兒童幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)研究(一)

1、兒童幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)研究(一)    幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是世界各地最常見(jiàn)的感染性疾病病原之一，許多研究表明，Hp感染后能導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍病的發(fā)生。此外，人類胃粘膜上的Hp持續(xù)存在也增加了胃癌和胃淋巴瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。最近從成人中獲得的流行病學(xué)資料顯示，人的一生中感染Hp的最主要年齡階段是在兒童期，尤其在生后最初幾年內(nèi)，可見(jiàn)兒童是受Hp侵襲的最危險(xiǎn)人群1-3。但Hp能否在胃粘膜定植又是由兒童期的諸多因素所決定的，所以研究?jī)和巳褐蠬p感染狀況與Hp感染相關(guān)因素及Hp與胃十二指腸疾病之間的發(fā)生關(guān)系已成為兒科胃腸

2、醫(yī)師現(xiàn)階段一項(xiàng)非常重要的工作。我們就Hp在小兒中的流行以及與消化性潰瘍的相關(guān)性作一綜述。 (一)Hp感染流行率：來(lái)自成人的文獻(xiàn)資料顯示，Hp在人群中的流行取決于患者所居住國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，以及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況和年齡等因素。在一項(xiàng)不考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響，對(duì)17個(gè)不同種族3 000多名無(wú)胃腸道癥狀的個(gè)體所進(jìn)行的血清流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp感染率在5565歲是62%，在2534歲是35%4，即Hp感染率隨著年齡增加而遞增。據(jù)報(bào)道在西方發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)兒童與青少年中一般很少有Hp定植，5歲以下更是少見(jiàn)，50歲以后，50%以上的患者有感染的依據(jù)。Prieto等人4報(bào)告91例Hp患者，其中9例是5歲以下

3、患兒，在法國(guó)3.5%的患者在10歲以內(nèi)感染，與此相反的是在發(fā)展中國(guó)家Hp感染率較高，10歲的兒童即有一半感染Hp，在阿爾及利亞、岡比亞等國(guó)約有45%90%的兒童是在10歲內(nèi)感染了Hp。Hardikar等5調(diào)查澳大利亞本國(guó)及從國(guó)外移民的147例無(wú)癥狀兒童中的Hp，發(fā)現(xiàn)Hp總的感染率很低，僅為14.3%，但是從發(fā)展中國(guó)家移民來(lái)的兒童Hp感染率（25.8%）明顯高于西歐移民及澳大利亞白種人（5.9%）并發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與Hp感染率之間呈反比關(guān)系6。有學(xué)者研究了兒童家庭的經(jīng)濟(jì)收入與Hp感染的關(guān)系，也發(fā)現(xiàn)家庭的經(jīng)濟(jì)收入與Hp感染的流行率之間存在負(fù)相關(guān)；從人種分析，黑色人種感染Hp比白色人種更多見(jiàn)。來(lái)自澳

4、大利亞西部和加拿大的血清流行病學(xué)研究顯示，在人的一生中兒童期較成年期容易獲得Hp感染，此外發(fā)現(xiàn)出生較早的較出生遲的個(gè)體具有更容易獲得Hp感染的危險(xiǎn)3。有學(xué)者調(diào)查了南非Bloemfontein地區(qū)兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兒童中Hp感染率不僅很高，而且隨著年齡增加而遞增，3月2歲為13.5%，25歲為48.5%，510歲為67.3%，1015歲為84.2%7?？傊瓾p在兒童中，尤其在發(fā)展中國(guó)家及地區(qū)，有著非常高的感染率。 (二)Hp感染的可能途徑：Hp感染的環(huán)境宿主至今未闡明。但近來(lái)有關(guān)的觀察發(fā)現(xiàn)家貓可能是Hp的自然宿主8，但用動(dòng)物傳播給人的模式的金標(biāo)準(zhǔn)分析，從貓廣泛傳給人類是不可能的，所以還需進(jìn)一步研究

