曾昭耆---醫(yī)生的知識結構

1、醫(yī)生的知識結構轉載 文/曾昭耆        醫(yī)學是一門內(nèi)容豐富而又深奧的綜合性學科。從醫(yī)學院校的課程設置上就可以看出，各科臨床課都是以解剖、組織胚胎、生理、生化、病理、藥理、診斷學等為基礎的。而這些基礎課又分別是生物、物理、化學、數(shù)學等基礎學科向醫(yī)學的縱深發(fā)展，相互間存在著環(huán)環(huán)相扣的緊密關系。           經(jīng)過以上系統(tǒng)學習的醫(yī)學生，畢業(yè)后在職業(yè)稱謂上算是個醫(yī)師了，不過，如前所說，他還必須經(jīng)歷一段不短的“成材周期”才行

2、。           40多年前我給著名地質學家李四光先生看病時，有一次他對我談起，他認識很多醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)其中有些人雖然知道哪些病應該用哪些藥，哪些藥可以治哪些病，但他們的知識似乎僅限于此。他說：“這樣的人，我認為不過是醫(yī)匠?！彼f的“醫(yī)匠”，指的是一種和木匠、泥水匠差不多的“看病的工匠”。在他眼里，醫(yī)師和“醫(yī)匠”就像畫家和畫匠一樣完全屬于兩種不同的層次。前者是科學或藝術，后者不過是一種手藝。        臨床醫(yī)師賴以工作的

3、基本依據(jù)當然是醫(yī)學專業(yè)知識，但由于他們的工作對象是人，是生活在一定的自然條件下和某種特定的社會環(huán)境中的人，又是帶著不同疾病的人，這就使這個工作越加復雜起來了。疾病之所以表現(xiàn)出很大的個體差異性，除了與各人的體質不同有關外，在很大程度上又受到各種環(huán)境條件的影響。體質本身，包括某些遺傳因素，也可說是世世代代環(huán)境影響的產(chǎn)物。           由于人的自然屬性，臨床醫(yī)師必須了解自然，了解天文、地理、氣象、環(huán)境等對人的影響。比如急性心肌梗死在北京地區(qū)多發(fā)于寒冷季節(jié)，可是在炎熱的夏天往往又可能有一個發(fā)病的

4、高峰。因為在這種氣候條件下，人體為了保持體溫恒定，必須增加皮膚水分的揮發(fā)，失水失鹽致血液濃縮和粘稠度增高，影響心肌的生理功能，造成一系列不良后果。腦血管病也存在類似的發(fā)病規(guī)律。           我還見過一個陣發(fā)心房顫動的患者，他自己發(fā)現(xiàn)，他的房顫發(fā)作經(jīng)常和地球上的地震有關。病人自己做了長期的詳細對比記錄，一邊是他的房顫，另一邊是地球上任何一處的地震報告?？磥硗瑫r出現(xiàn)的確實不少，但尚無法作出充分的解釋。       

5、0;   中國古代醫(yī)籍中有所謂“天人之際”、“子午流注”等提法，以及十分重視四時八節(jié)和晝夜之間的“陰陽交替”，這些都曾被視為封建迷信而受到批判。其實，如果去體會古代醫(yī)家們的用意，也許可以發(fā)現(xiàn)，他們是在沒有現(xiàn)代科學的情況下，試圖闡述各種天文學、氣象學、物候學等自然條件的改變與疾病的關系。比如，一些重癥和衰老患者容易在凌晨發(fā)病，容易在氣溫、濕度急劇變化時病情加重，都是許多醫(yī)生親歷過的事實。至今不少中醫(yī)仍強調在每年24個節(jié)氣前后，要注意防范病情波動，實質上，是由于這些時候的氣候改變可能較明顯。此外，中醫(yī)還注意到，某些中藥在不同季節(jié)、不同地域是否適用等都有講究。其中不少精髓，都來源

