發(fā)熱伴皮疹診斷思路

1、發(fā)熱伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出現(xiàn)的癥狀。臨床工作中必須仔細(xì)觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間順序以及癥狀等, 結(jié)合病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析, 將癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別, 做出正確診斷。常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病大致可分為5大類。1病毒和細(xì)菌感染性疾病111水痘水痘多發(fā)于兒童, 但也可見于成人, 由水痘- 帶狀皰疹病毒初次感染所致。起病急, 發(fā)熱, 24 h內(nèi)出現(xiàn)皮疹,主要分布于頭、面部及軀干, 兩鬢角和耳后較早出現(xiàn)皮疹。水痘的皮疹特征: 變化快, 初起為紅色小丘疹, 很快變成小水皰, 部分水皰可繼發(fā)膿皰, 較大水皰或膿皰可見臍窩, 繼而點(diǎn)狀結(jié)痂, 在同一部位的皮膚上可同時(shí)見到這3

2、期皮疹, 并常常伴淺表淋巴結(jié)腫大。成人水痘癥狀重, 高熱、皮疹多。112風(fēng)疹、麻疹、幼兒急疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥這4種病均是病毒感染引起的急性發(fā)熱性皮疹性傳染病。11211風(fēng)疹: 由風(fēng)疹病毒感染引起。先有輕、中度發(fā)熱及呼吸道癥狀, 12 d后皮膚出現(xiàn)粉紅色小斑疹、斑丘疹, 最早見于面部, 1 d內(nèi)蔓延至頸部、軀干、四肢, 分布稀疏, 有輕微癢感。枕骨下及后頸部淋巴結(jié)腫大, 白細(xì)胞總數(shù)降低, 淋巴細(xì)胞先降低, 繼而增高。孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒, 可引起胎兒畸形, 因此, 明確診斷很重要。11212麻疹: 全身癥狀及皮疹均較風(fēng)疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高熱、流淚、流涕、咳嗽, 23 d后

3、口腔頰黏膜出現(xiàn)Koplik斑, 第4 d開始出現(xiàn)皮疹, 先見于耳后、發(fā)際、顏面, 迅速蔓延到頸部、上肢、軀干、下肢, 為一種玫瑰紅色斑丘疹, 壓之褪色, 分布較密, 可相互融合。出疹時(shí)體溫可達(dá)41 , 頸部淋巴結(jié)腫大, 肝、脾腫大, 并可伴發(fā)支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等。血清乳酸脫氫酶升高。本病特點(diǎn)是體溫高、卡他癥狀重, 皮疹密集可融合, 有Kop lik斑。11213幼兒急疹: 又稱嬰兒玫瑰疹。由人類皰疹病毒- 6型感染引起, 多發(fā)生在2歲以下嬰幼兒。突發(fā)高熱, 體溫3940 以上, 持續(xù)35 d后體溫驟降, 熱退時(shí)全身出現(xiàn)淡紅色斑疹、斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多無皮疹, 經(jīng)12 d后皮

4、疹消退, 不留任何痕跡?；純赫砗蠹邦i部淋巴結(jié)腫大。本病的特點(diǎn)是熱退疹出。11214傳染性單核細(xì)胞增多癥: 由EB 病毒感染所致。中度發(fā)熱或高熱, 常持續(xù)510 d; 有彌漫性偽膜性扁桃腺炎, 腭部有淤點(diǎn), 全身淋巴結(jié)腫大, 脾腫大; 約1 /3患者在發(fā)病后46 d出現(xiàn)皮疹, 為軀干、上肢鮮紅色麻疹樣皮疹, 少見猩紅熱樣、皰疹樣、多形紅斑樣皮疹。淋巴細(xì)胞增多, 且有大量異常的淋巴細(xì)胞, 占白細(xì)胞總數(shù)的10%以上。本病的特點(diǎn)是發(fā)熱、偽膜性扁桃腺炎、全身淋巴結(jié)腫大、有大量異常淋巴細(xì)胞。113病毒性出血熱是一組由蟲媒病毒引起的急性傳染病,包括流行性出血熱、登革出血熱等, 以發(fā)熱、出血及皮疹、休克少尿、

