放射性核素骨掃描技術(shù)在髁突肥大的診斷和治療中的應(yīng)用

1、放射性核素骨掃描技術(shù)在髁突肥大的診斷和治療中的應(yīng)用作者：陳宇翔綜述 龍 星審校作者單位：武漢大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科湖北武漢430079【摘要】髁突肥大治療計(jì)劃的制定往往依據(jù)于對(duì)髁突的生 長(zhǎng)情況的診斷。放射性核素骨掃描作為一種相對(duì)于臨床檢查和傳統(tǒng)影 像學(xué)判斷更為精準(zhǔn)靈敏的技術(shù)，可為髁突肥大治療計(jì)劃的制定提供依 據(jù)和指導(dǎo)。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)放射性核素骨掃描技術(shù)的原理和方法、 其在髁突肥大診斷與治療中的作用、其測(cè)量值于髁突肥大治療計(jì)劃制 定中的指導(dǎo)意義和與臨床診斷方法的優(yōu)劣比較等作了大量相關(guān)的研 究。下面就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該技術(shù)的研究成果作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】放射性核素骨掃描技術(shù)；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)

2、斷層掃描；平面閃爍顯像技術(shù)；單側(cè)髁突肥大I sotope bone sea n for diag no sis and treatme nt of un ilateral con dylar hyperplasia CHEN Y u-xia ng, LONG Xi ng. （ Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Stomatology, Wuha n Uni versity, Wuhan 430079, Chi naAbstract Algorithm for the treatme nt of un ilateral eon

3、 dylar hyperplasia（ UCH） is based on the assessments ofthe growing of the eon dyle. Isotope bone sea n is as a new assessme nt way which contains two mainly ways of pla nar imagi ne scin tigraphy and sin gle phot on emissi on computed tomography, and no dubiety superior to the cli ni cal and traditi

4、 onal radiological way in the diag no sis and pla nning oftreatme nt of UCH. Thus, many scie ntists and cli ni cal surge ons have bee n doing many research on isotope bone sca n tech nique of its mecha ni sm, different assessment ways, and their applying to the assessments of the grow ing of the con

5、 dyle in the diag no sis and pla nning of treatme nt of UCH, how they work up and also their adva ntage and disadva ntage compared to the cli ni cal way and each other. This article is in troduc ing the new findings and results in recent years.Key words isotope bone scan sin gle phot on emissi on co

6、mputed tomography planar imagine scintigraphy; unilateral condylar hyperplasia單側(cè)髁突肥大(uni lateral con dylar hyperplasia, UCH)是一 種臨床上少見(jiàn)的、病因不明的和具自限性的，好發(fā)于青少年的髁突加 速生長(zhǎng)性疾病1-2。其臨床表現(xiàn)主要為：面部非對(duì)稱畸形和咬合紊亂， 面部非對(duì)稱主要表現(xiàn)在下切牙中線向健側(cè)偏斜，下頜向前、外、健側(cè) 旋轉(zhuǎn)。從青春期開(kāi)始患病的患者多伴有咬合平面的傾斜，表現(xiàn)為患側(cè) 低于健側(cè)，這可能為患側(cè)上頜骨代償性生長(zhǎng)所致。成年發(fā)病的患者健側(cè)多表現(xiàn)為后牙和部分前牙反，崽側(cè)可

7、出現(xiàn)后牙的鎖甚至升， 部分患者可伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病3-4。手術(shù)聯(lián)合正畸是矯治髁突肥大引發(fā)的下頜骨發(fā)育畸形的主要手段。手術(shù)治療主要包括對(duì)于髁突生長(zhǎng)過(guò)度活躍期內(nèi)伴有進(jìn)行性面 部偏斜畸形發(fā)生的采取髁突次全切術(shù)，對(duì)髁突停止生長(zhǎng)的患者可通過(guò) 上下頜骨的截骨術(shù)對(duì)咬合和面部偏斜畸形作二次矯正。但如果髁突仍 具有生長(zhǎng)活性者，那么面部畸形仍會(huì)復(fù)發(fā)。因此，對(duì)髁突生長(zhǎng)的活躍 或停止的精確診斷顯得尤為重要4-6。目前，對(duì)髁突生長(zhǎng)活躍程度的診斷主要靠臨床檢查，其手段主要包括連續(xù)3次間隔6個(gè)月的面部X線片、咬合模型和頭影測(cè)量。 咬合模型由3位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師通過(guò)對(duì)其牙咬合、牙和上下切牙中線改變的 評(píng)定來(lái)確定髁突生長(zhǎng)情況。頭影測(cè)

