外科案例分析

1、外科病例分析病例一男性， 53 歲，左腰部隱痛近一月，步行來(lái)院就診。查體，左腎區(qū)叩擊痛，尿液檢查鏡下血尿，B超檢查左腎區(qū)內(nèi)有一結(jié)石，大小為X, IVU雙腎功能正常，雙 側(cè)輸尿管通暢。擬行ESWL臺(tái)療。問(wèn)題1. 該病人目前的護(hù)理問(wèn)題有哪些？ 急性疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí) 潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成2. 體外沖擊波碎石術(shù)前如何做腸道準(zhǔn)備？體外沖擊波碎石術(shù)前腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前 3 日忌進(jìn)食產(chǎn)氣食物；術(shù)前 1 日口服緩瀉藥， 術(shù)日晨禁食3. 為預(yù)防尿石癥飲食上如何給予健康指導(dǎo)（1）囑病人大量飲水。（2）飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石：適當(dāng)減少牛奶、奶制品、

2、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等 含鈣量高的食物 草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物 尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量 攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪病例二男， 55歲，間斷咳嗽，偶有痰中帶血 2個(gè)月，加重 2周住院。病人約于 2個(gè)月 前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無(wú)痰，偶爾痰中含有血絲，未服用任何藥物，也未太 注意，近2周癥狀加重。無(wú)胸痛、發(fā)燒等表現(xiàn)。吸煙已 30多年。胸部X線示右 肺門(mén)旁3cmX 3cm塊狀陰影，支氣管鏡檢確診為右側(cè)中心型肺癌。病人情緒低落。 問(wèn)題：1. 該病人宜采用何種手術(shù)方式？ 宜用肺切除術(shù)，施行肺葉或一側(cè)全肺切除加淋巴結(jié)切除術(shù)。2.

3、 請(qǐng)結(jié)合病人情況提出現(xiàn)存的二個(gè)主要護(hù)理診斷（1）氣體交換障礙：與肺組織病變，肺換氣功能降低等有關(guān)（2）焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等有關(guān)3. 術(shù)前為改善肺泡通氣功能、預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)做哪幾方面的護(hù)理？（1）戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙（2）維持呼吸道通暢：若分泌物較多，行體位引流；痰液粘稠不易咳出，行超 聲霧化；必要時(shí)經(jīng)支氣管鏡吸出，觀察痰液量、色、粘稠度及氣味，可遵醫(yī)囑給 藥。（3）指導(dǎo)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，練習(xí)使用深呼吸 訓(xùn)練器，介紹胸腔引流設(shè)備。4. 病人手術(shù)后一周內(nèi)如何觀察生命體征？ 手術(shù)后 23小時(shí)內(nèi)，每 15分鐘測(cè)量生命體征一次，脈搏和血壓穩(wěn)定后改

4、為 30 分鐘至 1小時(shí)測(cè)量一次； 次日 24小時(shí)測(cè)量一次； 生命體征平穩(wěn)者改為每日測(cè)量3 次，連續(xù)觀察 1 周 定時(shí)觀察呼吸并呼喚病人，注意觀察有無(wú)呼吸窘迫，若有異常立即通知醫(yī)生 肺癌術(shù)后 2436 小時(shí)，病人血壓常會(huì)有波動(dòng)，需嚴(yán)密觀察肢端溫度，甲床，口 唇及皮膚色澤，周?chē)o脈充盈情況等。5. 術(shù)后為減輕咳嗽引起疼痛，如何固定傷口？ 護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)， 一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓， 另一手置于傷口下協(xié)助支 托胸部 護(hù)士站在病人健側(cè)，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口病例三吳先生，25歲，體重75公斤，高處跌落右股部疼痛1小時(shí)來(lái)院就診。X光片顯 示右股骨下 1/3 骨折。行脛骨結(jié)節(jié)牽引治療。問(wèn)題1

