-婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

1、樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安治理持續(xù)改良記錄本年度 2021彳樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì),并設(shè)有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo).4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi) 容.5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,并對(duì)整改舉措進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主 任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié).7、每年底對(duì)本年度科室

2、醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行總結(jié).樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量限制方案為保證我科醫(yī)療質(zhì)量,提升醫(yī)療水平,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療 行為,本科將遵循“以病人為中央的質(zhì)量理念,以提升醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo), 以提升病人滿意率為宗旨,進(jìn)一步建立任務(wù)明確、責(zé)任與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、 促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使我科的醫(yī)療質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行.特制定以下方案與 舉措：增強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組的協(xié)作分工.各成員按具體原定方案開展工作 如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下,組織科 室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員,履行如下責(zé)任：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持

3、續(xù)改良方案, 保證工作實(shí)效.2、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí).3、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為.二、科室質(zhì)控員其責(zé)任為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查,組織召開全科 的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議,每月定期作科室質(zhì)控工作,并做好記錄.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與平安治理小組組長：谷淑紅成員：安玉慧、張艷平樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理方案目標(biāo)：增強(qiáng)科室治理,改良科室效勞,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,提升醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī) 療平安,滿足患者需求.標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)病案率為95%危重病人搶救成功率A 80%醫(yī)療事故發(fā)生率0

4、. 達(dá)標(biāo)舉措：科室醫(yī)療質(zhì)控小組通過以下舉措督導(dǎo)并糾錯(cuò),直至達(dá)標(biāo).1、科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組每月檢查醫(yī)療質(zhì)量至少 1次.2、每月抽查病歷1次,每次抽樣率A 10%3、不定期抽查外科清創(chuàng)室,分別對(duì)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程、操作技能、報(bào)告質(zhì)量、 儀器保養(yǎng)、效勞質(zhì)量進(jìn)行考核.4、疑難、危重病例在7-10天內(nèi)進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)討論,死亡病例 1周內(nèi)討 論,在疑難危重病例討論本及死亡病例討論本上進(jìn)行詳實(shí)記錄,并檢查落實(shí)情 況.5、每季度進(jìn)行三基測(cè)試1次,試卷送醫(yī)務(wù)處；每月進(jìn)行至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上詳實(shí)記錄.6、不定期檢查三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量并記錄.7、不定期檢查醫(yī)師交接班制度落實(shí)情況.8、不定期檢查醫(yī)患溝通落實(shí)

5、情況及病人滿意度.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量小組成員責(zé)任1、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析.2、質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量,用藥及治療方案的合理 性,協(xié)助科主任、護(hù)士長催促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量限制方案,催促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán) 節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作及各種診療方案的實(shí)施,并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量治理 各階段存在的主要問題,并提出整改意見.3、各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量限制檢查建立標(biāo)準(zhǔn)登記,每季度進(jìn)行一次質(zhì)控 小結(jié),每年有一次總結(jié).4 、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況,向全科提出持續(xù)改良 醫(yī)療質(zhì)量的整改建議.催促檢查醫(yī)院關(guān)于提升醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控

6、整改意見的落實(shí)情況.5 、向院質(zhì)管科匯報(bào)科室質(zhì)量治理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改良建議.樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量小組工作制度1、質(zhì)量限制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行治理監(jiān)督、指導(dǎo)、 檢查,開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控.2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次,每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng) 態(tài),總結(jié)歸納、對(duì)需改良的內(nèi)容提出整改舉措,并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄.3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控,通過具體的診療示范操作、 每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化質(zhì)量和平安意識(shí).4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查病歷、處方、申請(qǐng) 單、護(hù)理文 件,對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查,對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行

7、檢查,提出整改舉措并 落實(shí).樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：輸血質(zhì)量三月份：病房平安制度的落實(shí)四月份：死亡病例討論和疑難病例討論五月份：交接班制度的落實(shí)六月份：知情談話制度的落實(shí)七月份：抗菌藥物的合理使用八月份：醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理九月份：病房治理十月份：醫(yī)療廢物的治理H月份：無菌操作十二月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.1.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別病歷書寫不及時(shí)完成 .2、多數(shù)對(duì)主訴的描述不準(zhǔn)確.3、現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單,具有鑒別診斷意義的陽性體征描 述不夠詳細(xì),

