腦卒中的康復與護理侯慶艷電視臺講座

1、腦卒中的“六字”康復目標：功能-活動-參與腦卒中的治療目的和效果：一般對于康復而言，現(xiàn)在基本上可以分成三個大目標。第一個就是恢復功能。它指的是，如果腦卒中患者存在功能損害的話，比如說有運動障礙、吞咽障礙、言語障礙、精神心理障礙、認知功能障礙等等，可以通過針對性的康復訓練而得到恢復，這個是康復的第一個目標。第二個目標就是提高患者的生活自理能力，即提高他的日常生活能力，讓患者能夠獨立的完成一些生活中的基本活動。我們的運動功能、交流功能等等都是為了日常生活服務的。這樣患者可以不用長期臥床，不再需要其他人的照顧，可以自己來管理自己的生活，可以使他的生活質量得到明顯的提高。但是對于目前的康復而言，前兩個

2、目標還不夠，我們現(xiàn)在還有第三個目標，就是社會參與能力的恢復。社會參與能力的恢復對于一些處于工作年齡和年齡輕一些的患者更為重要，因為現(xiàn)在的腦卒中有低齡化的趨勢。臨床上二十多歲、三十多歲發(fā)生腦卒中已經(jīng)比較多見的。腦卒中的低齡化，造成了它對康復的要求越來越高。這樣的患者，如果你只恢復了功能，只恢復日常生活自理，對他來說可能還是不夠，我們還要恢復第三級就是社會參與。最終的目標，能讓患者重返工作崗位，不僅能夠養(yǎng)活自己，還可以養(yǎng)活他的家庭。三個目標可以簡短的說成六個字，即“功能-活動-參與”，這就是我們康復主要目標，也是我們康復能夠達到的最主要的效果：使受損的神經(jīng)功能得到一定程度的恢復；提高患者的日常生活

3、能力；促進患者能夠重返工作崗位，能夠重新開始他的工作?，F(xiàn)在腦卒中的康復治療在國際上，還有國內(nèi)的現(xiàn)狀：先從國際上來講，腦卒中的康復其實是起源于一戰(zhàn)和二戰(zhàn)以后，戰(zhàn)后對于傷殘軍人的康復訓練，如果從一戰(zhàn)開始可能將近有一百年的歷史。從國外而言，這個發(fā)展時間是比較長的。目前現(xiàn)狀就是在國外因為有醫(yī)療保險，腦卒中的患者基本上都能夠進行規(guī)范的康復訓練，可以使患者的功能缺損得到很大程度的恢復。在國內(nèi)，康復發(fā)展大概才有二十多年的歷史。上世紀80年代后期，康復的理念引進到國內(nèi)。我們國家也開始做一些康復的臨床實踐，但是康復真正的大發(fā)展，可能是在2000年以后。2000年以后從傳統(tǒng)認為康復就是慢性病的照顧、療養(yǎng)等，轉變成

4、了臨床醫(yī)學，是一個具有臨床醫(yī)學實踐內(nèi)容，與內(nèi)外科、兒科、婦產(chǎn)科等并列的臨床學科?，F(xiàn)在有一個更大的契機，就是2008年的汶川大地震。大地震以后有很多傷員，需要進行康復?？祻歪t(yī)學也是有了這個契機，逐漸被衛(wèi)生行政管理部門所認識；各級醫(yī)院，包括醫(yī)生和很多的老百姓，他們都已經(jīng)知道了康復的概念。對于我國而言，目前發(fā)展還是有一些不平衡：東部城市康復發(fā)展稍微快一些，西部康復可能發(fā)展稍微慢一些。相應的東部和沿海地區(qū)老百姓對于康復的認識和理念，了解得可能更多一些，西部則相對差一些。對于腦卒中的患者來講，康復應該是他的一個權利?；颊咴谀X卒中以后，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療，患者應該有權利進行康復訓練。作為臨床大夫，也有義務告