5、 病人牽引重量應(yīng)為多少？75 X 1/7= 75 X 1/10=總量應(yīng)為至之間牽引錘要懸空，不依傍床緣 不隨意放松牽引繩，不隨意增減重量 膠布繃帶固定完整、無(wú)松散脫落。顱骨牽引抬高床頭，下肢牽引抬高床尾 15-30cm,肢體不與床相抵 牽引方向與肢體長(zhǎng)軸成直線2. 如何保持有效牽引？（1）（2）（3）（4）（5）3. 下肢牽引最常見(jiàn)的并發(fā)癥是什么？ 原因是什么？（1）血管和神經(jīng)損傷：多由骨牽引穿針時(shí)判斷不準(zhǔn)確導(dǎo)致（2）牽引針、弓的脫落：多系牽引釘打入太淺，螺母未擰緊或術(shù)后未定期擰緊 引起。（3）牽引針眼感染：未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，未及時(shí)清除針眼處積血及分泌 物等導(dǎo)致（ 4）關(guān)節(jié)僵硬與患肢缺乏

6、功能鍛煉有關(guān)，足下垂與腓總神經(jīng)受壓有關(guān)。（ 5）其他：由于長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)墜積性肺炎、便秘、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。病例四女性，30歲，突然發(fā)生右下腹陣發(fā)性絞痛 4h后來(lái)院就診。病人于4h前乘車(chē)時(shí) 突然發(fā)生右下腹絞痛，向會(huì)陰部放射，痛時(shí)伴惡心嘔吐，吐少許胃內(nèi)容物。病人 以前也有類(lèi)似情況發(fā)生， 到診所注射藥物后緩解。 經(jīng)尿常規(guī)檢查示鏡下血尿， KUB 平片示右腎盂內(nèi)有多個(gè)直徑大小的結(jié)石。問(wèn)題：1. 患者得了什么?。磕I結(jié)石2. 非手術(shù)治療有哪幾種方法？ESW）L。3 種方法，即飲食療法、藥物治療、體外沖擊波碎石（3. 行體外沖擊波碎石術(shù)后病人為什么會(huì)發(fā)熱？ 處理？感染性結(jié)石病人， 由于結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散

7、而引起尿路感染， 往往引起發(fā)熱。 遵醫(yī)囑 應(yīng)用抗生素，高熱者采用冰袋降溫。碎石后復(fù)查腹部平片， 觀察結(jié)石排出4. 體外沖擊波碎石術(shù)后如何觀察病人排石情況？ 用紗布或過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾尿液， 收集結(jié)石碎渣。 情況。奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等 菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物。5. 對(duì)含鈣結(jié)石病人，如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)？ 含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當(dāng)減少牛奶、 含鈣量高的食物；草酸鹽結(jié)石者：限制濃茶、 尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝 入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。病例五2cm；請(qǐng)結(jié)男性， 41 歲。車(chē)禍致頭部外傷 5h 伴頭痛、嘔吐。嗜睡狀，檢查欠合作，呼喚睜 眼，回

8、答部分錯(cuò)誤，定位動(dòng)作勉強(qiáng)完成。左顳頂頭皮可觸及5cmX 6cm大小血腫， 頭皮無(wú)裂傷。雙側(cè)鼻腔、外耳道無(wú)流血或血性液。深淺反射減弱，病理反射未引 出。CT示左額顳部頭皮血腫，大小5cm X 7cm;左顳部硬膜外血腫，大小約4cm X 3cm X 2cm;右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，有額顳部硬腦膜下血腫，大小xx 右側(cè)腦室受壓推移、變扁，中線結(jié)構(gòu)稍向左偏。左側(cè)少量蛛網(wǎng)膜下隙出血。 合病例回答 : 問(wèn)題：1. 該病人可能的診斷是什么？ 腦挫裂傷2. 腦挫裂傷最突出的癥狀之一是什么？ 意識(shí)障礙3. 有哪些潛在的并發(fā)癥？ 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血。4. 觀察生命體征的步驟？ 先測(cè)

