三甲醫(yī)院中醫(yī)骨科電子病歷模板92031

1、首次病程記錄2021年05月 01 日 10:20患者,男性,58歲,以“左肩疼痛,活動(dòng)受限約14小時(shí)為主訴,由急診以“左 肱骨外科頸粉碎骨折之診斷收入院.現(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車撞傷左肩,活動(dòng)受限.于職工醫(yī)院就診,X線檢查 示：左肱骨外科頸骨折.未治療,來我院就診.傷后無呼吸困難,無意識(shí)障礙,無 發(fā)熱.既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史.否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史.否認(rèn)手術(shù), 外傷及輸血史.預(yù)防接種史不詳.過敏史：無查體：體溫：36.4 C 脈搏：80次/分呼吸：18次/分血壓:160/100mmHg 神色：神志清楚,面色潤澤,形態(tài)：形體適中,扶入病室,語聲：語聲清楚,言語 流利,氣息：呼吸平

2、穩(wěn),舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.左上臂見專科檢查,余皮膚色澤正 常,彈性好,無水月中,無瘀點(diǎn)及瘀斑,無皮疹及出血點(diǎn).無肝掌及蜘蛛痣.周身淺 表淋巴結(jié)未觸及月中大.顱型正常,未觸及包塊,無壓痛.眼瞼無水月中,結(jié)膜無充血、 蒼白,鞏膜無黃染,粗測(cè)視力正常,雙瞳孔等大同圓,直接及間接對(duì)光反射正常. 耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛,粗測(cè)聽力正常.鼻腔無畸形,通 氣良好.口唇無發(fā)綱,伸舌居中,咽無充血,扁桃體無月中大.頸軟,未見頸靜脈怒 張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺無月中大.胸廓雙側(cè)對(duì)稱,無畸形,無局部 隆起或凹陷,無壓痛,呼吸節(jié)律規(guī)整,無胸壁靜脈曲張及皮下氣月中.雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng) 對(duì)稱,肋間隙

3、無增寬或變窄.雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等 ,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦 感及皮下捻發(fā)感.雙肺呼吸音清,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音.無胸膜摩擦音. 心前區(qū)無隆起或凹陷,未見心前區(qū)異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置不明顯.心尖搏動(dòng)位于第 V肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫,未觸及心包摩擦感.心率80次/ 分,節(jié)律規(guī)整,心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無心包摩擦音.心 界不大.腹平軟,雙側(cè)對(duì)稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波.腹軟, 無肌緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及.墨菲氏征陰性.叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰 性.肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛.腸鳴音正常,5次/分,未聞及血管雜音

4、.脊柱呈生理性彎 曲,無畸形,活動(dòng)自如,無壓痛及叩擊痛.左上臂、左小腿見?？茩z查,余肢體關(guān)節(jié)無 畸形及月中脹,雙下肢無可凹陷性水月中.軀體及肢體知覺正常.專科檢查：望診：左肩月中脹,畸形,皮下瘀斑存在.左小腿月中脹.觸診：左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕槎動(dòng)脈搏動(dòng)清. 左小腿上段外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消.叩診：左肘縱向叩擊痛陽性.左足跟縱向叩擊痛陽性.量診：左肩活動(dòng)受限.輔助檢查：左肩DM：左肱骨外科頸粉碎骨折.中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者男性,58歲,男以“左肩疼痛,活動(dòng)受限約14小時(shí) 為主訴來診,癥見左肩疼痛,月中脹,活動(dòng)受限.左小腿上段疼痛.舌質(zhì)暗,苔

5、白, 脈弦.四診合參,證屬外力所致骨斷筋傷,肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損,氣血之道不得暢通, 滯者為痛,故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散,瘀那么月中脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸 形；骨斷筋傷,筋不束骨,故見活動(dòng)受限.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦具顯血瘀氣滯之證.中醫(yī)鑒別診斷：傷后失血較多,但無面色蒼白,四肢發(fā)涼,心煩口渴,冷汗自 出,神疲眩暈,脈細(xì)數(shù)無力等癥,與氣血兩虛證鑒別.西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：急性車撞傷病史14小時(shí).2、病癥：左肩疼痛,月中脹,活動(dòng)受限.左小腿上段疼痛.3、體征：左肩月中脹,皮下瘀斑存在,壓痛陽性,叩擊痛陽性.左小腿上段外側(cè) 壓痛陽性.4、輔助檢查：左肩DM：左肱骨外科頸粉碎骨折.左小腿正側(cè)位DM

