髖關(guān)節(jié)直接前入路

1、 THA直接前側(cè)入路 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中已經(jīng)較為普及，醫(yī)生常規(guī)采取的是后外側(cè)入路進(jìn)行置換，前入路使用較少。來(lái)自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等進(jìn)行了綜述，原文發(fā)表于 JAAOS(美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)雜志) 2014 年 22 卷第 9 期上。摘要：早在 19 世紀(jì)，髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路（DAA）就已見(jiàn)諸報(bào)道。如今，該入路時(shí)常還用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。隨著過(guò)去十年中微創(chuàng)手術(shù)的不斷增多，該手術(shù)入路又重新進(jìn)入了人們的視野。歷史Carl Hueter，一位大師級(jí)的德國(guó)外科醫(yī)生，于 1881 年首次描述了髖關(guān)節(jié)前方入路，并發(fā)表于外科概要（Der Grundriss

2、der Chirurgie）一書(shū)中，因此該入路又被稱為 Hueter 入路或采用 Hueter 間隙。直到 1917 年，經(jīng)過(guò) Smith-Peterson 的報(bào)道以后，該手術(shù)入路才逐漸廣為人知。髖關(guān)節(jié)直接前方入路（DAA）是基于 Heuter 間隙（縫匠肌 / 股直肌 - 闊筋膜張?。┑募￠g界面入路，經(jīng)過(guò)改良后運(yùn)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該入路基于自然解剖間隙，避免了髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織的損傷，從而成為髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)入路。解剖髖關(guān)節(jié)前方可觸及的解剖標(biāo)志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖結(jié)構(gòu)，通常在恥骨水平以上，腹部外側(cè)可觸及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股

3、溝韌帶的起點(diǎn)。闊筋膜張肌和臀中肌前方止點(diǎn)就位于髂前上棘的外側(cè)（圖 1）。股外側(cè)皮神經(jīng)則走行于腹股溝韌帶的下方及縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束位于縫匠肌的內(nèi)側(cè)，了解神經(jīng)血管束的位置對(duì)于直接前側(cè)入路非常重要。股直肌位于縫匠肌及闊筋膜張肌的深面，其近端分為直頭和反折頭兩處起點(diǎn)。其中直頭起源于髂前下棘，反折頭則起于髖臼上緣。臀小肌起于髂骨翼，經(jīng)髖關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)，和臀中肌一起止于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，起到髖關(guān)節(jié)外展的作用。更深層為股外側(cè)肌和股中間肌起于股骨前方的轉(zhuǎn)子間線，髂腰肌及其肌腱開(kāi)始位于髖關(guān)節(jié)囊的前方，經(jīng)股骨頸內(nèi)側(cè)止于小轉(zhuǎn)子。充分徹底的了解髖關(guān)節(jié)解剖對(duì)于避免前側(cè)入路的并發(fā)癥非常

4、重要。圖 1 髖關(guān)節(jié)前方解剖圖，可于闊筋膜張肌和縫匠肌之間看到 Hueter 間隙。ASIS 為髂前上棘。體位直接前側(cè)入路通常采用仰臥位?；颊咂脚P于常規(guī)手術(shù)床，并以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊（圖 2）。體位墊厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿輕度后伸，以利于股骨擴(kuò)髓和顯露髖臼。放置體位墊時(shí)，骨盆應(yīng)保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾，并在術(shù)中對(duì)術(shù)者造成誤導(dǎo)。術(shù)中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，并以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。一些醫(yī)生習(xí)慣將體位墊及患者髂前上棘置于手術(shù)床彎曲的位置，從而有利于在術(shù)中