9、呼吸，再測(cè)脈搏，后測(cè)血壓。雙側(cè)5. 觀察瞳孔變化的臨床意義？ 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；瞳孔散大、對(duì)光反射消失、 眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直， 多為原發(fā)性腦干損 傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對(duì)光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，常 是中腦損傷的表現(xiàn)； 眼球不能外展且有復(fù)視者， 多為展神經(jīng)受損； 眼球震顫常見(jiàn) 于小腦或腦干損傷。病例六男性， 63歲。入院前 20h 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部不適，突發(fā)昏厥，神志不清，大 小便失禁，并嘔吐 2 次，均為胃內(nèi)容物，同時(shí)出現(xiàn)全身抽搐 2 次。體檢肌張力增 高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。頭顱 CT 示全腦的蛛網(wǎng)膜下隙均

10、為高密度影。 初步擬診斷為腦動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。問(wèn)題：1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)什么情況？ 嚴(yán)重者可因急性顱內(nèi)壓增高而引發(fā)枕骨大孔疝，導(dǎo)致呼吸驟停。2. 如何保持適宜的顱內(nèi)壓？預(yù)防顱內(nèi)壓驟降：顱內(nèi)壓驟降會(huì)加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差， 誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂, 應(yīng)維持顱內(nèi)壓在100mmH20,左右；應(yīng)用脫水機(jī)時(shí)，控制輸注速度，不能加壓輸入；行腦脊液引流者，引流速度要慢，腦室引流者，引流瓶位置不能過(guò)低避免顱內(nèi)壓增高的因素：如便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。2. 術(shù)后如何做好體位護(hù)理？待意識(shí)清醒后抬高床頭 15 度 30度，以利顱內(nèi)靜脈回流。避免壓迫手術(shù)傷口。 介入栓塞治療的病人術(shù)后絕對(duì)臥床休息 24 小時(shí)

11、，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng) 812小時(shí)。搬 動(dòng)病人或?yàn)槠浞頃r(shí)， 應(yīng)扶持頭部， 使頭頸部成一直線， 防止頭頸部過(guò)度扭曲或 震動(dòng)。病例七患者，男， 30 歲，騎車(chē)時(shí)不慎被撞倒，感覺(jué)右小腿劇痛，不敢活動(dòng)，當(dāng)即被送 到醫(yī)院診治。查體：右小腿腫脹，局部壓痛明顯，活動(dòng)受限。 X 線檢查顯示右脛 骨骨折。給予手法復(fù)位石膏繃帶外固定。目前患肢腫脹明顯。問(wèn)題1. 石膏干固前如何進(jìn)行患肢體位的護(hù)理？潮濕的石膏容易折斷、 變形，故須維持石膏固定的位置直至石膏完全干固， 病人 須臥硬板床，用軟枕妥善墊好石膏。不輕易變換體位，抬高患肢，以防肢體腫脹 及出血，下肢防足下垂和足外旋。2. 什么是骨筋膜室綜合征？ 骨筋膜室綜合征：是由

12、骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉、神 經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血、 缺氧造成的一系列早期的癥狀和體征， 是臨床 常見(jiàn)且較嚴(yán)重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。3. 如何觀察患肢末梢循環(huán)情況？ 觀察肢端有無(wú)劇痛、 麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫、 脈搏減弱或消失等血液灌注不足等 表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)對(duì)因?qū)ΠY處理，如調(diào)整外固定松緊度，定時(shí)放松止血帶等。病例八康先生， 60歲，有頸椎病病史，曾摔倒 2 次，摔倒后數(shù)分鐘即可自行站起，意 識(shí)清醒。近日因下肢行走無(wú)力， 有踩棉花樣感覺(jué)入院。 查體：頸部疼痛， 有壓痛， 腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性，MRI檢查示頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓。經(jīng)醫(yī) 師會(huì)診后，實(shí)