6、：左腓骨骨折.西醫(yī)鑒別診斷：左肩月中脹較重,筋膜室張力略高,但末梢血運(yùn)尚可,末梢動(dòng)脈 搏動(dòng)清.毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒,被動(dòng)牽扯痛陰性.可與筋膜間室綜合征鑒別. 中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折、左腓骨骨折血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折診療方案：1、骨科二級(jí)護(hù)理.2、完善相關(guān)入院檢查,明確診斷.3、中醫(yī)治那么：活血化淤,消月中止痛方 藥：三七活血散三七15g 紅花15g 續(xù)斷20g 乳香10g沒藥10g 元胡20g 大黃5g研末入膠囊每次5粒,日三次口服4、左肩三角巾懸吊固定,觀察末梢血運(yùn)及知覺.左下肢制動(dòng)抬高放置.5、擇期手術(shù)治療.6、密切觀察病人病情變化,有原發(fā)臟器

7、損傷可能.住院醫(yī)師：2021年05月 01 日 10:40患者生命體征平穩(wěn),給予左肩三角巾懸吊固定,甘露醇 250毫升125滴每分快速 靜滴消月中.完善各項(xiàng)入院檢查.左小腿正側(cè)位示：左腓骨骨折.住院醫(yī)師：2021年05月01日11:00 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肩疼痛,活動(dòng)受限約 15小時(shí).既往病史健康四診資料：因“左肩疼痛,活動(dòng)受限約14小時(shí)入院.神志清楚,面色潤澤, 左肩月中脹,畸形,皮下瘀斑存在.左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕 槎動(dòng)脈搏動(dòng)清.左肘縱向叩擊痛陽性.左小腿上段外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn) 及知覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.中醫(yī)診斷：

8、1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折治療：給予左肩三角巾固定,抗炎治療,左下肢制動(dòng).查體：舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,左肩月中脹,畸形,皮下瘀斑 存在.左小腿月中脹.左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕槎動(dòng)脈搏動(dòng)清. 左小腿上段外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清.左肘 縱向叩擊痛陽性.左足跟縱向叩擊痛陽性.活動(dòng)受限.輔助檢查：左肩DM：左肱骨外科頸粉碎骨折.左小腿正側(cè)位DM：左腓骨骨折.羅棟新責(zé)任主治醫(yī)師提出如下查房意見：1、同意目前診斷：1左肱骨外科頸粉碎骨折2左腓骨骨折.證屬血瘀氣 滯證.方

9、中運(yùn)用三七,紅花為主藥活血化瘀,配伍乳香,沒藥祛瘀行氣,活血止痛, 佐以續(xù)斷,元胡止痛,大黃瀉下,破瘀逐血.參加丹參 15g以增加祛瘀活血止痛.2、保持左肩固定,抗炎消月中,改善局部月中脹,預(yù)防筋膜間室綜合癥.3、目前全身狀況無手術(shù)禁忌,待局部條件允許手術(shù)治療.4、左下肢制動(dòng)抬高放置.主治醫(yī)師：2021年05月03日08:10 主任醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：患者車撞傷左肩,左小腿.傷后約兩天既往病史健康.四診資料因“左肩疼痛,活動(dòng)受限約14小時(shí)入院.神志清楚,面色潤澤,左 肩月中脹,畸形,皮下瘀斑存在.左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕槎 動(dòng)脈搏動(dòng)清.左肘縱向叩擊痛陽性.左小腿上段

10、外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn)及 知覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.中醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀氣滯西醫(yī)診斷：1、左肱骨外科頸粉碎骨折2、左腓骨骨折治療入院后給予左肩制動(dòng),抗炎,消月中對(duì)癥治療.完善各項(xiàng)檢測(cè),化驗(yàn)回報(bào)無 異常,心電圖：正常心電圖.查體：舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,左肩略月中脹,畸形,皮 下瘀斑存在.左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕槎動(dòng)脈搏動(dòng)清.左肘 縱向叩擊痛陽性.左小腿略月中脹, 左小腿上段外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn)及知 覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清.左足跟縱向叩擊痛陽性.活動(dòng)受限.秦素主任醫(yī)師提 出如下查房意見：1、