8、量的評(píng)估則通過(guò)測(cè)量數(shù)個(gè)確定點(diǎn)連 線所得的至少3個(gè)長(zhǎng)度距離和角度，如果連續(xù)3個(gè)間隔6個(gè)月的側(cè)位 頭影測(cè)量值大于3個(gè)參數(shù)的變化值并且少于1 mm或小于1°者，則 認(rèn)為髁突無(wú)明顯生長(zhǎng)7-10。上述測(cè)量方法欠精確并受人為因素的干 擾，而且易貽誤正確的治療時(shí)機(jī)9。因此，放射性核素骨掃描技術(shù) 的推廣應(yīng)用對(duì)于髁突肥大的診治顯得尤為重要。1放射性核素骨掃描技術(shù)1.1放射性核素骨掃描的原理放射性核素骨掃描技術(shù)是通過(guò)體內(nèi)注射放射性核素后，于體內(nèi)局部沉積產(chǎn)生標(biāo)記作用，將體外拍攝的 X線片顯影并對(duì)圖像做出 分析評(píng)估的方法。所用的放射性核素通常為99m亞甲二磷酸锝(technetium methylene d

9、iphosphonate Tc-MDP)。亞甲二磷酸在體內(nèi) 被骨細(xì)胞代謝后集中聚積于新骨形成或吸收區(qū)域。在 UCH患者中， 生長(zhǎng)活躍的髁突區(qū)即可獲得較多的放射性核素標(biāo)記物，與對(duì)側(cè)形成差 異11-14。1.2放射性核素骨掃描的主要方法平面閃爍顯像技術(shù)平面閃爍顯像技術(shù)是目前放射性核素骨掃描用于評(píng)價(jià)髁突生長(zhǎng)情況的主要方法3。一般在注射Tc-MDP后的24 h即可開(kāi)始拍 攝X線片。X線片采用雙頭X射線攝像管。其后即對(duì)圖像上的特定 區(qū)域(region of interest, ROI)的標(biāo)記數(shù)進(jìn)行軟件分析。ROI 般選取雙側(cè)頭骨頂部、頸椎尾部和髁突區(qū)域。如果條件許可，還可加選第 4腰椎(L4)作參照域。

10、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(si ngle phot on emissio n computed tomography SPECT) 是一 種更具有解剖學(xué)精度的測(cè)量方法7-8, 15。它與平面閃爍顯像技術(shù)不 同的是可基于三維重建的基礎(chǔ)上取得術(shù)者所需的更薄的軸狀面和冠 狀面斷層，約1個(gè)象素的厚度。在該斷層里，術(shù)者再圈定髁突結(jié)構(gòu) 范圍內(nèi)的ROI，通過(guò)計(jì)算機(jī)分析ROI內(nèi)的放射性核素?cái)?shù)目(isotope count, ic),象素?cái)?shù)目(pixel count, pc)和每個(gè)象素內(nèi)的放射性核素 數(shù)目(count per pixel, cpp) 行軟件分析。1.3放射性核素骨掃描的分

11、析如前所述，SPECT技術(shù)分析的主要參數(shù)為ic、pc和cpp8。 其主要計(jì)算放射性核素在兩側(cè)髁突差異的百分率( ic、 pc和% cpp)。計(jì)算方法為：患側(cè)與健側(cè)放射性核素該參數(shù)值的差值占健患 側(cè)該參數(shù)值之和的百分率。Pripatnanont等8的研究表明，3個(gè)不同 的參數(shù)的計(jì)算值明顯相關(guān)。而取自同一位置的ROI，無(wú)論其從軸狀面還是從冠狀面圈定所獲得的參數(shù)起經(jīng)過(guò)分析計(jì)算得出的結(jié)果均明顯相關(guān)。尤其是 cpp的結(jié)果最接近，也只有該值能夠準(zhǔn)確區(qū)分正在 生長(zhǎng)中的髁突和生長(zhǎng)停滯的髁突還有正常髁突，并因此能作為一種足夠精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管% ic和% pc能更清楚地區(qū)分正在生長(zhǎng)中 的髁突和生長(zhǎng)停滯的髁突，

12、但卻不能區(qū)分生長(zhǎng)停滯的髁突和正常髁 突。而用參數(shù)cpp還有更簡(jiǎn)單的計(jì)算方法：通過(guò)計(jì)算患側(cè)的數(shù)值占雙 側(cè)該數(shù)值之和所得的百分率 cpp。該方法在SPECT和平面閃爍顯像 技術(shù)分析中都有廣泛運(yùn)用。Hodder等7認(rèn)為，區(qū)分髁突生長(zhǎng)活躍和 生長(zhǎng)停滯的%cpp值應(yīng)55%。但Pripatnanont等8認(rèn)為，10%的差值 能否作為區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)仍需得到進(jìn)一步驗(yàn)證。2單側(cè)髁突肥大性偏頜畸形的術(shù)式選擇懷疑UCH的臨床偏頜畸形明顯者，經(jīng)臨床檢查、傳統(tǒng)影像 學(xué)檢查和模型研究后認(rèn)為有UCH可能者，可接受放射性核素骨掃描 檢查。如果參數(shù)（%cpp）分析值V 55%者，可認(rèn)為髁突生長(zhǎng)已停止， 可考慮予以正頜手術(shù)最終解決其面

