2019年醫(yī)療機構(gòu)感染防控自查報告

1、克旗蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院院感工作自查報告根據(jù)衛(wèi)健委下發(fā)的關(guān)于組織開展醫(yī)療感染預(yù)防與控制專項排查工作的通知有關(guān)內(nèi)容，我院嚴(yán)格落實傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法以及 20162016 年新頒布的醫(yī)院管理相關(guān) 1212 項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等法律、法規(guī)，強化崗位責(zé)任，組織相關(guān)人員與旗人民醫(yī)院互查，現(xiàn)將匯報如下：一、醫(yī)院感染管理制度組織機構(gòu)情況我院有獨立的醫(yī)院感染管理科，于 20102010 年成立了以院長為首的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的感控工作，全院醫(yī)護(hù)人員每人一冊醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，科室每月組

2、織人員進(jìn)行學(xué)習(xí)各項學(xué)習(xí)記錄完整。二、多科室共同參與醫(yī)院感染工作全院多部門共同參與感染防控工作，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、總務(wù)科、耗材科、檢驗科，明確工作目標(biāo)和崗位職責(zé)，落實醫(yī)院感染防控，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行溝通、整改落實。感染管理科按著年初的工作計劃對全院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，每月對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析匯總，定期對全院及重點科室進(jìn)行專項培訓(xùn)，科室有專門的感染管理小組負(fù)責(zé)本科室日常感染管理工作。三、手衛(wèi)生及監(jiān)測落實情況按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制定了本院的手衛(wèi)生制度,每年開展培訓(xùn)教育，利用手衛(wèi)日進(jìn)行宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，手衛(wèi)生及干手設(shè)備符合要求。在開展綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展了目標(biāo)性監(jiān)測

3、，就存在的問題進(jìn)行統(tǒng)一反饋。每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急管理預(yù)案模擬演練。加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌及時做好消毒隔離工作。四、一次性無菌物品及藥物的監(jiān)管情況醫(yī)院所有的一次性醫(yī)療用品由耗材科統(tǒng)一采購，嚴(yán)格按著一次性物品使用規(guī)范執(zhí)行，無重復(fù)使用的現(xiàn)象存在，專人負(fù)責(zé)管理、存放。藥劑科有專業(yè)人員負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，每月進(jìn)行考核處方點評等工作。五、消毒滅菌藥械及醫(yī)療廢物的管理消毒滅菌藥械，滅菌器械使用規(guī)范。醫(yī)療廢物各項制度健全，嚴(yán)格分類、放置，交接完整，包裝容器符合國家規(guī)定,全院污水集中處理，達(dá)標(biāo)排放。六、重點科室醫(yī)院感染落實情況1 1、重癥監(jiān)護(hù)病房，各項制度健全，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔

4、離制度防護(hù)用品齊全。2 2、手術(shù)室嚴(yán)格落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，有單獨的隔離手術(shù)間，日常工作按著消毒技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品使用規(guī)范，遵守?zé)o菌技術(shù)原則,3 3、口腔科各類器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌，手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況良好，隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位 o o4 4、產(chǎn)房有完善的針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實。嚴(yán)格劃分各類區(qū)域，標(biāo)識明顯，設(shè)置隔離分娩室。5 5、檢驗科工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染，次性檢驗用一次性使用，廢棄的病原體培養(yǎng)基、保養(yǎng)液，消毒滅菌后按著醫(yī)療垃圾處理。6 6、消毒供應(yīng)中心有建立健全管理制度并落

5、實，各類使用物品齊全，各類監(jiān)測齊全。7 7、內(nèi)鏡室分設(shè)單獨的清洗、消毒室和內(nèi)鏡診療室，不同部位和不同系統(tǒng)的診療工作分時間段進(jìn)行，清洗、消毒設(shè)備分開。防護(hù)用品使用規(guī)范內(nèi)鏡按時進(jìn)行生物監(jiān)測。8 8、門診、普通病區(qū)成立了醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)感染工作，每月開質(zhì)控會議，落實醫(yī)院消毒隔離制度。9 9、治療室、換藥室內(nèi)各類物品分類放置，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行職業(yè)操作室時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程， 無菌物品及消毒產(chǎn)品使用規(guī)范。七、存在問題情況重點科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、消化內(nèi)鏡室）建筑陳舊房屋面積使用不夠布局流程有待遇進(jìn)一步規(guī)劃，手術(shù)室未臨近重癥監(jiān)護(hù)室，無層流凈化設(shè)施。ICUICU 無負(fù)壓病房。消毒供應(yīng)中心無獨立的下送區(qū)域。消化內(nèi)鏡室無排氣裝置，無獨立的清洗消毒間。全院醫(yī)生手衛(wèi)生依從性低。針對目前存在的不足，基本對策有。我院已申請新的建筑樓，預(yù)計將部分重點科室搬遷規(guī)范其布局流程，內(nèi)鏡室已提由申請更換消毒設(shè)備，增加其排風(fēng)設(shè)施。20192019 年進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其是專科的培訓(xùn)，在強化基礎(chǔ)感控知識和感控法律法