11、同意目前診斷,證屬外力所致骨斷筋傷,肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損,氣血之道不得 暢通,滯者為痛,故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散,瘀那么月中脹；骨折嚴(yán)重顯著 故見畸形；骨斷筋傷,筋不束骨,故見活動(dòng)受限.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦具顯血瘀氣 滯之證.于健康皮膚處外敷中藥三七散活血化瘀, 消月中止痛.原方加骨碎補(bǔ)20g兼顧 接骨續(xù)筋.2、方中運(yùn)用三七,紅花為主藥活血化瘀,配伍乳香,沒藥祛瘀行氣,活血止痛, 佐以續(xù)斷,元胡止痛,大黃瀉下,破瘀逐血.參加丹參 15g以增加祛瘀活血止痛.2、肱骨外科頸骨折移位明顯,保守?zé)o效,具備手術(shù)適應(yīng)癥,今日手術(shù)治療.主任醫(yī)師：術(shù)前小結(jié)2021年05月 03 日 09:40患者,男性,5

12、8歲,以“左肩疼痛,活動(dòng)受限約14小時(shí).為主訴,由急診 以“左肱骨外科頸粉碎骨折之診斷收入院.現(xiàn)病史：該患于14小時(shí)前被車撞傷左肩,活動(dòng)受限.于職工醫(yī)院就診,X線檢查 示：左肱骨外科頸骨折.未治療,來我院就診.傷后無呼吸困難,無意識(shí)障礙,無 發(fā)熱.既往史：否認(rèn)高血壓和糖尿病病史.否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史.否認(rèn)手術(shù), 外傷及輸血史.預(yù)防接種史不詳.查體：體溫：36.5 C 脈搏：70次/分 呼吸：18次/分 血壓:160/100mmHg 舌質(zhì)暗,苔白,脈弦.生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱,左肩略月中脹,畸形,皮下瘀斑存在. 左小腿略月中脹.左肩壓痛陽性,左上肢末梢血運(yùn)及知覺良,左腕槎動(dòng)脈搏動(dòng)清.左 小腿上

13、段外側(cè)壓痛陽性,左下肢末梢血運(yùn)及知覺良好,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)清.左肘縱 向叩擊痛陽性.左足跟縱向叩擊痛陽性.活動(dòng)受限.輔助檢查：X線檢查示：左肱骨外科頸骨折.術(shù)前診斷：1,左肱骨外科頸粉碎骨折2,左腓骨骨折手術(shù)指征：1,左肱骨外科頸粉碎骨折,不穩(wěn)定,保守?zé)o效.2,左腓骨骨折無明顯移位,無手術(shù)適應(yīng)癥.手術(shù)禁忌征：無手術(shù)禁忌.擬施手術(shù)方式：擬行肱骨近端骨折切開復(fù)位,解剖鋼板內(nèi)固定術(shù).擬施麻醉方式：全身麻醉.初擬手術(shù)方案：1,取左肩前內(nèi)側(cè)切開.2,以肱骨近端解剖鋼板固定考前須知：1,術(shù)中前側(cè)切口,解剖保護(hù)頭靜脈.2 ,肱骨外科頸骨折粉碎較重,術(shù)中不要過分剝離骨膜,追求解剖復(fù)位,這樣會(huì)影響血運(yùn),造成骨折緩

14、慢愈合或不愈合.3 ,術(shù)中透視預(yù)防肱骨近端螺釘過長影響關(guān)節(jié)活動(dòng).住院醫(yī)師：術(shù)前討論記錄2021 年 05月 03 日 9:40姓名 性別男 年齡58討論日期 2021年5月3日參加討論者主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師術(shù)前診斷左肱骨外科頸粉碎骨折診斷依據(jù)1、病史：急性車撞傷病史14小時(shí).2 、病癥：左肩疼痛,月中脹,活動(dòng)受限.3 、體征：左肩月中脹,皮下瘀斑存在,壓痛陽性,叩擊痛陽性.4 、輔助檢查：左肩DM：左肱骨外科頸骨折.手術(shù)指征 左肱骨外科頸粉碎骨折,不穩(wěn)定,保守?zé)o效手術(shù)方案：1,取左肩前內(nèi)側(cè)切開.2,以肱骨近端解剖鋼板固定術(shù)前準(zhǔn)備：1,術(shù)區(qū)備皮.2 ,術(shù)前氨曲南1.0靜滴預(yù)防感