13、部畸形；如果參數(shù)（%cpp）分析值55%者，可通過(guò)612個(gè)月的臨床跟蹤評(píng)價(jià)其面容畸形的嚴(yán)重程 度，其臨床跟蹤評(píng)估內(nèi)容包括16:連續(xù)6張標(biāo)準(zhǔn)的面部X線片用于 監(jiān)測(cè)面部畸形的發(fā)展情況，連續(xù)的全口牙模跟蹤牙中線的改變，牙咬合和開(kāi) 的變化用和同的X線機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量技術(shù)行光學(xué)投影層 析（optical projection tomography, OPT）、側(cè)位頭影測(cè)量和開(kāi)口后前 位片檢查。主要治療方式如下：1）如果面容畸形無(wú)明顯加重者，可 予以正頜手術(shù)；2）如果偏頜程度進(jìn)展較輕者，可讓患者于 6個(gè)月后再次接受放射性核素骨掃描檢查，如檢查值V 55%,可予以正頜手術(shù)， 如檢查值55%，可予以髁突次全切術(shù)

14、；3）如果面部畸形繼續(xù)嚴(yán)重 加重者，可接受髁突次全切術(shù)，接受髁突次全切術(shù)后的患者，在經(jīng)過(guò) 6 12個(gè)月的臨床跟蹤評(píng)估無(wú)面容偏斜進(jìn)展者，基本排除將來(lái)復(fù)發(fā)的 可能性。所有患者可最終接受正頜手術(shù)解決余下的面容偏斜問(wèn)題7,17。3放射性核素骨掃描技術(shù)與臨床評(píng)估的比較Hodder等7在其病例回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)果與術(shù)前 放射性核素骨掃描結(jié)果相一致。但利用臨床方法及其標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估髁突 的生長(zhǎng)欠精確，而且需要至少做2次相距612個(gè)月的測(cè)量，這很可 能會(huì)導(dǎo)致治療的不必要拖延，尤其是青少年在髁突次全切術(shù)指征范圍 內(nèi)，失去干預(yù)髁突過(guò)度發(fā)展的機(jī)會(huì)。4單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描與平面閃爍顯像技術(shù)的比較目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)

15、為，SPECT優(yōu)于平面閃爍顯像技術(shù)，其 優(yōu)勢(shì)在于基于三維重建的SPECT具有平面圖像不具備的解剖學(xué)精 度。平面圖像上，髁突在前后方向上會(huì)受到巖突和乳突的干擾，導(dǎo)致 ROI的圈定發(fā)生偏差；而在側(cè)方會(huì)受到對(duì)側(cè)髁突疊影的干擾， 使對(duì)側(cè) 髁突生長(zhǎng)活躍程度對(duì)本側(cè)象素計(jì)數(shù)產(chǎn)生影響， 難以得出更準(zhǔn)確的分析 結(jié)果，甚至影響診斷結(jié)果11, 18-19。SPECT則在解剖學(xué)上精確地 分離兩側(cè)髁突，能更準(zhǔn)確地圈定 ROI，進(jìn)而從ROI上計(jì)算放射性核 素?cái)?shù)目，結(jié)果更為準(zhǔn)確。Chan等16在SPECT與平面閃爍顯像技術(shù)的比較研究中, 用SPECT測(cè)定的髁突相對(duì)于頸椎的比率和平面閃爍顯像技術(shù)測(cè)定的髁突相對(duì)于第4腰椎的比率

16、作為持續(xù)觀測(cè)髁突生長(zhǎng)情況的指標(biāo)。結(jié)果顯示，直觀地了解髁突生長(zhǎng)情況需二者聯(lián)合做定量分析，但在半定量階段分析上SPECT對(duì)髁突生長(zhǎng)活躍評(píng)價(jià)相對(duì)于平面閃爍顯像技術(shù)更 為靈敏。5小結(jié)與展望放射性核素骨掃描作為一種新技術(shù)對(duì)髁突肥大的診斷與治 療有著重要的作用。隨著越來(lái)越多學(xué)者對(duì)其深入的了解和研究，其優(yōu)點(diǎn)為越來(lái)越多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)，并在其基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)測(cè)量方法，逐漸從輔助從屬地位過(guò)渡為首選的診斷手段，甚至成為金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由 于UCH為臨床上較少見(jiàn)的疾病，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)和開(kāi)展研究的時(shí)間較 晚，因此目前各項(xiàng)相關(guān)研究的樣本數(shù)較小，很多測(cè)量數(shù)據(jù)均有待進(jìn)一步證實(shí)、確定和細(xì)化。髁突在炎癥和損傷以及組織缺損修復(fù)等過(guò)程時(shí) 均

17、會(huì)在放射性核素骨掃描檢查中表現(xiàn)為放射性核素高聚集，從而與髁突生長(zhǎng)活躍情況相混淆8,這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步解決?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 lann etti G, Casco ne P, Belli E, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68( 6): 673-681.2 Slootweg PJ, Muller H. J Maxillofac Surg, 1986, 14 (4): 209-214.3 Wolford LM, Mehra P, Reiche-Fishchel O, et al. Am J Orthod Dentofacial Orth

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