13、施了頸椎前路手術(shù)治療。問(wèn)題：1. 該病人入院后如何防止再次跌倒？ 指導(dǎo)病人穿平跟鞋，在干燥地面行走，去走廊、浴室、廁所等日常生活場(chǎng)所應(yīng)握 扶手。2. 該病人手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行哪些方面的指導(dǎo)？（1）心理護(hù)理（2）術(shù)前訓(xùn)練：呼吸功能訓(xùn)練：深呼吸、吹氣球；氣管、食管推移訓(xùn)練。（ 3）安全護(hù)理：防燙傷和跌倒3. 氣管、食管推移訓(xùn)練的目的？方法？（1）目的：避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、反復(fù)吞咽困難等并發(fā)癥：減輕 水腫。（2）方法：指導(dǎo)病人用自己的 2-4 指插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處， 持續(xù)將氣管、食管向非手術(shù)側(cè)推移。 開(kāi)始用力盡量緩和， 訓(xùn)練中如出現(xiàn)局部疼痛、 惡心嘔吐、頭暈等不適，可休息

14、 10-15 分鐘后再繼續(xù)，直至病人能適應(yīng)。4. 病人術(shù)后，如何觀察出血情況？ 頸深部血腫多見(jiàn)于術(shù)后當(dāng)日， 尤其是 12 小時(shí)內(nèi)，因此術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征、 傷口敷料及引流液。如24小時(shí)出血量超過(guò)200ml，檢查是否有活動(dòng)性出血；若 引流量多且呈淡紅色， 考慮有腦脊液漏發(fā)生， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 注意觀察頸部 情況，若發(fā)現(xiàn)病人頸部明顯腫脹，并出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等表現(xiàn)時(shí)，報(bào)告 并協(xié)助醫(yī)生剪開(kāi)縫線、清除血腫。病例九楊先生， 27歲。右腰部撞傷 2 小時(shí)，局部疼痛腫、脹，有淡紅色血尿，疑為右 腎挫傷，暫采用非手術(shù)治療。問(wèn)題1. 對(duì)該病人身體狀況評(píng)估包括哪些方面？ 局部：有無(wú)腰腹部疼痛、腫塊和

15、血尿等，有無(wú)腹膜炎的癥狀與體征。 全身：病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量及尿色的變化情況，有無(wú)休克征 象。輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)情況，影像學(xué)檢查有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。2. 目前對(duì)該病人重要的一項(xiàng)護(hù)理措施是什么？絕對(duì)臥床休息 24W3. 如何觀察病情？ 定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，并觀察其變化 觀察尿液顏色的深淺變化，若血尿顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重 觀察腰、腹部腫塊的大小變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容變化，以判斷出血情況 定時(shí)觀察體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，判斷有無(wú)繼發(fā)感染 觀察疼痛的部位及程度病例十李先生， 40歲，3 小時(shí)前駕車(chē)翻入溝內(nèi)， 樹(shù)枝刺入右胸部。 傷后半小時(shí)被送入院， 主訴胸痛、

16、 胸悶、呼吸困難、呼吸受限。查體：心率 105 次/分鐘， BP90/62mmHg ，R26 次/分鐘。右胸 壁一直徑約 3 厘米樹(shù)枝刺入，未聞及空氣出入聲音，壓痛明顯。胸部 X 線提示：右側(cè) 4、 5、 6 肋骨骨折，右肺萎陷 40% ，右側(cè)胸腔積氣，氣管、縱膈略向左移位，右胸壁異物。初步診 斷為開(kāi)放性胸外傷，開(kāi)放性氣胸，多根多處肋骨骨折。問(wèn)題1. 開(kāi)放性氣胸的處理要點(diǎn)？(1) 緊急封閉傷口：立即變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，使用無(wú)菌敷料如紗布等在 病人深呼氣末時(shí)封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。(2) 安全轉(zhuǎn)運(yùn)：(3) 住院處理：及時(shí)清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并進(jìn)行胸腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除 呼吸困難，必要時(shí)行胸腔閉式引流(4) 預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧；補(bǔ)充血容量，糾正休克；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(5