15、染.3 ,術(shù)前后給予八珍湯早晚水煎服補(bǔ)益氣血.術(shù)中可能發(fā)生情況及預(yù)防舉措：1 ,術(shù)中前側(cè)切口,解剖保護(hù)頭靜脈.2 ,肱骨外科頸骨折粉碎較重,術(shù)中不要過分剝離骨膜,追求解剖復(fù)位,這樣會(huì)影響血運(yùn),造成骨折緩慢愈合或不愈合.3 ,術(shù)中透視預(yù)防肱骨近端螺釘過長影響關(guān)節(jié)活動(dòng).擬手術(shù)名稱：擬行肱骨近端骨折切開復(fù)位,解剖鋼板內(nèi)固定術(shù).擬麻醉方式：全麻住院醫(yī)師：麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房記錄日期：2021年05月03日患者姓名：性別：男 年齡：54歲目前診斷：左肱骨外牌頸骨折診斷依據(jù)：患者被車撞傷左肩部,傷后左上肢及左肩部疼痛,不能活動(dòng).來院經(jīng) CT 示：左肱骨外牌頸骨折.目前情況：神清,生命體征平穩(wěn).查體合作.術(shù)前

16、禁食水.頸軟,活動(dòng)度良.肺部 呼吸音清,否認(rèn)心肺病史,無異常輔助檢查.麻醉適應(yīng)癥：擬行左肱骨外牌頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是全身麻醉適應(yīng)癥.麻醉誘 導(dǎo)前常規(guī)吸氧,誘導(dǎo)時(shí)注意給藥速度,不要過快,預(yù)防血壓及心率下降的過低.插 管時(shí)喉鏡鏡片要套上喉鏡套,預(yù)防交叉感染.插管時(shí)要以腕部做支撐點(diǎn),不要以牙 做支撐點(diǎn),預(yù)防損傷牙齒,并注意不要損傷口唇.插管后聽診肺部及呼吸末二氧化 碳監(jiān)測(cè),確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后,固定氣管插管,導(dǎo)管固定要牢固,預(yù)防導(dǎo)管脫出. 術(shù)中行生命體征監(jiān)測(cè).術(shù)畢病人清醒后拔管,拔管前吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物, 預(yù)防誤吸.清醒后送回病房,回病房后吸氧、平臥位、心電監(jiān)護(hù)6小時(shí).麻醉禁忌癥：無麻醉禁忌

17、.術(shù)后病程記錄2021 年 05月 03 日 15 : 00手術(shù)時(shí)間：2021年5月3日13:30 至14:30麻醉方式：全身麻醉手術(shù)方式：肱骨近端骨折切開復(fù)位,解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后,沙灘椅位,取左肩前內(nèi)側(cè)切口,于三角肌,胸大肌肌 間隙進(jìn)入,解剖保護(hù)頭靜脈.顯露肱骨外科頸折端,復(fù)位后,肱骨近端解剖鎖定鋼 板固定,透視無異常.術(shù)中診斷：左肱骨外科頸粉碎骨折術(shù)后處理舉措：1,患肢肩肘固定帶固定.2 , 20%甘露醇250毫升靜滴,消月中.3 ,秋葦西林4.0日兩次靜滴預(yù)防感染住院醫(yī)師：2021年05月04日09:00 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肱骨外科頸粉碎骨折術(shù)后

18、1天.該患術(shù)后第一天,患者生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱.自述昨晚疼痛可忍,未用止痛 藥物.今晨疼痛減輕,左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn)及知覺良好.術(shù)區(qū)敷料包 扎完好,無滲出.左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛.羅棟新責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案,同時(shí)提出如下查房 意見：1、依癥舌脈,證屬外力所致骨斷筋傷,肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損,氣血之道不得暢通, 滯者為痛,故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散,瘀那么月中脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸 形；骨斷筋傷,筋不束骨,故見活動(dòng)受限.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦具顯血瘀氣滯之證.2、中醫(yī)治那么：活血化瘀,接骨續(xù)筋.方 藥：香藥接骨散.三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g沒

19、藥10g丹參15g元胡15g補(bǔ)骨脂15g琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 骨碎補(bǔ)15g乳香10g 大黃5g研末入膠囊每次5粒,日三次口服.3、預(yù)防感染及深靜脈血栓等各類病發(fā)癥.主治醫(yī)師：2021年05月 05 日 08:20該患術(shù)后第二天,患者生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱.自述術(shù)區(qū)疼痛可忍,術(shù)區(qū)敷料 包扎完好,無滲出.切口略有滲出,略有紅月中,換藥清潔.左肩肩肘固定帶外固定, 末梢血運(yùn)及知覺良好.左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛.繼續(xù)對(duì)癥治療.住院醫(yī)師：2021年05月06日09:10主任醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報(bào)告病史：左肱骨外科頸粉碎骨折術(shù)后 3天.該患術(shù)后第三天,患者生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱.自述術(shù)區(qū)疼痛可忍