8、邏輯性不強(qiáng).4、病程記錄中對(duì)病情、主要病癥及體征的變化、新癥 狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療 方案等的分析較少.5、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn) .6、輔助檢查不完善.改良舉措1、重新對(duì)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì).2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心.努力提升自身的業(yè)務(wù)水平.3、增強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有待改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.2.27檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn).2、輸血申清單填寫/、完整.3、輸血記錄有時(shí)漏寫.4、輸血反應(yīng)

9、單漏.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)監(jiān)督檢查.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.3.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容病房平安制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的平安教育力度/、夠強(qiáng).2、提示牌、平安標(biāo)識(shí)缺乏.3、有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙.4、對(duì)用氧病人的宣教力度不夠強(qiáng).改良舉措1、增強(qiáng)平安教育.2、完善各種平安標(biāo)識(shí)和提示牌.3、做好用氧平安的宣教.4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理

10、持續(xù)改良記錄檢查日期2021.4.29檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、參加人員不太齊全.2、分析問題太簡(jiǎn)單.3、記錄不夠完整.只流于形式,記錄者即代表討論 者的意見,發(fā)言內(nèi)容根本相同.改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決 問題的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.5.29檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、交接班時(shí),醫(yī)生有時(shí)不查看病房,危重病人有時(shí)做不 到床邊交接班,有時(shí)

11、接班醫(yī)生未到,交班醫(yī)已經(jīng)離開 崗位.2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì),3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體,或記錄不及時(shí),或不做記 錄.改良舉措1、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度.增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.6.30檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對(duì)知情談話重要性熟悉缺乏.2、知情談話做得不到位,不及時(shí).3、談話的技巧掌握不夠.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)知情談話制度的

12、學(xué)習(xí),掌握談話的技巧.3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí),談話的責(zé)任.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.7.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng).2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng).3、有時(shí)出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級(jí)用藥的情況.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)責(zé)任心以及職業(yè)道德的培訓(xùn), 提升醫(yī)生的用藥水平.3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥和給藥途徑,依據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用藥物,防止濫用 抗菌藥物

13、.4、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)治理制度.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.8.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十分熟悉.2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位.改良舉措1、增強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、增強(qiáng)工作責(zé)任心4、建章立制,增強(qiáng)治理效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.9.28檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容病房治理醫(yī)

14、療質(zhì)量存在問題1、陪人較多,存在治理問題.2、長明燈、長流水問題.3、清潔工不稱職,病房不夠清潔.改良舉措1、增強(qiáng)治理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處分效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.10.30檢查人員張艷平主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的治理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清楚.2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi).3、處置室較凌亂,標(biāo)識(shí)不清,異味較重.4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi).改良舉措1、增強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室,分好區(qū).4、明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日

15、科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.11.30檢查人員安玉慧主要檢查內(nèi)容無菌操作醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行清宮、會(huì)陰縫合手術(shù)時(shí)不戴口罩帽子,甚或不穿工作服.2、操作前后洗手不夠認(rèn)真.3、有些同志撥針不帶治療盤,一根棉枝到處走.4、接觸病人污物有時(shí)/、戴手套.5、醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手.改良舉措1、增強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn),提升熟悉.2、增強(qiáng)監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正.3、申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭.4、中請(qǐng)購置便攜式手消毒劑.5、履教/、改的點(diǎn)名批評(píng),扣罰獎(jiǎng)金.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)

16、療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021.12.30檢查人員谷淑紅主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì).2、危重病人的交接班后待增強(qiáng).3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改良.責(zé)任人：主任、醫(yī)生改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)督導(dǎo),對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正,必要時(shí)處分.4、增強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通,及時(shí)解決搶救中遇到的問題.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反應(yīng)一、存在的問題1、個(gè)別病歷書寫不及時(shí)完成 .2、多數(shù)對(duì)主訴的描述不準(zhǔn)確,現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單,具有鑒別診斷意義的陽性 體征描

