醫(yī)療機構(gòu)申請配置(新增)乙類大型醫(yī)用設(shè)備材料

1、醫(yī)療機構(gòu)申請配置（新增）乙類大型醫(yī)用設(shè)備材料1.醫(yī)療機構(gòu)向同級衛(wèi)生行政部門配置請示；2.醫(yī)療機構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表3.大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證復(fù)印件4.申請單位上年度會計決算報表、統(tǒng)計報表復(fù)印件醫(yī)療機構(gòu)申請更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備材料1、醫(yī)療機構(gòu)向同級衛(wèi)生行政部門的配置請示2、醫(yī)療機構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表3、醫(yī)療機構(gòu)原大型醫(yī)用設(shè)備報廢審批表4、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證復(fù)印件5、原大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件6、申請單位上年度會計決算報表、統(tǒng)計年報表復(fù)印件大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表一、醫(yī)院機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級： 級 等醫(yī)院地址： 郵政編碼：機構(gòu)類別： 隸屬關(guān)系： 經(jīng)濟類型：職

2、工總數(shù)： 衛(wèi)技人數(shù)： 院 長： 聯(lián)系電話：分管院長： 聯(lián)系電話：設(shè)備科長： 聯(lián)系電話：二、醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營情況 1、年門急診人次： 人; 出院人數(shù)： 人，2、年住院手術(shù)總數(shù)： 人次; 門診手術(shù)總數(shù)： 人次。 3、編制床位 張； 實際開放床位： 張; 4、年住院床日 床日； 病床使用率：5、業(yè)務(wù)收入： 萬元; 醫(yī)療收入： 萬元。6、業(yè)務(wù)支出： 萬元; 醫(yī)療支出： 萬元。三、擬裝備機器類型、價格和資金來源1、擬裝備機器類型2、預(yù)算價格3、資金來源（請具體說明資金來源渠道及金額）四、醫(yī)院相關(guān)技術(shù)人員配備情況1、使用此類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師 人;技師、物理師人數(shù)： 人，2、從事本專業(yè)人員取得上崗合格證書人數(shù)

3、： 人。3、工作人員相關(guān)情況：技術(shù)職稱姓 名性 別出生年月學 歷是否取得上崗證書上崗證注冊服務(wù)單位備注五、醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有乙類大型設(shè)備配置情況（包括其它價值100萬元以上相關(guān)設(shè)備）設(shè)備品目規(guī)格型號采購價格批準文號開始使用日期檢查/治療人次備注：檢查/治療人次是指上年度該種設(shè)備檢查或治療的總?cè)舜巍Ａ?、大型醫(yī)用設(shè)備配置論證報告（可續(xù)頁）1、配置論證主要內(nèi)容（醫(yī)院概況、該設(shè)備在本院醫(yī)療、教學、科研中的應(yīng)用分析、選擇配置機型的依據(jù)、社會效益和經(jīng)濟效益的綜合評價）2、經(jīng)濟效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用機時： 樣品數(shù): 人次數(shù): （3）收費標準： 元（4）年經(jīng)濟收入： 萬元（5）年折舊費用: 萬

4、元（6）年維修、消耗費用估計： 萬元（7）科室直接人員費用 萬元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費用 萬元（9）年收支結(jié)余率 %（10）成本回收期: 年（11）計劃啟用日期：3、配套條件說明:（1）房屋、水電等條件（2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3）有無排污放射等問題解決措施（4）其它4、維修和保養(yǎng)七、申請醫(yī)療機構(gòu)部門意見醫(yī)務(wù)部門意見:簽章: 年 月 日設(shè)備部門意見:簽章: 年 月 日財務(wù)部門意見:簽章: 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審批意見:簽章: 年 月 日八、衛(wèi)生行政部門審批意見縣級衛(wèi)生局簽章意見盟市衛(wèi)生局簽章意見衛(wèi)生廳簽章意見衛(wèi)生部簽章意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日大型醫(yī)用設(shè)備更新申請

