岳西縣2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法實(shí)施細(xì)則

1、岳西縣2008年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法鑒于從2008年起中央和省、縣財政對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年40元提高到80元，農(nóng)民個人繳費(fèi)由原來的每人每年10元提高到20元，根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳關(guān)于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償待遇的通知（皖衛(wèi)農(nóng)200819號）和（皖衛(wèi)農(nóng)200789號）文件精神，在2008年度岳西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（岳政秘2007133號）的基礎(chǔ)上，制訂本辦法。一、基本原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧受益面；相對統(tǒng)一，分類補(bǔ)償， 盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。二、基金用途不得用于應(yīng)由政府提供專項(xiàng)資金的計劃免 不得用于經(jīng)辦

2、機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)以及購買商業(yè)新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。 疫、預(yù)防保健、健康教育等公開衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償； 醫(yī)療保險等?；鸱謨纱箢悾猴L(fēng)險基金、統(tǒng)籌基金。（一）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從基金中提取的專項(xiàng)儲備資金。風(fēng)險基金原則上保持在全縣當(dāng)年基金總額的 10%。提取后，由省級財政代為管理，用于防范新型農(nóng)合運(yùn)行中的基金 支出風(fēng)險。分為住院（二）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用的基金，統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩個部分。原則上，住院統(tǒng)籌基金占80%以上。三、補(bǔ)償模式由住院補(bǔ)償+慢性病補(bǔ)償+門診帳戶模式逐步過渡到住院補(bǔ)償+慢性病補(bǔ)償+門診統(tǒng)籌模式。四、住院補(bǔ)償元;兀。100600（一

3、）起付線：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，分別設(shè)立不同的起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 300元；縣外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 500元，縣外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 對五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。一年內(nèi)因患沒疾病，在縣級及以上醫(yī)院只計多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院邊疆轉(zhuǎn)診住院，算最高級別醫(yī)院的一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多次住院，分次計算起付線。起付線以下費(fèi)用個人自付。（二）封頂線：住院補(bǔ)償實(shí)際所得封頂原則上為5萬元，以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實(shí)際獲得住院補(bǔ)償金額累計計算。（三）補(bǔ)償比例：在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比（名義補(bǔ)償比）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%，

4、縣級（或二級醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 60%，縣（市、區(qū)）外非 協(xié)議、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 5060%。具體列表如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī) 療（或一級醫(yī) 院）縣級定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)縣（市）外以外醫(yī)院（原則上三級醫(yī)院或二級醫(yī)院）起付線100元300元協(xié)議500元，非協(xié)議600元補(bǔ)償比例70%60%10000元以內(nèi)50%10000萬元以上60%（四）保底補(bǔ)償：在縣（市、區(qū)）外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付線的 病例，應(yīng)實(shí)行保底補(bǔ)償。補(bǔ)償比例應(yīng)不低于30% （實(shí)際補(bǔ)償比）。即在按補(bǔ)償方案測算后，如果農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于保底補(bǔ)償比例，則按照保底補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。（五）住院分娩補(bǔ)償：住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)

5、償。普通戶正常分娩每次補(bǔ)償200元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償300元；低收入戶正常分娩每次補(bǔ)償 300元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償400元；低保戶正 常分娩每次補(bǔ)償 300元，手術(shù)產(chǎn)每次補(bǔ)償500元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補(bǔ) 償規(guī)定。五、非住院補(bǔ)償（一）門診統(tǒng)籌：擬從 2008年下半年開始實(shí)行門診統(tǒng)籌，具體實(shí)施辦法另行規(guī)定。從 2009年起，全縣取消家庭賬戶。原設(shè)立的家庭帳戶金使用權(quán)不變，但不得變相沖抵第二年 參合資金。（二）慢性病補(bǔ)償：慢性病病種為高血壓（n期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹Т鷥斊诟斡不?/p>