5、觀察。因?yàn)镠p能在各種水生態(tài)系統(tǒng)中生存，有作者提出污染的水可能是Hp傳播的另一種模式。更多的依據(jù)證明Hp是從人到人的傳播。多倫多的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)74%的父母和82%的兒女同胞有Hp-IgG血清抗體陽(yáng)性，并經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)有Hp感染9。同樣的研究在對(duì)照組僅存在于24%的雙親和13%的兒女同胞。顯然兒童時(shí)期人與人之間的密切接觸是Hp流行的決定因素。Schutze等10進(jìn)一步使用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)Hp-DNA 的多態(tài)性，治療后再感染菌株的基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分離出再感染菌株幾乎和配偶一致，這提供了人與人之間傳播最令人信服的證據(jù)。但Hp是如何在人與人之間傳播的，尚不完全清楚，有報(bào)道，從一些Hp病例中的牙斑和唾液中

6、分離出有活性的Hp生物體，提示口對(duì)口傳播是可能的。但觀察發(fā)現(xiàn)牙科醫(yī)師的Hp感染率并沒(méi)有明顯增加，表明口對(duì)口傳播需要人與人之間的密切接觸，故有人提出母親喂小孩飯前的咀嚼食物或吃飯時(shí)共用一個(gè)飯碗可能是發(fā)展中國(guó)家Hp感染的傳播機(jī)制。糞-口途徑也被認(rèn)為是Hp傳播的另一途徑。最近Kelly等11采用改進(jìn)的糞便培養(yǎng)法，對(duì)25例Hp感染者的糞便作了檢測(cè)，結(jié)果在12例糞便中培養(yǎng)出Hp菌株。這些都支持了Hp的糞-口傳播途徑的假設(shè)，但到目前為止對(duì)Hp的傳播途徑尚未作出肯定的結(jié)論。 (三)Hp感染的病理特征：Hp主要定居在胃粘膜，亦可存在胃粘膜化生的移行區(qū)，如食管、十二指腸和麥克憩室。細(xì)菌分布密度最高處是胃竇部，感

7、染Hp后易發(fā)生胃竇炎，也提示胃粘膜內(nèi)生物體的分布是和炎癥反應(yīng)的部位密切相關(guān)，這在兒童和成人都是一致的。 Hp感染通常是慢性B型胃炎的特征。在成人胃炎炎癥活動(dòng)的主要成分是 中性白細(xì)胞，而在兒童則相反，淋巴細(xì)胞居主要地位12。在胃鏡下粘膜的形態(tài)學(xué)改變主要是胃竇粘膜小結(jié)節(jié)、小顆粒隆起。結(jié)節(jié)性胃炎占各種類型胃炎的百分?jǐn)?shù)是在30%100%之間6，12，13，明顯高于成人。Mitchell等13報(bào)道Hp感染后胃炎結(jié)節(jié)狀改變?cè)诔扇酥挥?5.8%。而在兒童中卻占50%。大多數(shù)的成人報(bào)告均未注意到胃粘膜結(jié)節(jié)的存在，兒童胃粘膜結(jié)節(jié)改變，最初的發(fā)現(xiàn)是幾份涉及到兒童的成人病例報(bào)告，除了肯定兒童Hp感染大多有胃粘膜結(jié)節(jié)

8、的改變外，同時(shí)發(fā)現(xiàn)多伴隨淋巴濾泡數(shù)目的增加5，10，14。Macarthur等15總結(jié)了20篇有消化道癥狀小兒Hp感染的狀況，發(fā)現(xiàn)凡有Hp感染者，其產(chǎn)生胃竇炎的比例均明顯高于無(wú)Hp感染者，最低為1.9，最高達(dá)71.0，平均為11.38。Mening等16比較了兒童期平均11歲與成人期平均43歲組，70歲組的Hp相關(guān)性胃炎的病理，發(fā)現(xiàn)兒童期胃竇炎的嚴(yán)重程度除了萎縮與腸化生外，其他如胃炎的炎癥程度、活動(dòng)性、淋巴濾泡、粘液改變等方面均高于成人期，這其中重要的原因是與兒童期對(duì)Hp感染的特殊免疫反應(yīng)有關(guān)。最近有作者報(bào)道在被Hp感染的1例14歲兒童的胃粘膜中發(fā)現(xiàn)低度惡性的胃淋巴組織增生病，經(jīng)用抗Hp治療后