17、述不夠詳細(xì),邏輯性不強(qiáng),病程記錄中對(duì)病情、主要病癥及體征的變化、 新病癥及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少.3、病人、陪人、家人的平安教育力度不夠強(qiáng),病房陪人較多,長明燈、長 流水問題,有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙.4、交接班時(shí),醫(yī)生根本上不查看病房,危重病人有時(shí)做不到床邊交接班, 有時(shí)接班醫(yī)生未到,交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位.交接班不夠詳細(xì),交接班記錄不夠 具體,或記錄不及時(shí),或不做記錄.5、對(duì)知情談話重要性熟悉缺乏.知情談話做得不到位,不及時(shí),談話的技 巧掌握不夠.6、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng).用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意 識(shí)不強(qiáng).有時(shí)出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級(jí)用藥的情況.7

18、、個(gè)別醫(yī)生行清創(chuàng)術(shù)時(shí)不戴口罩、帽子,甚或不穿工作服.操作前后洗手 不夠認(rèn)真.接觸病人污物有時(shí)不戴手套.醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手.8、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng),用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意 識(shí)不強(qiáng),各科室濫用抗菌藥物的情況嚴(yán)重.二、整改舉措1、增強(qiáng)核心制度和崗位責(zé)任的學(xué)習(xí),抓好落實(shí),特別是總住院 24小時(shí)值班 制,床旁交接班制,三級(jí)查房制,崗位責(zé)任制及病歷書寫標(biāo)準(zhǔn).2、增強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與治理,科室質(zhì)控員履行責(zé)任,重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處 理情況的記錄；履行告知義務(wù),患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄.3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座,提升危重患者 搶救成功率.4、嚴(yán)

19、格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn).5、進(jìn)一步增強(qiáng)抗菌藥物使用治理,標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)使用、分級(jí)治理制度和抗菌藥 物使用不合理的醫(yī)師公示制度.增強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),協(xié)助做好細(xì)菌耐 藥監(jiān)測(cè),針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)舉措等.進(jìn)一步增強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用 干預(yù),制定干預(yù)方案、干預(yù)舉措.6、增強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn),定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防 治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況.7、定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作,完善門診傳染病報(bào)告制度,充分應(yīng)用網(wǎng) 絡(luò)直報(bào),做到切實(shí)執(zhí)行,層層落實(shí),做到疫情漏報(bào)率為零.8、嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)院感染治理方法?,發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用,制定 重癥監(jiān)護(hù)病房的感染限制制

20、度、舉措和應(yīng)急預(yù)案.9、組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培 訓(xùn),嚴(yán)格按衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床使用原那么?,執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用治理 制度和監(jiān)控舉措.MRSA消毒隔離舉措和步驟打印并上墻.10、增強(qiáng)病房的治理,明確病房的規(guī)章制度.婦產(chǎn)科2021年12月31日樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì),并設(shè)有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量限制指標(biāo).4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)內(nèi) 容.5、科室日常

21、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問題制訂整改舉措,并對(duì)整改舉措進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主 任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫每月醫(yī)療質(zhì)量限制總結(jié).7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量限制情況進(jìn)行總結(jié).樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2021年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量限制方案本年度為了進(jìn)一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量,提升醫(yī)療水平,增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為,保證醫(yī)療平安和醫(yī)患雙方的共同利益,我科將繼續(xù)遵循“以病人為中央的質(zhì)量理念,以提升醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo),以提升病人滿意率為宗旨,進(jìn)一步建立任務(wù)明確、責(zé)任與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)

22、行.通過質(zhì)量治理的持續(xù)改良,提升我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率.在上一年度的根底上制定以下方案與舉措：繼續(xù)增強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組的協(xié)作分工.各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量限制小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下,組織科室質(zhì)控小組護(hù)士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員,繼續(xù)履行如下責(zé)任：1、主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良方法及方案,包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個(gè)體化方案,保證工作實(shí)效.2、結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及開展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人.3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí).4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)