6、食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼 瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、甲亢、類風(fēng)濕病、結(jié)締組織病。慢性病應(yīng)由專家鑒 定或先期病歷核查認(rèn)定。不設(shè)起付線，費(fèi)用累計計算，年終結(jié)報。按40%的比例（名義補(bǔ)償比）進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計封頂線（實(shí)際補(bǔ)償所得）為3000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支其全出。惡生腫瘤放化、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分 裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。 年補(bǔ)償封頂線與住院病人補(bǔ)償封頂線相同。資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。（三）二次補(bǔ)償：二次補(bǔ)償及其補(bǔ)償比例視資金結(jié)余情況而定。六、其他補(bǔ)償(20

7、08（一）全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄年版）（以下簡稱基本藥品目錄），基本藥品目錄內(nèi)的藥物，納入補(bǔ)償范圍。定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)基本藥品目錄外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過5%,縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過10%，省市級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過25%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情況，對超過比例的目錄外藥費(fèi)從新農(nóng)合質(zhì)量保證金中扣除，納入縣新農(nóng)合基金專戶使用。（二）全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行 安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）。對于支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目， 單次（項(xiàng)）檢查和治療費(fèi)用在 1000元以內(nèi)按

8、85%、1000元以上按75%計入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特 殊材料費(fèi)用，在1000元以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計入可補(bǔ)償費(fèi)用。（三）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他方責(zé)任，則應(yīng)納入相關(guān)補(bǔ)償范圍（不含不予支付的項(xiàng)目）。對于能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)無他方責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，比照疾病住院補(bǔ)償規(guī)定測算的擬補(bǔ)償額的70%執(zhí)行；對于他方有責(zé)但無法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（本不該由新農(nóng)合承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，但出于人道考慮，酌情給予補(bǔ)償），對其住院醫(yī)藥費(fèi)用超過 5000元以上的部分，比照疾病住院

9、補(bǔ)償規(guī)定測算的擬補(bǔ) 償額的50%執(zhí)行。意外傷害補(bǔ)償應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示1個月以上，無異議，無舉報，或調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補(bǔ)償金。（四）鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。 在中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥 （含有批準(zhǔn)文號的中藥制 劑）和中醫(yī)診療項(xiàng)目， 中醫(yī)藥治療費(fèi)用在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例比西醫(yī)治療費(fèi)用的補(bǔ)償比 例提高 10 個百分點(diǎn)。（五）既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票和醫(yī)院 費(fèi)用清單等復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理補(bǔ)償。 補(bǔ)償待遇 與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。 對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的 農(nóng)民工和在校學(xué)生， 可享受兩次補(bǔ)償。

10、但第二次補(bǔ)償在新農(nóng)合部門辦理， 僅對第一次補(bǔ)償后 的余額進(jìn)行審核和結(jié)算。（六）參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院， 與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次 住院醫(yī)藥費(fèi)用一并計算。 在住院期間因病情需要到院外進(jìn)行檢查的費(fèi)用計入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi) 用，但檢查費(fèi)用按檢查醫(yī)院級別對應(yīng)的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償。（七）籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后 7 日（含 7 日）內(nèi)因疾病住院 而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入報銷范圍。鼓勵孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。（八）醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在縣內(nèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付方式，與縣外的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接墊付結(jié)算。 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床專家對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額

11、醫(yī)療 費(fèi)用病例進(jìn)行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項(xiàng)目費(fèi)用，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。七、有關(guān)說明1、本辦法從 2008 年 1 月 1 日起生效。 2008年參合農(nóng)民在 1 月 1 日至本辦法下發(fā)期間， 已經(jīng)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按照本辦法予以補(bǔ)齊。2、 2008 年度岳西縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案 （岳政秘 2007133 號）中有關(guān)補(bǔ)償 的內(nèi)容以本辦法為準(zhǔn)。3、本辦法由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。岳西縣 2008 年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法實(shí)施細(xì)則為認(rèn)真貫徹執(zhí)行 岳西縣 2008 年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法 ，根據(jù) 安徽省新型農(nóng) 村合作醫(yī)療基本藥品目錄（ 2008 年版）、安徽省