5、腎功能衰竭為主要臨床特征。發(fā)熱多為雙峰熱或持續(xù)熱; 流行性出血熱患者面、頸、上胸部皮膚充血潮紅, 眼結(jié)膜充血, 呈醉酒貌, 皮膚黏膜可見出血點(diǎn)、淤斑。登革出血熱患者四肢、面部、腋下、軟腭散在淤點(diǎn)、淤斑, 并可出現(xiàn)紅斑、斑丘疹、風(fēng)團(tuán)樣皮疹。114猩紅熱由乙型溶血性鏈球菌所致的急性傳染病, 主要發(fā)生于兒童, 突然高熱、咽痛、扁桃腺紅腫, 1 d后頸部、軀干、四肢依次起疹, 均為彌漫性細(xì)小密集的紅斑, 可見帕氏線、口周蒼白圈、楊梅舌, 皮疹48 h達(dá)到高峰, 呈彌漫性的猩紅色。病程78 d, 皮疹依出疹先后順序開始消退, 伴糠皮樣脫屑。早期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。本病的特點(diǎn)是高熱、扁桃腺紅腫、全

6、身呈彌漫性的猩紅色皮疹。115丹毒病原菌為A族B型溶血性鏈球菌。好發(fā)小腿、顏面, 多單側(cè)發(fā)病, 足癬、鼻黏膜破損處細(xì)菌入侵是引起小腿及顏面丹毒的原因。發(fā)病急劇, 先有惡寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀; 繼而患處出現(xiàn)水腫性紅斑, 境界清楚, 迅速擴(kuò)大, 紅斑上可出現(xiàn)水皰、血皰; 自覺疼痛、腫脹、灼熱, 有明顯的觸痛和壓痛, 局部淋巴結(jié)腫大, 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。本病的特點(diǎn)是發(fā)熱、單側(cè)小腿或面部皮膚紅腫熱痛。2變態(tài)反應(yīng)性皮膚病211藥物性皮炎又稱藥疹, 為藥物進(jìn)入體內(nèi)后引起的皮膚、黏膜的不良反應(yīng)。藥疹形態(tài)多種多樣, 其中蕁麻疹樣型、多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰表皮松解型、泛發(fā)性膿皰型。藥疹分布

7、廣泛, 可有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。臨床應(yīng)與發(fā)熱性皮疹性傳染病相鑒別。藥疹的特點(diǎn)是: 有明確的用藥史, 有一定潛伏期, 初次用藥710 d后發(fā)病, 再次用藥數(shù)小時(shí)或12 d發(fā)病。皮疹驟然發(fā)生, 除固定性藥疹外多呈全身對稱分布, 顏色鮮紅, 劇烈瘙癢, 白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞增多。臨床診斷必須根據(jù)病史、特別是用藥史與皮疹的關(guān)系綜合分析判斷。若感染性疾病用藥后病情未能控制,又發(fā)生了藥疹, 這時(shí)治療非常棘手, 需權(quán)衡利弊, 謹(jǐn)慎用藥。212急性蕁麻疹全身大片皮膚出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán), 瘙癢劇烈。因急性感染等因素引起的蕁麻疹, 可伴有高熱, 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均增高。臨床需鑒別感染性與變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹, 以便

8、針對病因治療。213重癥多形紅斑突然起病, 高熱、頭痛、乏力; 全身廣泛分布水腫性紅斑、水皰、大皰、血皰、淤斑; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛門、呼吸道黏膜大片糜爛、壞死; 可伴支氣管肺炎、消化道出血、肝、腎損害等, 病死率達(dá)5% 15% ,需及時(shí)搶救。本病的特點(diǎn)是全身癥狀嚴(yán)重, 短期內(nèi)進(jìn)入衰竭狀態(tài), 口腔黏膜廣泛受累。目前認(rèn)為是嚴(yán)重的抗原抗體變態(tài)反應(yīng), 變應(yīng)原包括: 微生物、藥物、腫瘤等。 3自身免疫性疾病311系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于1540歲女性, 臨床癥狀多種多樣, 90%患者有不規(guī)則發(fā)熱, 95%患者有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,80%90%患者有皮膚損害, 主要是: 面部蝶形水腫性紅斑、嚴(yán)重者可發(fā)展

