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學(xué)生諮商中心個(gè)案轉(zhuǎn)介單（本表適用校內(nèi)單位、教師轉(zhuǎn)介個(gè)案至輔導(dǎo)室學(xué)生諮商中心）2007.12.14轉(zhuǎn)介（單位）： 轉(zhuǎn)介者姓名： 與個(gè)案關(guān)係： 聯(lián)絡(luò)電話： 職 別： 填表日期： 個(gè)案資料姓 名： 座 號： 年 班： 性 別： 年 齡： 電 話： 地址或e-mail： 一、 問題類別與需求：心理與情緒自我認(rèn)識 生涯規(guī)劃 學(xué)習(xí)問題人際關(guān)係親密關(guān)係 家庭關(guān)係 生活適應(yīng) 其他 說明：（請務(wù)必填寫）二、 危機(jī)程度：無無法判斷有：輕度：學(xué)生尚能承受，唯須多與輔導(dǎo)中度：問題已干擾到學(xué)生作息重度：問題已嚴(yán)重影響學(xué)生本身及他人作息，需緊急處理三、 已輔導(dǎo)或處理情形說明：已由導(dǎo)師介入評估或處理 已由輔導(dǎo)老師介入評估或處理已由（ ）社工介入評估或處理 其他 四、 轉(zhuǎn)介原因： 五、注意事項(xiàng)： 六、參考資料：無 有： 轉(zhuǎn)介單由轉(zhuǎn)介單位或老師填寫後送學(xué)生諮商中心，04-22979887學(xué)生諮商中心接受轉(zhuǎn)介處理後，將填寫回覆單送回原轉(zhuǎn)介單位或老師。學(xué)生諮商中心個(gè)案轉(zhuǎn)介回覆單受理轉(zhuǎn)介者姓名： 聯(lián)絡(luò)電話： 受理轉(zhuǎn)介日期： 職 別： 受理接案日期： 回覆轉(zhuǎn)介日期： 壹、 基本資料姓 名： 座 號： 年 班： 年 齡： 性 別： 電 話： 貳、處理情形說明叁、未來協(xié)助計(jì)畫肆、受理轉(zhuǎn)介單位建議事項(xiàng)轉(zhuǎn)介單由轉(zhuǎn)介單位或老師填寫後送學(xué)生諮商中心04-22979887學(xué)生諮商中心接受轉(zhuǎn)介處理後，將填寫回覆單寄回原轉(zhuǎn)介單

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