5、使骨盆保持伸直位，同時(shí)還能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假體。我們?cè)趯?shí)際操作中，會(huì)在消毒之前檢查手術(shù)床彎曲情況（圖 3）。患者臥于手術(shù)床手術(shù)側(cè)的最左邊或最右邊，從而有更多的空間放置患側(cè)下肢。此外，還會(huì)在手術(shù)側(cè)的對(duì)側(cè)的床尾放置一個(gè)手架（圖 4），這可以為下肢獲得更多的空間。當(dāng)患者筆直臥于手術(shù)床上時(shí)需要對(duì)下肢長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估，以確認(rèn)肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上。不透水的塑料單用于隔離手術(shù)區(qū)域，隨即開(kāi)始皮膚準(zhǔn)備。圖 4 圖示為患者臥于手術(shù)床的一側(cè)，對(duì)側(cè)的床尾放置手架以為下肢擺放提供更多的空間手術(shù)床 專用手術(shù)床的使用更有利于直接前側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換，這種手術(shù)床最常用于骨折手術(shù)，但很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)還可以用于直接前

6、側(cè)入路的髖部手術(shù)。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，雙足置于足套中，骨盆以遠(yuǎn)保持懸空，骨盆后方則為可透視的平臺(tái)。術(shù)側(cè)下肢保持伸直、內(nèi)收、外旋位，以便于顯露股骨近端和放置股骨柄。手術(shù)方法切口的起點(diǎn)通常起于髂前上棘遠(yuǎn)端 3cm 并向外 3cm 處，在大多數(shù)情況下，該點(diǎn)恰位于腹股溝皺褶附近（圖 5）。如果闊筋膜張肌易于觸及的時(shí)候，切口也可位于該肌肉的上方。切口在闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端外側(cè)走形，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層（圖 6），此時(shí)確認(rèn)闊筋膜張肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于該肌肉的中段，可以此作為確認(rèn)定位的標(biāo)志。還有一種方法是通過(guò)手指向髂前上棘鈍性分離，于髂前上棘的外側(cè)可觸及該肌肉的起點(diǎn)。圖 5 皮膚切口的

7、標(biāo)記，通常切口的起點(diǎn)位于髂前上棘遠(yuǎn)端 3cm 并向外 3cm 處，但取決于患者的體型。圖 6 直接前側(cè)入路的術(shù)中圖（虛線），股外側(cè)皮神經(jīng)橫跨縫匠肌的表面。沿肌肉纖維的方向，將闊筋膜張肌的筋膜分離。將筋膜內(nèi)緣從肌肉分離，即可見(jiàn)脂肪條帶（圖 7）。沿著脂肪條帶，以手指向內(nèi)上方鈍性分離至股骨頸的上方。將鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸上方，另一把銳性拉鉤在轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)側(cè)平面置于闊筋膜張肌的內(nèi)側(cè)和股骨的外緣。將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離，包括旋股外側(cè)動(dòng)脈升支的主要分支在內(nèi)的很多主要血管走形于兩肌肉間，需仔細(xì)結(jié)扎（圖 8）。圖 7 術(shù)中照片顯示 Hueter 間隙和闊筋膜張肌的相對(duì)位置圖 8 術(shù)中照片顯示 H

8、ueter 間隙遠(yuǎn)端的旋股外側(cè)動(dòng)脈升支在仔細(xì)分離肌肉后，將第二把鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸下方，此時(shí)可見(jiàn)到髖關(guān)節(jié)囊前方的脂肪。用咬骨鉗去除部分脂肪就可以更清楚的看到關(guān)節(jié)囊。然后將體位墊置于膝關(guān)節(jié)后方或由助手輕度屈曲髖關(guān)節(jié)，以使股直肌和股血管處于松弛的狀態(tài)，同時(shí)將鈍性拉鉤置于髖臼前方。在進(jìn)行此步驟的時(shí)候，我們常常使用薄的拉鉤，并用電刀少量松解股直肌的反折頭來(lái)獲得更好的暴露。此時(shí)，術(shù)者就可以清楚地觀察到髖關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)之后即可見(jiàn)股骨頸（圖 9）。通常，我們會(huì)選擇切除關(guān)節(jié)囊以更好的顯露股骨和髖臼，再將股骨頸上方和下方的拉鉤移至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，用擺動(dòng)鋸原位截?cái)喙晒穷i并去除關(guān)節(jié)囊。我們認(rèn)為采用兩步法截?cái)喙晒穷i