9、到整個(gè)顏面、頸前V型區(qū)、四肢、軀干, 日曬加重; 指趾屈側(cè)、大小魚際、甲周有紫紅色斑片, 毛細(xì)血管擴(kuò)張及點(diǎn)狀出血; 四肢可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、紫癜、壞死結(jié)痂等血管炎皮損及網(wǎng)狀青斑、雷諾氏現(xiàn)象; 黏膜亦可出現(xiàn)損害, 如眼結(jié)膜炎, 下唇、口腔、咽部黏膜紅斑淤點(diǎn)、糜爛、潰瘍; 同時(shí)伴發(fā)多臟器損害, 如腎臟、心血管、呼吸、消化、中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)損害?？购丝贵w陽性、抗ds - DNA抗體陽性、抗ENA抗體陽性( Sm、RNP、Ro、La抗體等) 。臨床上對原因不明的發(fā)熱、皮疹患者特別是女性患者應(yīng)及早做抗核抗體等特異性檢查。312皮肌炎本病很有特點(diǎn), 臨床表現(xiàn)主要為以紅斑、水腫為主的皮炎和以肌痛、肌

10、無力為主的肌炎, 常伴有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。皮損好發(fā)于面部, 可累及頸部、上胸部V型區(qū)、肩背部、前臂、頭皮, 以上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑是本病的特征性損害。慢性皮損紅斑上有干燥鱗屑、伴色素沉著及色素脫失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、頸部肌群、咽喉部肌群, 表現(xiàn)為肌肉疼痛、壓痛、無力, 吞咽困難、聲音嘶啞有鼻音, 甚至呼吸困難、咀嚼困難、心肌炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肌酶增高, 肌電圖為肌源性損害。成人皮肌炎在4060歲時(shí)高發(fā), 常并發(fā)惡性腫瘤。313血管炎性疾病常見的有結(jié)節(jié)性紅斑和變應(yīng)性血管炎。結(jié)節(jié)性紅斑可能是一種免疫復(fù)合物性血管炎, 病因與感染、藥物、自身免疫病等有關(guān)。好發(fā)于小腿伸側(cè),

11、突然發(fā)生對稱性、疼痛性結(jié)節(jié), 略高于皮面, 局部表皮緊張紅腫、灼熱; 發(fā)病初期有低熱, 少數(shù)高熱達(dá)3839 。變應(yīng)性血管炎常常表現(xiàn)為發(fā)熱和皮疹, 皮疹常常為多形性, 四肢多見, 有風(fēng)團(tuán)、紅斑、紫癜樣, 有時(shí)還可形成血皰。多伴有關(guān)節(jié)肌肉痛、無力等全身表現(xiàn)。病理上可見白細(xì)胞破碎性血管炎改變。4某些特殊性皮膚病411膿皰型、紅皮病型銀屑病皮損泛發(fā)全身, 常伴高熱。41111膿皰型銀屑病急性發(fā)病, 在銀屑病的基本損害紅斑鱗屑上及皮損周圍, 出現(xiàn)密集的無菌性小膿皰及小膿皰融合成的膿湖, 伴高熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹。白細(xì)胞增高、血沉增快。41112紅皮病型銀屑病原銀屑病皮損迅速擴(kuò)大至全身皮膚潮紅、浸潤明顯、大量

12、脫皮、掌跖角化, 常伴發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀, 淺表淋巴結(jié)腫大, 白細(xì)胞總數(shù)增高。412紅皮病又稱剝脫性皮炎, 是一種嚴(yán)重的皮膚病, 常繼發(fā)于銀屑病、藥物過敏、惡性腫瘤、濕疹皮炎等皮膚病。臨床特點(diǎn)是全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、大量脫屑; 伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱, 水、電解質(zhì)紊亂, 低蛋白血癥、內(nèi)分泌紊亂, 淋巴結(jié)腫大, 肝、脾腫大, 甲損害變形等。 5惡性腫瘤511淋巴瘤何杰金病是一種原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤。淋巴結(jié)腫大、間歇性發(fā)熱、皮膚劇癢是本病的3大表現(xiàn)。皮膚損害可分為特異性和非特異性兩類, 特異性皮損為結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍, 常見于晚期患者; 非特異性皮損較多見, 有紅斑、苔蘚樣變、麻疹樣、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹樣及魚鱗病樣損害等。1 /3患者有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。及時(shí)做淋巴結(jié)或皮損組織病理檢查有助于明確診斷。紅皮病性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤( Sezary綜合征) 也往往有發(fā)熱表現(xiàn), 全身皮膚發(fā)紅、脫屑、血中可有Sezary細(xì)胞。512惡性組織細(xì)胞增生癥大多見于成年人, 常急性起病,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、進(jìn)行性衰竭