6、于臨床實踐。           由于人的社會屬性，臨床醫(yī)師又必須懂得心理學、社會學以及政治、經(jīng)濟、倫理、法律、歷史、哲學、文學、藝術以及人際交流技巧等等。講到人的社會屬性，似乎大家都了解，但并不是每個醫(yī)師都認真注意到它在人的疾病過程中所起的作用。有的醫(yī)師并不是不知道心理行為因素對心腦血管病、潰瘍病、腫瘤等的影響，但在實際治療中又往往忽視了它，更沒有意識到醫(yī)師自己的各種社會科學知識甚至文化藝術修養(yǎng)會對臨床醫(yī)療工作具有意義。其實，對人的醫(yī)療和對其他動物的醫(yī)療(獸醫(yī))之間，重要的區(qū)別就在社會屬性上。

7、可以說，臨床醫(yī)生是依靠醫(yī)學，通過上述“人文介質”運用到病人身上的。           社會經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)代化，給人們生活各方面帶來顯而易見的改善，但也帶來了一些新的問題，甚至對人的健康產(chǎn)生許多負面影響。          從外環(huán)境看，現(xiàn)代化似乎總伴隨著空氣污染、水源污染和噪聲污染等一系列惡果。從內(nèi)環(huán)境看，現(xiàn)代化對人的生活、工作等提出了新的要求，迫使人們重新適應改變中的社會環(huán)境。 對臨床醫(yī)

8、師來說，醫(yī)學知識是根本，其他知識居從屬地位。沒有或基本沒有醫(yī)學知識的人當然不能算醫(yī)生；有一點很粗淺的醫(yī)學知識而主要靠一些社會經(jīng)驗來“行醫(yī)”的人，只能說是個“江湖醫(yī)生”。但是，不懂得社會科學在臨床醫(yī)療中的重要作用，或雖然知道但不會應用者，可以是一位學者，但卻很難算得上是個好的臨床醫(yī)生。因為他往往不善于用最恰當、最巧妙的方法使病人得到醫(yī)學所能給病人帶來的最大效益。因此，有時會出現(xiàn)一種情況，兩個醫(yī)學知識水平差不多的醫(yī)生，病人及家屬對他們的反映，甚至客觀上治療的效果卻有很大的不同。          

9、要弄懂這個問題，最好先說說“疾病譜”和“醫(yī)學模式”的意義。           所謂“疾病譜”，實際上就是把各種疾病在社會人群中的發(fā)生率排列名次。           在不同的歷史時期，對人類健康構成重大威脅的病種不盡相同。由于醫(yī)學科學或社會經(jīng)濟的某些突破性進展，往往會對人類的健康產(chǎn)生良好的影響，使某些曾威脅人類生存的疾病得到一定程度的控制，使人的健康狀況改善，壽命延長。但隨之而來的則是，原來一些

10、居于次要地位的病種發(fā)生率逐漸升高，成為新的主要問題，這就是疾病譜的變化。           比如，我國在20世紀4050年代，發(fā)生率最高、對人群健康威脅最大的是各種傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)缺乏癥等。其后，隨著衛(wèi)生工作的發(fā)展和群眾生活的改善，上述疾病顯著減少，人群平均期望年齡提高。目前，成為主要威脅的則是心腦血管病、腫瘤和糖尿病等慢性非傳染病。           由于疾病譜的改變，醫(yī)學模式只能隨之

11、發(fā)生改變。           醫(yī)學模式體現(xiàn)在醫(yī)學教育內(nèi)容、醫(yī)生的知識結構以及醫(yī)生在日常工作中思路的各個環(huán)節(jié)。比如說，面對傳染病和寄生蟲病，醫(yī)生主要考慮的是如何控制和殺滅致病微生物的問題；面對營養(yǎng)缺乏癥，醫(yī)生主要考慮如何改善營養(yǎng)的問題，這就是“生物醫(yī)學模式”。而面對心腦血管病、腫瘤、糖尿病等，問題就復雜得多，醫(yī)生要更多地考慮形成這些病的社會因素，包括病人的心理狀況、生活環(huán)境、工作負荷、行為方式、飲食習慣、煙酒嗜好等，這就是“生物-社會-心理-行為醫(yī)學模式”的主要內(nèi)涵。  &#