9、，更利于去除股骨頭，最后用取頭器取出股骨頭。圖 9 術(shù)中照片顯示關(guān)節(jié)囊切除后的股骨頸將一把鈍頭拉鉤置于髖臼橫韌帶處牽開(kāi)髖關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊及髂腰肌肌腱。用電刀劈開(kāi)髖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊以便于置入拉鉤和顯露（圖 10），而尖頭拉鉤則置于髖臼的后方。將盂唇和髖臼內(nèi)脂肪去除后即開(kāi)始磨銼髖臼。此時(shí)需要使用偏心髖臼銼和帶偏心手柄的髖臼打入器可更利于手術(shù)操作。在學(xué)習(xí)曲線的早期要特別注意避免出現(xiàn)過(guò)度前傾和外展。圖 10 術(shù)中照片顯示股骨頭和盂唇切除后的髖臼安裝好臼杯后，即開(kāi)始顯露股骨側(cè)。和所有的全髖手術(shù)入路一樣，股骨干原本的位置和角度并不利于擴(kuò)髓和股骨柄的放置。直接前側(cè)入路最困難的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以

10、利于擴(kuò)髓。此時(shí)應(yīng)將股骨置于內(nèi)收外旋位。在患者體位允許的情況下，可將手術(shù)床拱起來(lái)使髖關(guān)節(jié)過(guò)伸，從而在股骨擴(kuò)髓時(shí)更易控制方向。這個(gè)步驟還可以通過(guò)專業(yè)的骨科手術(shù)床進(jìn)行操作。將一把 Mueller 拉鉤置于股骨頸后方以牽開(kāi)內(nèi)側(cè)組織，另一把 Mueller 拉鉤置于大轉(zhuǎn)子上方牽開(kāi)髖關(guān)節(jié)外展肌。用電刀將髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊由股骨松解，松解時(shí)最好用骨鉤拉住髓腔并將股骨牽向前方，也可以根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇手動(dòng)或自動(dòng)牽開(kāi)裝置。大轉(zhuǎn)子窩的后外側(cè)應(yīng)松解徹底，這樣可以更易于將股骨牽向前方。松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，這樣更利于擴(kuò)髓和股骨柄的置入（圖 11）。偏心的髓腔銼手柄可以幫助我們安全準(zhǔn)確的磨銼髓腔和置入股骨柄

11、（圖 12）。在股骨髓腔銼上安裝試模的股骨頭和股骨頸，即可試行對(duì)髖關(guān)節(jié)的復(fù)位。一旦需要，直接前側(cè)入路更容易進(jìn)行術(shù)中透視來(lái)確認(rèn)股骨髓腔銼的大小和深度。圖 11 術(shù)中照片顯示股骨松解后置入的股骨柄，此時(shí)需要將股骨近端抬高以安全的磨銼股骨髓腔和植入假體。圖 12 圖示為帶偏心的髓腔銼手柄，可以更安全和簡(jiǎn)單的進(jìn)行股骨側(cè)準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于大多數(shù)的醫(yī)生，尤其是處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最困難的部分是如何確定正確的解剖間隙。最危險(xiǎn)的情況是顯露過(guò)于偏內(nèi)而靠近神經(jīng)血管束，因此，確認(rèn)穿支血管和在起源于髂前上棘外側(cè)的闊筋膜張肌上做手術(shù)切口就顯得非常非常重要。髖臼銼進(jìn)出髖臼的過(guò)程也可能存在一定難度。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)放

12、入髖臼銼存在于一定困難，可用 Kocher 鉗先將髖臼銼頭放入髖臼，再安裝髖臼銼的手柄。反之即可取出髖臼銼。另一個(gè)難點(diǎn)在于抬高股骨，除了前文中提及的要點(diǎn)外，保持耐心并徹底松解同樣非常重要。術(shù)者應(yīng)注意外展肌在大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)位于外側(cè)，可將大轉(zhuǎn)子和股骨頸連接處的“馬鞍樣”結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)囊徹底松解。在用髓腔銼擴(kuò)大髓腔的時(shí)候也要小心避免穿透皮質(zhì)。我們采用帶手柄的導(dǎo)針來(lái)確認(rèn)髓腔和髓腔銼的方向會(huì)有一定的幫助（圖 13）。在磨銼髓腔的時(shí)候，可以反復(fù)多次使用導(dǎo)針來(lái)確認(rèn)磨銼的方向是否和髓腔一致。圖 13 圖示為帶手柄的導(dǎo)針，用于確認(rèn)髓腔銼的方向，避免穿透股骨皮質(zhì)結(jié)果：DAA-MIS-THA相對(duì)于傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有