5、表一、醫(yī)院機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱： 醫(yī)院等級： 級 等醫(yī)院地址： 郵政編碼：機構(gòu)類別： 隸屬關(guān)系： 經(jīng)濟類型：職工總數(shù)： 衛(wèi)技人數(shù)： 院 長： 聯(lián)系電話：分管院長： 聯(lián)系電話：設(shè)備科長： 聯(lián)系電話：二、醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營情況1、年門急診人次： 人; 出院人數(shù)： 人；2、年住院手術(shù)總數(shù)： 人次; 門診手術(shù)總數(shù)： 人次。 3、編制床位 張； 實際開放床位： 張。 4、年住院床日 床日； 病床使用率：5、業(yè)務(wù)收入： 萬元; 醫(yī)療收入： 萬元。6、業(yè)務(wù)支出： 萬元; 醫(yī)療支出： 萬元。三、擬裝備機器類型、價格和資金來源1、擬裝備機器類型2、預(yù)算價格3、資金來源（請具體說明資金來源渠道及金額）四、原設(shè)備情況設(shè)備

6、名稱： 規(guī)格型號： 生產(chǎn)廠家：購置時間： 配置批復(fù)文號及時間：擬處理意見： 原設(shè)備年檢查人次數(shù) 原設(shè)備年檢查陽性人次數(shù)五、醫(yī)院相關(guān)技術(shù)人員配備情況1、使用此類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師 人;技師、物理師人數(shù)： 人，2、從事本專業(yè)人員取得上崗合格證書人數(shù)： 人。3、工作人員相關(guān)情況： 技術(shù)職稱姓 名性 別出生年月學 歷是否取得上崗證書上崗證注冊服務(wù)單位備注六、醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有乙類大型設(shè)備配置情況（包括其它價值200萬元以上相關(guān)設(shè)備）設(shè)備品目規(guī)格型號采購價格批準文號開始使用日期檢查/治療人次備注：檢查/治療人次是指上年度該種設(shè)備檢查或治療的總?cè)舜?。七、大型醫(yī)用設(shè)備更新論證報告（可續(xù)頁）1、論證主要內(nèi)容（醫(yī)院概

7、況、該設(shè)備在醫(yī)療、教學、科研中的應(yīng)用分析、原大型設(shè)備使用狀況、報廢原因，選擇配置新機型的依據(jù)、社會效益和經(jīng)濟效益的綜合評價）2、經(jīng)濟效益分析：（1）使用年限： 年（2）每周使用機時： 樣品數(shù): 人次數(shù): （3）收費標準： 元（4）年經(jīng)濟收入： 萬元（5）年折舊費用: 萬元（6）年維修、消耗費用估計： 萬元（7）科室直接人員費用 萬元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費用 萬元（9）年收支結(jié)余率 %（10）成本回收期: 年（11）計劃啟用日期：3、配套條件說明:（1）房屋、水電等條件（2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3）有無排污放射等問題解決措施（4）其它4、維修和保養(yǎng)八、申請醫(yī)療機構(gòu)部門意見醫(yī)務(wù)部門意見:簽章: 年 月 日設(shè)備部門意見:簽章: 年 月 日財務(wù)部門意見:簽章: 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審批意見:簽章: 年 月 日九、衛(wèi)生行政部門審批意見：縣級衛(wèi)生局簽章意見盟市衛(wèi)生局簽章意見衛(wèi)生廳簽章意見衛(wèi)生部簽章意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日大型醫(yī)用設(shè)備報廢審批表醫(yī)院名稱醫(yī)院等級醫(yī)院地址郵政編碼院 長設(shè)備科長儀器名稱 規(guī)格型號生產(chǎn)廠家國別購置時間購置價格使用年限合同號近一年停機時間 近一年 開機率 近一年維修費用