12、160;        從國內(nèi)近年一些地區(qū)關于死亡原因的統(tǒng)計材料可以看出，冠心病、腦中風和惡性腫瘤加在一起就約占70%，遠遠超過了各種致病微生物對人類健康的威脅。           可是，在面對慢性非傳染病的同時，醫(yī)生又仍應時刻警惕像結核等慢性傳染病的“死灰復燃”、寄生蟲病的依然存在和某些急性傳染病的突然襲擊。2003年，嚴重急性呼吸綜合征（SARS）在許多地方的暴發(fā)，就無異是敲了一次警鐘。   

13、;        聯(lián)合國發(fā)表的題為世界資源19981999的報告中已指出：世界25%的疾病和死亡是由環(huán)境因素造成的。           當前的疾病譜和醫(yī)學模式對醫(yī)生的知識結構提出了比以往更高的要求。           醫(yī)生懂得一些哲學、政治經(jīng)濟學，甚至參加一些社會調查等，雖然難免耽誤一些時間，但也并非完全沒有用途。特別是，學

14、習一點辯證法，對于分析某些復雜的病情，聯(lián)系社會歷史背景來認識各種致病因素，從零散的臨床所見中透過現(xiàn)象看本質，從眾多的矛盾中找出主要矛盾和尋求解決矛盾的手段等，都是非常有幫助的。著名的醫(yī)學家鄧家棟教授當年給醫(yī)大學生講診斷學時就經(jīng)常聯(lián)系辯證法。我在國外和一些醫(yī)學家交談時，發(fā)現(xiàn)有些人對辯證法也極為推崇，認為它是臨床醫(yī)療和科研工作的一種很有用的指導思想。           祖國醫(yī)學所一貫強調的“辨證論治”，雖然和“辯證法”之間在字面的寫法上不同，且有不完全相同的定義，但在臨床醫(yī)療的實際應用中，很大程度

15、上是相通的。不僅如此，中國古話中還有“不為良相，則為良醫(yī)”、“治大國若烹小鮮”等，說明人們早已認識到諸如治理國家、醫(yī)療疾病和烹飪飲食等似乎毫不相干的職業(yè)和地位之間其實存在著某些微妙的聯(lián)系。對醫(yī)生來說，可利用某些有普遍意義的哲學思想，也可從其他行業(yè)的工作中得到“觸類旁通”的經(jīng)驗。           上世紀50年代，有一位蘇聯(lián)內(nèi)科教授在北京醫(yī)院第一次參加查房時，提出了一個問題：“醫(yī)學是什么?醫(yī)學是科學、技術、藝術，還是手藝？”我的印象，那次討論并沒有什么結論，但覺得確實是一個值得討論的問題。

16、60;          也許應該說，臨床醫(yī)學就是各種科學和技藝的高度綜合體。           診斷治療疾病靠的是科學，了解病情和解釋病情的根本依據(jù)當然也是科學，但無疑也帶著很大的藝術性或技巧性。不同醫(yī)師用不同的語氣向同一病人講解病情可能產(chǎn)生不同的后果，在不同的場合下采集到的病史可能有很大的出入。其中既涉及病人的文化程度和他的表達能力，也涉及醫(yī)生的提問是否明確和通俗易懂，解釋病情的態(tài)度和語氣是否恰當有關

