡號(hào)碼戶籍地址郵編居住地址郵編職務(wù)職稱電子郵箱電話犯罪記錄力業(yè) 長(zhǎng)和務(wù)專