5、知患者如何去尋求康復資源，如何進行康復。這是我們國家目前現(xiàn)在的一個總體現(xiàn)狀，就是說已經(jīng)起步了，有了一定的發(fā)展契機，但是現(xiàn)在還需要更多地向廣大老百姓，特別是西部的，包括還偏遠地區(qū)的人們，讓他們了解康復的內(nèi)容和目的，讓他們知道腦卒中所引起的神經(jīng)功能障礙，可以通過康復得到很明顯的功能改善。腦卒中后恢復到什么程度，跟哪些因素有關？先從原則上來講，主要就是三點。最重要的是腦卒中損害的嚴重程度。腦梗塞或者腦出血造成的腦損傷的大小、部位，決定了整個預后。第二，治療是不是及時、恰當？及時、恰當?shù)闹委熆梢员M可能地控制疾病不再發(fā)展，使腦損傷的程度降到最低程度。降到最低程度以后，就為康復奠定一個良好的基礎。比如有一

6、個人突然出現(xiàn)一側偏癱，或者是不能說話了，很多人還不知道這是發(fā)生腦卒中了，所以相應的治療也可能耽誤了。本來如果能早期治療，他的腦損傷可以減輕；因為不能及時治療，有的造成神經(jīng)功能損傷加重，更有甚者，耽誤病情的話，可能都危及生命。這時候治療是否及時和恰當成為第二個非常重要的因素。第三個因素就是康復。后期是否進行了早期、持續(xù)、正確的康復訓練，這是決定腦卒中患者康復療效的另一重要因素。還有一些影響康復效果的因素，更多的和患者本人的情況有關系。包括：患者有沒有合并癥、并發(fā)癥。比如這個病人同時發(fā)生了心梗，或者有心絞痛發(fā)作，對于心臟病的治療，會影響康復訓練的時間和訓練量，從而影響康復的效果。很多患者因為腦損傷

7、，會出現(xiàn)語言交流障礙。因為康復是需要和患者進行主動交流，要求患者進行主動配合，因此存在交流障礙，也是一個非常重要的影響因素。比如，我要求患者抬他的患肢，抬手，患者有交流障礙，不能理解你的話，你會發(fā)現(xiàn)讓他做這個動作非常麻煩，最后造成了康復效率低下。當然還有患者合并精神癥狀，這就是更明顯了，患者存在沖動行為、違拗（就是你說做什么，他就是不做，甚至反著做），或者不配合等等，都會影響康復效果。還有一些患者存在認知功能障礙，這是目前康復領域的一個難題。患者表現(xiàn)出來總體的智力下降，對于各種康復措施的理解程度、配合程度，都會造成很嚴重的影響。這也是影響康復效果的一些重要因素。此外、大多數(shù)人認為，年紀輕的肯定

8、恢復效果好一點，年紀老的可能恢復效果差一點。這個說法不完全正確。因為在國外做了很多項研究，結論就是年齡不是影響康復效果一個因素。但是我們?yōu)槭裁磿l(fā)現(xiàn)一些年紀大的恢復效果就是會差一些呢？實際上，這是因為年紀大的人很多時候都有這樣或那樣的合并癥、并發(fā)癥，有的還存在著一定的認知功能障礙，恰恰就是剛剛我提到的那些因素，來表現(xiàn)出對于康復的影響。如果患者單純就是一個老年患者，沒有什么特別的影響因素，他和年輕人經(jīng)過康復訓練恢復的程度是差不多的。這是一個比較常見的、對于年齡的錯誤認識。因此，對于年紀大的患者也應當積極康復。那么，腦卒中康復治療從什么時候開始做康復治療是最佳時期？如果由于種種原因錯過了最佳治療時

9、期，對康復效果影響有多大？目前，從康復指南上講，腦卒中后開始康復的時間，是24到48小時，也就是發(fā)生腦卒中后一天到兩天以后，就可以開始康復訓練。但是在我國，目前暫時難以實現(xiàn)。我們更多地用的是下面一個，就是患者生命體征穩(wěn)定，病情不再發(fā)展的情況下，就可以開始康復訓練。對于康復而言，有一句話，“康復越早，并發(fā)癥越少，效果越好?！边@是非常重要的原則。那么，院內(nèi)康復鍛煉的目的是什么？一般醫(yī)院需要做的：第一，在身體水平上，預防殘疾的發(fā)生和改善運動、言語交流、認知以及其他受損的功能。比如，預防因為患者長時間臥床造成的肌肉萎縮，這就是廢用綜合癥的表現(xiàn)。第二，在活動水平，盡可能地恢復患者的日常生活活動能力。第三