12、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部 分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行） 的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn) 行中的具體情況，制定本實(shí)施細(xì)則。封頂線： 原則上， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費(fèi)用控制在 3000 元以內(nèi)， 縣級醫(yī)院的住院 10000 元以內(nèi)。 對于極少數(shù)超過住院費(fèi)用界限的病人， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)出具特殊病 由院長簽字上報縣合醫(yī)辦審核后予以補(bǔ)償； 縣級醫(yī)院應(yīng)由科主任提出超費(fèi)用情第一條 起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 100 元，縣級醫(yī)院 300 元，縣外醫(yī)院 500-600 元（即通過 縣內(nèi)縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的縣外醫(yī)院為 500 元，務(wù)工人員在縣外住院的醫(yī)院為 600 元）。五保戶、 低保戶、 重點(diǎn)優(yōu)撫

13、對象憑縣民政局頒發(fā)的證件辦理出院結(jié)算補(bǔ)償時一律免收起付線。 一年內(nèi) 因患不同疾病， 在同一個縣級及以上醫(yī)院多次住院者， 只計算首次起付線， 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多 次住院者， 分次計算起付線； 同一疾病在不同級別醫(yī)院住院時， 只計算最高級別醫(yī)院的一次 起付線。第二條 費(fèi)用控制在 例情況說明，況說明報經(jīng)業(yè)務(wù)院長簽批，申報縣合醫(yī)辦審核同意后方可補(bǔ)償。第三條 補(bǔ)償比例（名義補(bǔ)償比） ：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 70%、縣級醫(yī)院 60%、縣外醫(yī)院 50%-60%。 （1 萬元以內(nèi) 50%，1 萬元以上 60%）第四條 保底補(bǔ)償：在縣外住院者，住院費(fèi)用超過起付線后，補(bǔ)償比例不低于30%（實(shí)際補(bǔ)償比）。即起付線為 500 元者

14、，保底補(bǔ)償 150 元，起付線為 600 元者， 保底補(bǔ)償 180 元。第五條 住院分娩補(bǔ)償：憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩定合同，實(shí)行定額補(bǔ)償。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥 住院治療按住院補(bǔ)償執(zhí)行。第六條 參合農(nóng)民因意外傷害住院，若無他方責(zé)任，可憑村、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級證明，給予 補(bǔ)償。對界定不清者，可將醫(yī)院出院記錄、村鄉(xiāng)證明送到縣合醫(yī)辦審核后再給予補(bǔ)償。第七條 對于同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的患者，縣合醫(yī)辦僅對第一次補(bǔ)償后 的余額進(jìn)行審核和補(bǔ)償。第八條 參合農(nóng)民在門診檢查后當(dāng)日入院者，門診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用一并 計算。在住院期間到院外檢查的費(fèi)用計入當(dāng)次住院費(fèi)用， 其補(bǔ)償比例按所在醫(yī)院的住院補(bǔ)償 比例給予補(bǔ)

15、償。第九條 出生 7 天內(nèi)（含 7 天）的新生兒因病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用可納入補(bǔ)償范圍， 憑出生證或醫(yī)院出院記錄確認(rèn)后即可登記。第十條對于支付部分費(fèi)用的特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目，如CT、彩超、各種內(nèi)窺鏡、病理、生化、造影、血透、體外碎石等，單次費(fèi)用在 1000 元內(nèi)按 85%、 1000 元以上按 75%計 入可補(bǔ)償費(fèi)用范圍。 特殊材料如鋼板、 補(bǔ)片、 人工關(guān)節(jié)、 人工晶體、 各種支架、 各種吻合器、 各種導(dǎo)管等，單次費(fèi)用在 1000元內(nèi)按 70%、 1000 元以上按 60%計入可補(bǔ)償費(fèi)用范圍。第十一條 要堅持在新農(nóng)合基本藥品目錄范圍內(nèi)使用藥物，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本 藥品目錄外用藥費(fèi)用占藥費(fèi)的規(guī)定比重，原則上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院控制在5%以內(nèi)，縣級醫(yī)院控制在 10% 以內(nèi)。第十二條 對外出務(wù)工人員住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償時， 需出具原始發(fā)票、 住院費(fèi)用清單、 診斷證明、出院記錄，在剔除不予支付費(fèi)用后，降低30%后計入補(bǔ)償范圍，再按