17、；有時還涉及病人對當時在場其他人的顧慮和對醫(yī)生的信任程度。而且，也有存心欺騙醫(yī)生，隱瞞病情的情況，這時醫(yī)生甚至得像刑偵人員那樣，需要有一定的分析推理能力。        20多年前的秋天，有個20歲的姑娘由她父親帶來門診請我看病，父親說是孩子去北戴河旅游，受涼后發(fā)高燒已一周多。初步檢查，除一般發(fā)熱病情外，皮膚有散在淤斑，肢端還有幾個邊界清楚的黑斑，顯然是壞疽，不能用感冒解釋，即診斷為敗血癥收入住院。第二天查房時，無意間發(fā)現(xiàn)患者陰毛整齊，長約45毫米，末端扎手。問其原因，據(jù)稱因下身局部瘙癢，自己用剪刀剪掉的。再看內(nèi)褲上有較多膿

18、樣陰道分泌物。出病室后，我問隨同查房的醫(yī)生們對此有何想法，沒人說話。我說應該懷疑病史有問題。試想：誰有本領自己剪去陰毛，長短一致，又不傷皮膚?只能是剃后再長出的。未婚女子，又沒有什么職業(yè)原因，也沒做腹部手術，為什么要剃陰毛，而且陰道分泌物這么多?因此，要想到產(chǎn)科感染。當時雖有人不以為然，因是我正式查房提出的，必須執(zhí)行，故仍按我的要求，立即做了血液和白帶的多種細菌培養(yǎng)，結果陽性。這時病人情況已日益加重，幾天后突然出現(xiàn)右側肢體重度偏癱、失語及雙眼全盲，提示出現(xiàn)了位于視神經(jīng)交叉和左側內(nèi)囊等處的多發(fā)性腦膿腫。由于及時查出了致病菌，做了針對性強化治療，才得以治愈，未留下任何后遺癥。  

19、;         后經(jīng)查明，病人確系未婚先孕，于半個月前在一個非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)，導致嚴重的產(chǎn)褥感染。那個時期，未婚先孕的情況相當罕見。           醫(yī)師本應不勉強病人袒露隱私，但有時為了準確地弄清病情，又不得不設法掌握必要的情況。關鍵在于有明確的目的性，在搞清情況后不隨意告訴無關人員，不因而歧視患者，更不可當面羞辱患者。我們弄清這些情況后只告訴了患者父母，患者及家屬均表示感謝。  &

20、#160;        醫(yī)生在這類事情上和刑偵人員有一個重要的區(qū)別，就是并不重點追尋責任者。無論是病人瞞住親屬，還是病人和親屬一道欺騙醫(yī)生，對醫(yī)護人員來說都不是什么原則問題，沒有深究的必要。因為需要我們搞清的是病情而不是“案情”。           臨床醫(yī)學是社會生活的一個側面。社會上的許多重要現(xiàn)象往往都會在臨床醫(yī)療中有所反映。近一些年來，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會生活節(jié)奏增快，競爭機制進入了社會生活的各個角落，人與人之間的

21、各種關系從過去的相對穩(wěn)定，進入一種需隨時調整的狀態(tài)。對此，人們從心理上也得有個相當長的重新適應過程。因而不但會出現(xiàn)一些新形式的功能性疾病，而且連一些器質性疾病也將因受到這些影響而被涂上新的社會心理色彩。這些都要求臨床醫(yī)師具有比以往更多的社會學、心理學和行為醫(yī)學方面的知識。近幾年，青中年婦女中因有類似心絞痛癥狀、心電圖示非特異性ST-T改變，被診為冠心病者比以往明顯增多。其中實際上多無器質性原因，但與各種心理行為因素有明顯的關系。           3040年前我們已開始注意到了這種現(xiàn)象，即一些

22、婦女即使存在類似心絞痛的癥狀，心電圖有ST-T改變或雙倍運動試驗呈陽性結果，但其病情發(fā)展及預后與有同樣情況的男性相比有明顯的差異。男性出現(xiàn)這類病情后多有逐漸加重的趨勢，發(fā)展為心肌梗死和致死者較多，而婦女則癥狀時輕時重。多數(shù)“原地徘徊”，頗受情緒影響，但很少發(fā)生嚴重后果。          對這種女性患者，輕易地“戴上冠心病帽子”往往是不明智的。事實上她們中不少人對一般抗心絞痛藥反應不佳，在分析病因基礎上給予適當?shù)膶捨?，再用一些解焦慮藥，往往相當有效。    