10、，在參與水平，使患者在精神心理和社會上再適應，以恢復其自立的能力、社會的活動和人際間的關系，提高患者的生存質量，以及與腦卒中有關的生活質量。在康復訓練過程中，訓練的效果是患者最關注的。其次康復治療過程中，腦卒中并發(fā)癥也是患者關注度比較高的，如何預防腦卒中并發(fā)癥呢？并發(fā)癥是腦卒中過程中一個非常重要的問題，這里介紹幾個最常見的并發(fā)癥。第一是痙攣。痙攣是非常常見的并發(fā)癥。很多腦卒中患者，特別有運動障礙的患者，后期的康復主要就是和痙攣打交道。對于痙攣來說，主要表現(xiàn)是肌張力比較高。我不知道大家見過沒有，許多腦卒中患者在大街上走路有一個固定的模式，上肢是屈曲著的，像手上挎一個籃子，下肢是伸直的，走路一走畫

11、一個圈，我們叫做“提籃畫圈”步態(tài)。很多時候這種現(xiàn)象的造成，是對痙攣的康復處理不當。對于痙攣來說，最主要的是要預防。我們在康復過程中一直要讓肌張力處于比較輕度增高、可控制的范圍之內(nèi)。當然我這么說是有講究的，肌張力是不是沒有最好？對于康復來說肌張力一點沒有也不利于康復。因此，康復過程中，要讓患者處于一個非常恰當?shù)?、合適的肌張力狀態(tài)，換句話說是有利于康復訓練的肌張力狀態(tài)，并且在肌張力增高了以后，應當及時地以正確的抗痙攣措施來處理它是非常重要的。第二個是廢用綜合癥。腦卒中患者常常由于癱瘓而長時間臥床。國外做過研究，長時間臥床以后，如果不進行主動性運動，基本在兩周左右，就會出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。其他表現(xiàn)還

12、有：骨質疏松、神經(jīng)系統(tǒng)功能的退化、心肺功能減退、吞咽功能和消化吸收功能的退化、整個體質的下降等。第三個是誤用綜合癥。錯誤的康復訓練目前在我們國家是一個非常常見的現(xiàn)象。腦卒中了以后，無論是患者還是患者家屬，都主張自己在家練。但是損害達到一定程度，如果還在家練習，結果就不一樣了。因為你自己不是專業(yè)人員，你進行不恰當?shù)挠柧毩艘院?，都會出現(xiàn)誤用綜合癥。一般像“挎籃畫圈”走路這種患者，很多都是誤用綜合癥的結果。在我們康復行業(yè)里，有一句話，不是特別的準確，“錯誤的訓練比不訓練還要糟糕”。錯誤的訓練造成了錯誤的模式，你要去糾正這種錯誤，比讓沒有訓練的患者重新再去訓練要難得多。所以，一定要進行正確的康復。如何

13、進行正確的康復呢？其實也有一個比較簡單的做法，就是讓專業(yè)人員去做，最好是在康復醫(yī)師和康復治療師的指導下進行康復訓練。第四個，對于上肢而言，肩關節(jié)半脫位和肩手綜合癥是上肢最常見的并發(fā)癥。肩關節(jié)半脫位表現(xiàn)的就是患者肩關節(jié)間隙比較寬，主要原因是癱瘓造成肩關節(jié)周圍的肌肉無力，造成肩關節(jié)的半脫位。肩關節(jié)如何才能擺脫這種半脫位的狀態(tài)？根本的辦法還是要恢復肩關節(jié)周圍肌肉的力量，讓肩關節(jié)的肌肉恢復力量以后，肩關節(jié)半脫位自然就減輕了。肩手綜合征主要表現(xiàn)為患者的手腫和肩痛，兩者常常合在一起發(fā)生。對于這樣的并發(fā)癥，有一個原則，我們不能等它出現(xiàn)了以后再去治療，更多要有預防意識。像半脫位引起的肩手綜合征，實際上早期就開