23、量自查,自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度尤其是醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為.5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問題.收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改舉措.二、科室質(zhì)控員其責(zé)任為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查,組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議,每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改良報(bào)告,以及整改舉措一起以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部 和質(zhì)控辦樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院2021年度婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量限制重點(diǎn)一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況三月份：醫(yī)療設(shè)備平安四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育五月份：急救技術(shù)掌握情況六月份：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)七月份：醫(yī)療廢物的治理八月份：手

24、衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況十一月份：十二月份樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、1、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)療平安上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào).2、各種記錄不夠及時(shí),不詳細(xì).3、醫(yī)護(hù)人員與病人及家屬的溝通不夠.4、患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的熟悉缺乏.5、醫(yī)護(hù)人員有時(shí)對(duì)患者的效勞態(tài)度差.改良舉措1、切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),增強(qiáng)工作責(zé)任心,提 高醫(yī)療護(hù)理效勞質(zhì)量.2、強(qiáng)化法制觀念,提升法律意識(shí),增強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)治理, 樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí).3、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療平安上報(bào)表.4、重視和及時(shí)處理患者投訴.

25、5、增強(qiáng)平安檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅在萌芽 壯態(tài).效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、2、28 檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不熟悉,對(duì)傳染病的才氏告重視程度/、夠.2、傳染病才氏告程序欠科學(xué),報(bào)價(jià)卡填寫不夠詳細(xì), 字跡潦草.改良舉措1、增強(qiáng)傳染病的培訓(xùn),提升傳染病的區(qū)分水平.2、增強(qiáng)醫(yī)生的工作責(zé)任心.3、充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò),克服手工卡片容易造成維 漏的缺點(diǎn).4、進(jìn)一步增強(qiáng)傳染病疫情的監(jiān)督治理和上報(bào)的監(jiān)控.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年

26、 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、28 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設(shè)備平安醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、護(hù)理人員對(duì)設(shè)備的日常治理、維護(hù)的重要性沒有足夠的熟悉.2、護(hù)理人員對(duì)設(shè)備的維護(hù)知識(shí)欠缺.3、醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種設(shè)備的操作規(guī)程不熟悉.4、設(shè)備平安檢查制度不健全.改良舉措1、完善相關(guān)制度.2、增強(qiáng)設(shè)備檢查.3、嚴(yán)格按規(guī)程操作.3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù).效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問

27、題1、醫(yī)生對(duì)質(zhì)量的學(xué)習(xí)熱情度不夠.2、質(zhì)量教育未能持之以恒.3、知識(shí)陳舊.改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),更新相關(guān)知識(shí).2、形成制度,持之以恒.3、結(jié)合實(shí)際,警示教育.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容急救技術(shù)掌握情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的急救技術(shù)不熟練,動(dòng)作緩慢,專業(yè) 技術(shù)不過硬,從而會(huì)影響對(duì)患者的搶救時(shí)間及效果.2、多數(shù)醫(yī)生對(duì)急救設(shè)備的使用不熟悉.如氣管插管、 心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等.改良舉措1、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)根底培訓(xùn),提升整體技術(shù)水平

28、.2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急救意識(shí),定期對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn).如心肺復(fù)蘇、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、靜脈切開術(shù)、 外傷包扎、骨折固定等進(jìn)行演練或考核,提升患者 的搶救成功率,減少病死率.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位責(zé)任,做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠,科 研水平不強(qiáng).改良舉措1、提升熟悉2、增強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的舉措,如獎(jiǎng)金的傾斜,落實(shí)科 研經(jīng)費(fèi)等.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任

29、簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、7、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的治理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清楚.2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi).3、處置室較凌亂,標(biāo)識(shí)不清,異味較重.4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi).改良舉措1、增強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室,分好區(qū).4、明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、8、31檢查人員主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員洗手之前沒

