腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑

1、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016 年版)、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一) 適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死( ICD-10 ： I63.900 )二) 診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南 - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)、臨床診療指南- 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1. 臨床表現(xiàn)：1)意識(shí)障礙2)運(yùn)動(dòng)功能障礙3)感覺(jué)功能障礙4)言語(yǔ)功能障礙5)吞咽功能障礙6)認(rèn)知功能障礙7)精神、情感、心理障8)膀胱及直腸功能障礙9)日常生活功能障礙10)腦神經(jīng)麻痹2. 影像學(xué)檢查： CT、 MRI 發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變?nèi)┛祻?fù)評(píng)定根據(jù)臨床診療指南 - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（

2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5 版）人民衛(wèi)生出版社）1. 一般情況。 包括生命體征， 睡眠和大小便等基本情況，注意評(píng)定患者的意識(shí)狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2. 康復(fù)專科評(píng)定。分別于入院后 1 3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后10 14天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下：1）意識(shí)障礙的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 感覺(jué)功能的評(píng)定 言語(yǔ)功能的評(píng)定 吞咽功能的評(píng)定認(rèn)知功能的評(píng)定7）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定膀胱及直腸功能的評(píng)定 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復(fù)醫(yī)學(xué) （第 5 版

3、）（人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。2. 康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理意識(shí)障礙處理 運(yùn)動(dòng)治療 作業(yè)治療 物理因子治療認(rèn)知功能訓(xùn)練7）8）言語(yǔ)治療吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練 10）心理行為治療 11）中醫(yī)治療 12）痙攣處理3. 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1）感染的治療2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療（ 5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。21-28 天。五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：I63.900 腦梗死疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施

4、時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。3. 患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。七）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等） ；4）心電圖檢查。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱 MR, CTA MRA或 DSA心、肺功能檢查 超聲檢查：心臟、血管、腹部等出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2. 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。九）變異及原因分析。1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助

5、檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。主要護(hù)理工作病情變異、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象:患者姓名:住院日期:第一診斷為腦梗死（ICD-10 : 163.900 ）性別:年齡:門(mén)診號(hào):住院號(hào):年 月曰出院日期:年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查 入院康復(fù)評(píng)定、預(yù)后評(píng)定 完成病歷書(shū)寫(xiě)初步確定診斷及治療方案醫(yī)患溝通，交待病情、治 療方案及注

6、意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 日常生活能力評(píng)定 酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、 腎功、血糖、血脂、血生 化、心電圖、凝血功能 入院宣教及護(hù)理評(píng)定 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理無(wú)有，原因:1.住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情 及檢查結(jié)果調(diào)整治療方 案入院病情評(píng)定 防治并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療

7、臨時(shí)醫(yī)囑:依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理無(wú)有，原因:1.住院第3天上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào) 整治療方案初期康復(fù)評(píng)定形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案長(zhǎng)期醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑:依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理無(wú)有，原因:1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）根據(jù)病情調(diào)整治療

8、方案 康復(fù)效果評(píng)定完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 中期康復(fù)評(píng)定形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案通知患者及其家屬明天出 院末期康復(fù)評(píng)定向患者交待出院后注意事 項(xiàng)如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹 出院或轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥 及建議給予出院康復(fù)指導(dǎo)臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:異常檢查復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑明日出院、末期康復(fù)評(píng)定出院前康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作正確體位擺放