14、始進行康復訓練，就可以大大降低肩手綜合征出現(xiàn)的比率。這又提示我們，早期康復非常的重要，很多的并發(fā)癥都是可以預防的。第五個，下肢最常見的并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓。長期臥床以后，特別是下肢缺乏運動訓練以后，一般患者會發(fā)現(xiàn)腳腫了，有的可以從腳腫開始，然后慢慢逐漸蔓延到小腿、大腿。用下肢深靜脈超聲檢查，會發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，這是一個非常危險的情況，因為下肢深靜脈血栓可以導致肺栓塞的出現(xiàn)，肺栓塞有可能直接致命。所以，對于長期臥床的患者，醫(yī)生、治療師、家屬，都要有這個意識，患者每天都要保持適當?shù)幕顒?。如果肢體不動的話，下肢要佩戴彈力襪；并且采取一定的被動活動，像按摩，這些都可以減輕或者是緩解下肢深靜脈血

15、栓出現(xiàn)的可能性。腦卒中的并發(fā)癥對于產(chǎn)生了功能障礙的腦卒中患者影響是很大的，很多患者都不能自理，失去了自理的能力。這樣的話，咱們康復的護理變得很重要，醫(yī)院內(nèi)康復過程中的護理具體有哪些措施呢？醫(yī)院內(nèi)的護理，最重要先從三個開放的孔道護理。包括泌尿道、消化道和呼吸道。泌尿道護理，主要防止泌尿系感染，泌尿系的感染不僅引起尿頻、尿急、尿痛，嚴重的還會引起泌尿結石，這在臨床上都不是罕見的。還有包括外陰以及膀胱的護理，小便的管理。對于消化道而言，包括口腔的護理，特別是對于一些有氣管切開的，或者是有吞咽障礙的病人來說，是非常重要的。因為腦卒中以后，很多時候都會合并面癱，食物殘渣會存積在患側牙齦周圍，這些食物殘渣

16、如果不及時清理的話，有可能被誤吸到呼吸道，引起呼吸道感染。另外，口腔是一個開放的孔道，有很多的細菌滋生。腦卒中患者因為臥床，抵抗力減弱，也會在患者身上出現(xiàn)一些呼吸道的感染。這時候口腔護理就顯得非常重要，及時清除食物殘渣和口腔分泌物，保持口腔處在一個相對“干凈”的環(huán)境。消化道護理，另一個是大便的管理和肛門的護理。大便的管理，更多的是讓患者建立一個正常的排便的習慣，減少便秘；肛周皮膚的護理：患者常見的是便秘，然而腹瀉也不少見，這時候肛周護理就顯得比較重要。要保持正常排便習慣，還要保持皮膚的完整性。對于呼吸道護理，最主要的就是要避免呼吸道和肺部感染。對于一般的患者，如果沒有什么特別的呼吸道疾病，我們

17、主張要盡早地坐起來，不要長期臥床。長期臥床的話，很容易產(chǎn)生肺炎或者其他呼吸道感染，再健康的人，臥床時間久了，也可能出現(xiàn)。當然對于一些有呼吸道問題的患者，特別是有氣管切開的，對于吞咽障礙的患者來說，呼吸道的護理非常重要。最主要的是定時的翻身、拍背，及時的引流痰液，保持呼吸道的通暢?；颊哂蟹尾扛腥镜脑?，通過正常的護理活動，把痰液引流出來，這樣才能夠緩解呼吸道的感染。皮膚的護理。因為腦卒中患者長期臥床，在身體上一些骨頭突出部位的皮膚，特別容易受壓，一旦受壓，可能引起壓瘡。定時的翻身，及時地觀察皮膚的受壓情況等等，非常重要。在康復的護理里，有一項比較特殊的內(nèi)容，就是良肢位擺放。護理人員要協(xié)助治療師和醫(yī)