20、,術(shù)區(qū)敷料 包扎完好,無滲出.切口略有滲出,略有紅月中,換藥清潔.左肩肩肘固定帶外固定, 末梢血運(yùn)及知覺良好.左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛.繼續(xù)對(duì)癥治療秦素主任醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案,同時(shí)提出如下查房意見：1、依癥舌脈,證屬外力所致骨斷筋傷,肢體內(nèi)部脈絡(luò)受損,氣血之道不得暢通, 滯者為痛,故疼痛劇烈；患部離經(jīng)之血淤積不散,瘀那么月中脹；骨折嚴(yán)重顯著故見畸形；骨斷筋傷,筋不束骨,故見活動(dòng)受限.舌質(zhì)暗,苔白,脈弦具顯血瘀氣滯之證.2、中醫(yī)治那么：活血化瘀,接骨續(xù)筋.方 藥：香藥接骨散.三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g沒藥10g丹參15g元胡15g補(bǔ)骨脂15g琥珀10g 龍

21、骨10g 赤木10g 山萸肉10g乳香10g大黃5g 骨碎補(bǔ)15g自然銅10g研末入膠囊每次5粒,日三次口服.3、方中乳香、沒藥行氣活血生肌,三七、紅花、丹參活血祛瘀止痛,元胡活血 行氣止痛,續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎,接骨續(xù)筋,大黃清熱瀉火,逐瘀通經(jīng).琥珀、 龍骨鎮(zhèn)靜安神；鹿角霜、補(bǔ)骨脂收斂固澀.諸藥共用,活血化瘀,接骨續(xù)筋.參加 自然銅、山萸肉補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋骨；3、預(yù)防感染及各類骨科并發(fā)癥.主任醫(yī)師：2021年05月 08 日 08:20患者一般狀況良好,無發(fā)熱.自述術(shù)區(qū)略有疼痛,術(shù)區(qū)敷料包扎完好,無滲出. 切口略有滲出,略有紅月中,換藥清潔.左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn)及知覺良 好.左小腿制

22、動(dòng)抬高放置中,無明顯疼痛.依癥舌脈,證屬血瘀氣滯證.中醫(yī)治那么：活血化瘀,接骨續(xù)筋.方 藥：香藥接骨散.三七15g 紅花15g 續(xù)斷15g 鹿角霜10g沒藥10g丹參15g元胡15g補(bǔ)骨脂15g琥珀10g 龍骨10g 赤木10g 山萸肉10g乳香10g大黃5g 骨碎補(bǔ)15g自然銅10g研末入膠囊每次5粒,日三次口服.繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療.住院醫(yī)師：2021年05月11日08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好,無發(fā)熱.自述術(shù)區(qū)無明顯疼痛,術(shù)區(qū)敷料包扎完好,無滲 出.切口無滲出,略有紅月中,換藥清潔.左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn)及知覺 良好.左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛.繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療,預(yù)防

23、各類并發(fā)癥.主治醫(yī)師：2021年 05 月 14 日 08:20患者生命體征平穩(wěn),自述術(shù)區(qū)無明顯疼痛,術(shù)區(qū)敷料包扎完好,無滲出.切口 無滲出,線孔周圍略紅,換藥清潔.左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn)及知覺良好. 左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛.飲食正常,睡眠正常,二便正常,繼續(xù)對(duì)癥治療.住院醫(yī)師：2021年05月17日08:20 主任醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好,無發(fā)熱.左肩無疼痛,術(shù)區(qū)敷料包扎完好,無滲出.切口 略有滲出,線孔周圍略紅,切口愈合良好,今日拆線,換藥清潔.左肩肩肘固定帶 外固定,末梢血運(yùn)及知覺良好.左小腿制動(dòng)中,無明顯疼痛,可以適當(dāng)活動(dòng).擬活 血化瘀,接骨續(xù)筋對(duì)癥治療,繼續(xù)對(duì)癥治療.主任醫(yī)師：2021年05月 20 日 08:20患者生命體征平穩(wěn),左肩無疼痛,左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn)及知覺良 好.左小腿無疼痛,左小腿活動(dòng)中.繼續(xù)對(duì)癥治療.住院醫(yī)師：2021年05月23日08:20 責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者一般狀況良好,無發(fā)熱.左肩無疼痛,左肩肩肘固定帶外固定,末梢血運(yùn) 及知覺良好.左小腿無疼痛,左小腿活動(dòng)中