30、有摘除手部飾物,指甲,長度超過指尖.2、少數(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí),沒有清洗到上臂卜1/3.3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、 前臂和上臂.4、個(gè)別護(hù)士在接觸不同患者時(shí),沒有重新洗手.5、個(gè)別醫(yī)護(hù)人員在上臺(tái)操作時(shí)沒有穿隔離衣,沒有戴口罩、帽子等.改良舉措1、增強(qiáng)手衛(wèi)生的治理與根本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等.2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心.3、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)意識(shí)效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、9、29 檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量

31、存在問題1、個(gè)別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象.2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時(shí),有時(shí)取消醫(yī)囑沒有注明時(shí)間.3、有醫(yī)囑不按時(shí)執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn).改良舉措1、增強(qiáng)醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心,對(duì)涂改的醫(yī)囑應(yīng)重抄.3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況,優(yōu)秀者予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì), 履教/、改的點(diǎn)名批評(píng),扣罰獎(jiǎng)金.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、10、30 檢查人員主要檢查內(nèi)容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、有的病人被套、床單、枕套帶白血的痕跡,護(hù)士沒有做到隨臟隨換.2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對(duì)污染區(qū)無明確區(qū)分.3、有

32、些工作人員沒有根據(jù)醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物.改良舉措1、力口強(qiáng)消毒隔離制度的學(xué)習(xí), 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任O2、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物.3、定期檢查病房,如出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí), 履教/、改的點(diǎn)名批評(píng),扣罰獎(jiǎng)金.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、 11、 30檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個(gè)別病歷書寫不及時(shí)完成 .2、多數(shù)對(duì)主訴的描述不準(zhǔn)確.3、現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單,具有鑒別診斷意義的陽性體征描 述不夠詳細(xì),邏輯性不強(qiáng).4、病程記錄中對(duì)病情、主要病癥及體征的變化、新癥

33、 狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療 方案等的分析較少.5、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn) .6、輔助檢查不完善.改良舉措1、重新對(duì)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì).2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心.努力提升自身的業(yè)務(wù)水平.3、增強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有待改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族目治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、01、27檢查人員主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn).2、輸血申清單填寫/、完整.3、輸血記錄有時(shí)漏寫.4、輸血反應(yīng)單漏.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).2、增強(qiáng)工作責(zé)任心

34、.3、增強(qiáng)監(jiān)督檢查.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、02、27 檢查人員主要檢查內(nèi)容病房平安制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的平安教育力度不夠強(qiáng).2、提示牌、平安標(biāo)識(shí)缺乏.3、有個(gè)別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙.4、對(duì)用氧病人的宣教力度不夠強(qiáng).改良舉措1、增強(qiáng)平安教育.2、完善各種平安標(biāo)識(shí)和提示牌.3、做好用氧平安的宣教.4、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日白沙縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、3、29檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討

35、論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、參加人員不太齊全.2、分析問題太簡(jiǎn)單.3、記錄不夠完整.只流于形式,記錄者即代表討論者的意見,發(fā)言內(nèi)容根本相同.改良舉措1、增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決 問題的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、4、29檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在1、交接班時(shí),醫(yī)生有時(shí)不查看病房,危重病人有時(shí)做不到床邊交接班,有時(shí)接班醫(yī)生未到,交班醫(yī)已經(jīng)離開問題崗位.2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì),3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體,或記錄不及時(shí),或不做記錄.改良舉措1、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度.增強(qiáng)學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)工作責(zé)任心.3、增強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提升業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題 的水平.效果評(píng)價(jià)有所改良質(zhì)控員簽字年 月 日科主任簽字年 月 日白沙黎族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量治理與平安治理持續(xù)改良記錄檢查日期2021、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對(duì)知情談話重要性熟悉缺乏.2、知情談話做得不到位,不及時(shí).3、談話的技巧掌握不夠.改良舉措1、增強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提升熟悉.2、增強(qiáng)知情談話制度的學(xué)習(xí)