休克治療指南MicrosoftWord文檔

1、休克：診斷與治療指南2012-04-28 22:10:07| 分類： 醫(yī)學(xué)知識|字號訂閱休克：診斷與治療指南休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正，休克將導(dǎo)致進行性細胞損傷、多器官衰竭和死亡典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時間較晚，而不出現(xiàn)典型臨床體征時也不能排除休克的診斷您應(yīng)該在重癥監(jiān)護的條件下治療休克患者休克是什么？為什么它很重要？休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)，是組織血流灌注不足的結(jié)果，血流灌注不足導(dǎo)致 供氧不足，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒，如果沒有立即得到糾正，會導(dǎo)致進行性的細胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。休克是發(fā)病的重要原因，

2、 約占重癥監(jiān)護室收住患者的34%，1敗血癥休克的死亡率是50-60%，心源性休克的死亡率是60-80%。休克的病理生理學(xué)：總運氧量和組織的氧合作用組織氧合度的全身性測定指標(biāo)為了正確地治療休克，您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的基本原理。一名患者總的組織運氧量是心輸出量和動脈氧含量的乘積。動脈氧含量取決于：動脈血氧飽和度血紅蛋白濃度血漿中溶解的氧氣含量。正常情況下，只有20-30%的運輸氧量由組織攝取（氧氣的攝取率）。其余的氧氣回到靜脈循環(huán)，可以使用中心靜脈導(dǎo)管測量 （中心靜脈的氧飽和度） 或者使用肺動脈導(dǎo)管測 量肺動脈的氧飽和度（混合靜脈氧飽和度）。一般來說，休克與心輸出量、動脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃

3、度下降繼發(fā)運氧量下降 有關(guān)。 為了滿足對氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧量，組織通過提高對運輸氧量的攝取率 以適應(yīng)運輸氧量下降。但是組織攝取的氧氣不能大于運輸氧量的60%。因此如果運氧量低于臨界值，組織缺氧會導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度（65%），或者中心靜脈氧飽和度（70%）下降，甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高。分類休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個主要成分中的一個及以上發(fā)生變化有關(guān): 循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力動脈張力，調(diào)節(jié)動脈血壓和組織灌注 靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負荷。根據(jù)病因，休克可以分為三類 ：1低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因。因為下列因素導(dǎo)致循環(huán)血量不足：失血

4、（外傷或者胃腸道出血） 體液損失（腹瀉或者燒傷） 第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎）。低血容量的患者，靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量減少，最終導(dǎo)致心輸出量 和運氧量減少。內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管，增加靜脈回流，患者可以通過增加內(nèi)源性兒茶酚 胺的濃度，代償高達25%的循環(huán)血量減少。代償期患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量 下降的體征，伴四肢冰冷，皮膚濕冷和瘀斑，心動過速，毛細血管再充盈時間延長。2心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克收縮壓90 mm Hg或者平均動脈壓（MAP） 65 mm Hg持續(xù)1小時

5、以上，補液治 療無效心臟指數(shù)18 mm Hg），肺水腫。首次評估時沒有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心源性休克的診斷。心源性休克有多種不同的原因。可以分成四類（表1）。表 1 :心源性休克的原因分類 原因心肌疾病心肌梗塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常見瓣膜疾病急性主動脈瓣返流嚴(yán)重主動脈狹窄乳頭肌或者腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流室間隔缺損阻塞肺栓塞張力性氣胸縮窄性心包炎心包填塞心源性休克最常見的原因急性心肌梗塞。5-15%的ST段抬高型心肌梗塞2.5%的非ST段抬高型心肌梗塞。因心源性休克入院的患者，住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高（75% vs.56%），但是急診血管

6、重建術(shù)的療效接近。雖然心源性休克的首次報告見于累及左室40%以上的大面積心肌梗塞和更加嚴(yán)重的冠狀動脈疾病患者，但是心源性休克也見于非ST抬高的急性冠脈綜合征。缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力升高和每搏輸出量降低，但是射血分?jǐn)?shù)正常。因此左室射血分?jǐn)?shù)正常不能排除心力衰竭。3.血管擴張性休克血管擴張性休克的患者，組織不能有效的攝取氧氣，血管調(diào)節(jié)的控制作用喪失導(dǎo)致血 管擴張異常和血流分布異常，從而導(dǎo)致組織缺氧。心輸出量通常保持不變或者升高。血管擴張性休克的原因包括：嚴(yán)重的敗血癥（約占住院人數(shù)的3%，占重癥監(jiān)護室人數(shù)的15%）大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會導(dǎo)致血管舒縮的緊張性下降以及心動過緩

7、 過敏性反應(yīng)藥物反應(yīng)腎上腺衰竭與周圍性分流（peripheral shunts）形成有關(guān)的罕見疾病，例如慢性肝衰竭和Paget氏病。休克的臨床評估休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因，但是有多個常見的臨床特征，應(yīng)該可以迅速識別：四肢冰冷，皮膚濕冷，脈搏微弱（低動力型）或者溫?zé)?、外周血管舒張、洪脈（高動力型） 精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降 代謝性酸中毒。少尿（尿量0.5 ml/kg/h）可以反映低動力型休克時腎血流減少，是血管內(nèi)容量不足 和心輸出量減少的客觀指標(biāo)。但是敗血癥對人的腎血流的影響更加復(fù)雜，基本上未知。19在實驗性敗血癥中，62%的患者腎血流下降，38%的患者無變化或者升高。敗血癥