9、，最后不僅Hp根除，且增生的淋巴細(xì)胞組織也完全消失。提示兒童感染Hp后也有發(fā)生與Hp相關(guān)的低度惡性淋巴瘤的可能17。該病隨著Hp的根除可逐漸消失。 (四)Hp感染與胃十二指腸潰瘍：Hp與胃十二指腸潰瘍的關(guān)系，雖然目前尚無(wú)人類志愿試驗(yàn)者產(chǎn)生潰瘍的紀(jì)錄，也無(wú)此方面的動(dòng)物模型，然而在成人中大量的臨床資料，使人相信Hp感染后確實(shí)與十二指腸潰瘍相關(guān)。其依據(jù)是通過(guò)Hp的根除改變了十二指腸潰瘍的自然病程。1年以后潰瘍的復(fù)發(fā)率，從原來(lái)單用酸抑制劑治療后的80%下降到根除Hp后不到3%。在成人和兒童中隨訪7年也顯示了同樣的結(jié)果18。在成人中報(bào)道Hp和胃十二指腸潰瘍的相關(guān)范圍從70%到100%不等19，而在兒童中

10、由于消化性潰瘍的發(fā)病率明顯低于成人，且大多數(shù)兒童的胃潰瘍是繼發(fā)性而不是原發(fā)性的，所以此方面的報(bào)道較少，Prieto等4用胃鏡檢查了270例兒科病例，檢出Hp患者91例（38.7%），胃潰瘍12例中檢出Hp 9例（75%）。十二指腸潰瘍11例中檢出Hp10例（90.9%）。澳大利亞學(xué)者M(jìn)itched等檢查227例患兒，發(fā)現(xiàn)潰瘍12例（5.3%），在9例十二指腸潰瘍中3例感染Hp，3例胃潰瘍中僅1例Hp陽(yáng)性，Macarthur等15總結(jié)了美國(guó)、加拿大、西班牙、巴西、香港等國(guó)家和地區(qū)報(bào)道的18篇小兒Hp感染與消化性潰瘍的資料，在排除了敗血癥、藥物引起的繼發(fā)性潰瘍外，全部潰瘍均為原發(fā)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1

11、76例十二指腸潰瘍患者中，Hp感染率范圍在33%100%，平均92%，而在33例胃潰瘍患者中，Hp感染的范圍為11%75%，平均為25%。提示Hp感染與兒童原發(fā)性十二指腸潰瘍病密切相關(guān)，而與胃潰瘍的相關(guān)性較弱。已有證據(jù)提示Hp在消化性潰瘍病的病因性作用是間接的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)感染的個(gè)體無(wú)癥狀，且不產(chǎn)生臨床疾病。然而Hp與潰瘍相關(guān)的記載卻是大量的，最早的依據(jù)是胃和十二指腸潰瘍都是發(fā)生在組織學(xué)慢性胃炎的基礎(chǔ)上，且潰瘍病和炎癥之間的關(guān)系早在Hp發(fā)現(xiàn)的許多年以前已有報(bào)道。流行病學(xué)資料也顯示胃炎的解剖部位、炎癥的程度與胃酸分泌量、十二指腸潰瘍、胃潰瘍之間存在相關(guān)性。隨訪Hp感染的個(gè)體發(fā)現(xiàn)，1%6%的Hp患者

12、有潰瘍性病理?yè)p傷，且Hp感染個(gè)體發(fā)生潰瘍的機(jī)會(huì)是非Hp感染個(gè)體的4倍20。 上述資料顯示，兒童中的Hp在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)有著非常高的感染率，與成人相似Hp也與小兒的慢性活動(dòng)性胃炎、原發(fā)性消化性潰瘍的發(fā)生相關(guān)。在兒童期除了環(huán)境因素導(dǎo)致Hp在人與人之間傳播外，一些研究發(fā)現(xiàn)宿主Lewisb血型抗原與Hp在胃粘膜的粘附密切相關(guān)，也有報(bào)道宿主的HLA-DQA1基因中的某些位點(diǎn)在抵抗或易感Hp感染過(guò)程中起著重要的作用，可解釋在同樣環(huán)境中有人容易感染Hp，而有人不容易感染Hp的個(gè)體差異。 參考文獻(xiàn) 1Megraud F.Epidemiology of Helicobacter pylori in

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