18、生，進行姿勢的擺放。比如，患者在臥位的時候，我們建議患者多向偏癱這一側臥位。上肢多保持成伸直狀態(tài)，下肢擺成一個屈曲姿勢，髖膝踝關節(jié)都呈九十度，保持屈曲的姿勢，我們叫做良肢位擺放。讓患者處于一個比較好的肢體的位置，可以避免下肢和上肢痙攣的出現(xiàn)，可以對抗其肌張力增高的情況。這就是康復護理比較特別的良肢位的擺放。這些就是患者在住院期間，咱們護理工作人員就可以幫助完成的。因為腦卒中患者不可能一直在醫(yī)院內(nèi)做康復，會出院住在家里。出院以后家屬又犯愁了，如何能夠幫助患者恢復，家屬能夠做一些什么？首先家屬和看護者的護理非常重要。因為康復過程中，康復有一個原則叫做小組工作：醫(yī)生為治療的核心，由治療師、運動治療師

19、、作業(yè)治療師、言語治療師，還有包括一些心理醫(yī)生、社會工作者、家屬共同來組成一個治療小組，共同對患者進行康復治療。在這個小組里，家屬和看護者是一個重要的組成部分。家屬和看護者的主要工作是協(xié)助、督促患者進行康復。對于家屬來說，我們主張的比較科學方法是，家屬盡量多參與康復治療。比如說在住院期間，可以多看一看，患者是如何進行康復的，可以協(xié)助患者或者協(xié)助治療師進行康復，然后學習一些基本的康復的技巧和技術，在患者回到家以后，就可以幫助患者恢復了。讓患者長期住院確實不現(xiàn)實，患者還是要回到社區(qū)，回到家庭。目前我們國家有一個比較可行的方法，可以采取一個定期門診的方式?；颊呒捌浼覍倏梢栽诩疫M行康復，到了一定時間以

20、后，再到康復的門診隨訪，康復方式是否正確？效果怎么樣？需要進行什么樣的調整？所以，定期門診很重要，有一個專業(yè)人員的指導非常重要。如果不采取這種方式的話，因為患者的功能是在不斷恢復的，可能隨著功能的恢復，一些訓練方式已經(jīng)不再適合，如果沒有及時糾正的話，會變成開始我們說的錯誤的訓練，錯誤的訓練結果都不是特別的滿意。所以我們可以采取折衷的方式，盡量避免這種錯誤的訓練發(fā)生。很多患者和家屬對于腦卒中的認識還存在很多誤區(qū)，請問腦卒中康復治療的常見誤區(qū)有哪些？我們臨床上常見的誤區(qū)，第一個一些患者認為康復可以通過自己就可以完成，我不需要專業(yè)人員做，我自己就可以完成。但是因為康復訓練針對的運動障礙、言語障礙等等

21、這些功能障礙，它的恢復專業(yè)性非常的強。我先不說它怎么的復雜，你可以看一看我們醫(yī)生和治療師是如何培養(yǎng)的，你就知道它的復雜性。我們的康復醫(yī)生在大學本科畢業(yè)以后，還要經(jīng)過3+3訓練，即3年住院醫(yī)師的培訓，再加3年康復?？婆嘤?，也就是本科畢業(yè)以后，6年以后才能成為一個合格的康復醫(yī)師。而治療師，4年的本科教育后，才能畢業(yè)。畢業(yè)了以后，一般還要經(jīng)過兩到三年的學習實踐以后，才能獨立完成患者的康復訓練?？梢韵胂?，從事康復治療的，從醫(yī)生和治療師來講，專業(yè)性非常地強，很多康復的內(nèi)容，不是患者和家屬就能完成。有的說上網(wǎng)查一查，學習學習就可以。要知道，很多時候你們查到這些內(nèi)容并不一定適合患者的現(xiàn)狀。誤區(qū)一：上網(wǎng)查資料，自己訓練舉一個例子。有一個普通的腦卒中患者，進行了及時的康復，康復完了以后該出院了，我們就跟他介紹，你還要繼續(xù)康復。他的損害不算特別重。他說“我就回去自己練”。這個人還比較聰明，上網(wǎng)查了很多訓練的內(nèi)容。不是上肢力量不夠嗎，我看看上肢力量怎么練的！上網(wǎng)查了一查，買了一個握力圈，買了一個彈力棍，然后又到周圍小區(qū)，用訓練設備練力量。這個病人三