8、時心輸出量對腎血流量的影響明顯，所以如果出現(xiàn)心輸出量下降，腎血流量通常是減少的，如果心輸出量保持穩(wěn)定或者升高，腎血流量通常也是保持穩(wěn)定或者升高。19但是由于腎臟血管舒張，腎灌注壓通常是下降的。少尿和急性腎衰竭與院內(nèi)死亡率高度相關(guān)。20大部分休克患者會出現(xiàn)低血壓（收縮壓90 mm Hg或者平均動脈壓65 mm Hg中心靜脈壓是8-12 mm Hg尿量0.5 ml/kg/h中心靜脈氧飽和度70%（或者混合靜脈氧飽和度65%）紅細胞壓積30%。常用方法供氧所有的休克患者都應(yīng)接受面罩高流量吸氧。更嚴(yán)重的缺氧、呼吸困難或者肺水腫的患者，可能需要持續(xù)氣道正壓通氣。吸氧的目標(biāo)是維持PaO2 8 kPa并降低

9、呼吸作功，從而降低呼吸肌的耗氧。 部分休克患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞和酸中毒需要早期插管和機械通氣。補液治療：補充什么液體？補充多少？各型休克的大部分患者都會出現(xiàn)低血容量。因此，早期復(fù)蘇的首要目標(biāo)是恢復(fù)血容量（增加心輸出量和運氧量）。選擇哪一種補充液體，部分取決于丟失的液體類型。液體復(fù)蘇時可以使用晶體液（等滲鹽水或者乳酸林格氏液）和膠體液。25雖然最常使用的是生理鹽水，但是我們首選復(fù)方乳酸鈉溶液（哈特曼溶液），這種溶液引起高氯性酸中毒、腎功能障礙，或者干擾酸堿平衡 評估的可能性較低。27-30然而足量的液體復(fù)蘇似乎比補充的液體類型更重要。雖然沒有證據(jù)支持推薦一種類型的液體優(yōu)于另一種，但是和晶體液相比，

10、膠體液具有 更加快速、大量擴充血容量的優(yōu)勢。因此，膠體液通常是補液治療的一線治療方案，其次是晶體液。SAFE（生理鹽水vs.白蛋白溶液的評估）試驗顯示兩組的28天死亡率無差異，雖然事后分析（post hoc analysis）提示敗血癥休克患者使用4%白蛋白溶液有可能延長生存期。31液體療法應(yīng)是在30分鐘內(nèi)快速補充500-1000ml晶體液或者300-500ml膠體液， 重復(fù)直至首次復(fù)蘇容量達到20-40 ml/kg體重的晶體液和0.2-0.3 g/kg的膠體液（對應(yīng)的是大部分類型的膠體液5 ml/kg）。25 32應(yīng)密切監(jiān)測體液復(fù)蘇，以便根據(jù)血壓或者每搏輸出量的變化評估治療反應(yīng)，以維持中心靜

11、脈壓8-12 mm Hg，或者檢測氧合度和肺水腫的惡化。部分患者最初對補液治療的反應(yīng)不佳，可以使用更具創(chuàng)傷性的血流動力學(xué)監(jiān)測方法評 估患者的血容量的狀態(tài)和液體治療的療效。但是考慮到液體復(fù)蘇的臨床目標(biāo)是增加心輸出量、每搏輸出量或者血壓，這些參數(shù)可能比前面的指數(shù)更有用。注意早期、大量的補液治療能夠用于嚴(yán)重的敗血癥和敗血癥休克的患者，但如果補液 治療不再能夠改善循環(huán)系統(tǒng)功能，并超出了復(fù)蘇的階段，那么補液治療是有害的。濫用補液和液體正平衡與更高的患病率和死亡率有關(guān)。33F列情況時您應(yīng)該考慮輸血。1.復(fù)蘇階段中心靜脈氧飽和度下降，紅細胞壓積35%不一定是運氧能力足夠的必須條件，反而可以增加血粘度，可能導(dǎo)

12、致已 經(jīng)受損的毛細血管循環(huán)出現(xiàn)血流淤滯。2.復(fù)蘇后的階段沒有冠狀動脈疾病的患者，血紅蛋白水平10-11.1 mmol/l）與重癥疾病的臨床預(yù)后差相關(guān)。 使用持續(xù)靜脈輸注胰島素的強化胰島素治療（ITT）嚴(yán)格控制血糖（調(diào)整劑量使血糖維持在12 g/dl早期使用多巴胺改善心輸出量實現(xiàn) ScvO2 70%a.使用膠體液而不是晶體液進行補液治療沒有數(shù)據(jù)支持休克患者首次治療時使用膠體液比使用晶體液具有更高的存活利益。b.輸血，目標(biāo)血紅蛋白濃度是12 g/dl血紅蛋白濃度7.0 g/dl或者紅細胞壓積70%研究顯示ScvO2 70%可以降低死亡率。下列哪一項治療是敗血癥集束化治療的一部分？a檢測動脈乳酸濃度b采用滴定療法實現(xiàn) ScvO2 70%c診斷后 1 小時內(nèi)開始抗生素治療d使用低劑量類固醇eCVP 的目標(biāo)值是 8-12 mm HgfMAP 65 mm Hg檢測動脈乳酸濃度檢測動脈乳酸濃度是敗血癥集束化治療的一部分。采用滴定療法實現(xiàn)ScvO2 70%實現(xiàn)ScvO2