23、0;      當然也不能認為青中年婦女不會有真正的冠心病。西方婦女冠心病患病率近些年有所增高。我院也收治過3040歲女性心肌梗死患者，并經(jīng)造影證實有廣泛的冠狀動脈狹窄。事實證明，中年婦女如果有糖尿病、內(nèi)分泌異常、吸煙或其他危險因素，則冠心病患病率明顯上升。這就說明必須個體化分析對待。           女性到70歲，冠心病的患病率與男性基本持平。老年女性由于冠狀動脈較細，心肌較薄，發(fā)生心肌梗死后的并發(fā)癥和死亡率可能較高。  

24、;         男性患者多數(shù)有器質性冠狀動脈病變，但在致病因素中及病情的進展惡化過程中，心理行為因素也占有非常重要的地位。對急性心肌梗死患者做發(fā)病前的的誘因調查，經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)與情緒緊張激動有關的情況。換句話說，即使冠狀動脈狹窄硬化的基本情況業(yè)已存在，如果沒有這些附加因素或能及時消除它的影響，就有可能避免該次心肌梗死的發(fā)生。           心理行為因素不僅對疾病的發(fā)生具有影響，而且對患者的預后也起著重要作用。比

25、如，安全度過了心肌梗死急性期的患者中，對各種精神刺激承受力差或反應強烈者、性情孤獨狹隘者、容易猜疑或暴怒者，其后再梗死及猝死的發(fā)生率均較高。           通常人們說“心”可能有兩種截然不同的涵義，一是作為血液循環(huán)動力的心臟，一是指精神心理、行為性格。兩種定義上有明確區(qū)別的“心”之間，其實有著非常密切的聯(lián)系。只看生理、病理而把心理看成與醫(yī)生無關的觀點顯然是片面的。           但從另

26、一方面說，醫(yī)生更不能因此又輕易把一些疾病現(xiàn)象都希圖以心理行為或功能性原因來解釋。因為其后果可能是漏診重要器質性疾病，造成更嚴重影響。           20世紀50年代初，我在軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院作住院醫(yī)師。一次晚間急診值班時，接診了一個年紀很輕，主訴頭痛的軍隊連級干部。當時一般醫(yī)院還沒有獨立的神經(jīng)科，急診由內(nèi)科醫(yī)生兼管。我給他做了一般神經(jīng)科檢查，未發(fā)現(xiàn)陽性體征。           陪送來的基層醫(yī)

27、生對我說，該病人在戰(zhàn)爭中和平日勞動中表現(xiàn)都很好，但后來動員學文化他就說頭痛。病人態(tài)度也很誠懇，坦率承認自己沒文化，打仗、干活都不怕，就怕讀書寫字，甚至發(fā)牢騷說：“當兵，能打仗就行啦。學什么文化真頭痛！”         陪來的醫(yī)生說：按部隊首長指示，如軍醫(yī)大學醫(yī)生也認為無病，就準備進行批評教育。為此，我又給他做了眼底檢查，意外地發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，腰椎穿刺又發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高，遂擬診顱內(nèi)占位性病變收入院。當時沒有CT等設備，也不能做開顱手術。經(jīng)保守治療有所緩解，但其后在住院期間突然死亡。尸解證明腫瘤潰破入腦室，并有大量出血和腦疝。           回顧分析患者學文化即頭痛的原因，可能因頭部前傾位時腫瘤壓迫周邊血管，引起顱內(nèi)壓增高所致。       副鼻竇炎患者也可能出現(xiàn)看書寫字引起頭痛,而臥床休息則癥狀減輕的情況。其機理與解剖結構有關。例如，上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有利竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時分泌物不能流出，引起頭痛。如果不了解這個機理，就會誤認為病人懶惰。