13、以下明顯優(yōu)勢(shì)：1.刀口小，僅為79厘米。2.創(chuàng)傷小，軟組織侵襲輕微，利用天然肌間隙通道，對(duì)周邊肌肉基本無(wú)損害。3.出血少。4.疼痛輕。5.恢復(fù)快，手術(shù)第二天下地行走。6.假關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，患者術(shù)后可以做任何活動(dòng)，如蹺二郎腿、坐矮凳等等。以上這些優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)無(wú)法具有的。盡管DAA-MIS-THA是一項(xiàng)新生技術(shù)，但2013年AAOS(美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì))發(fā)布權(quán)威論據(jù)證明，DAA-MIS-THA與傳統(tǒng)后入路(PA-THA)相比，已經(jīng)取得了相同或更優(yōu)的臨床康復(fù)及療效?？梢韵胍?jiàn)，隨著該技術(shù)的不斷普及及成熟，勢(shì)必成為未來(lái)全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的主流方式之一。適應(yīng)癥和禁忌癥直接前側(cè)入路的適應(yīng)癥和 T

14、HA 的適應(yīng)癥相似。正如大多數(shù)的手術(shù)入路，前側(cè)入路的應(yīng)用會(huì)受到患者個(gè)體因素的影響。最近，美國(guó)髖膝外科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)的指南，不推薦體重指數(shù)超過(guò) 40 的患者行擇期 THA。這一原則也同樣適用于直接前側(cè)入路。雖然髖關(guān)節(jié)前方區(qū)域的皮下脂肪相對(duì)少于后側(cè)及外側(cè)，但對(duì)于肥胖的患者來(lái)說(shuō)，采用任何一種髖關(guān)節(jié)入路均存在一定困難。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)體重指數(shù)超過(guò) 40 的患者在 THA 術(shù)前減輕體重。對(duì)于腹型肥胖的患者，尤其是腹部組織和大腿重疊患者，采用前側(cè)入路更為困難。此時(shí)，重疊的組織內(nèi)潮濕的環(huán)境會(huì)導(dǎo)致皮膚激惹或真菌感染。我們認(rèn)為，對(duì)于這類患者容易出現(xiàn)傷口問(wèn)題，尤其需要密切觀察切口的愈合情況。對(duì)曾

15、有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或內(nèi)置物存留的病例也需格外的注意。因?yàn)榻?jīng)此入路無(wú)法將外側(cè)的鋼板取出，僅能另取小切口取出螺釘。如有需要，則可將切口將遠(yuǎn)端或近端延長(zhǎng)，但這又需要術(shù)者具備一定的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果 THA 術(shù)中需要進(jìn)一步處理（如股骨短縮截骨、髖臼擴(kuò)大），除非術(shù)者具備足夠的經(jīng)驗(yàn)，否則還是選擇其他的手術(shù)入路可能更為合適。當(dāng)然，也有很多醫(yī)生可以通過(guò)直接前側(cè)入路處理包括翻修手術(shù)在內(nèi)的所有 THA 手術(shù)。并發(fā)癥很多研究都認(rèn)為，直接前側(cè)入路的學(xué)習(xí)存在一定困難，手術(shù)并發(fā)癥直到醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過(guò) 100 例以后才會(huì)明顯減少。對(duì)于很多進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，即使病例積累超過(guò) 1 年以上，也很難真正掌握前側(cè)入路。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，經(jīng)直接前側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換很少出現(xiàn)并發(fā)癥，且發(fā)生率和其他入路相當(dāng)。雖然直接前側(cè)入路術(shù)后關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，但是也同樣存在脫位的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率在 0.96%-1.5% 之間，并且大尺寸股骨頭也使得所有手術(shù)入路的脫位率均明顯降低。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及感覺(jué)異常性大腿疼痛也是直接前側(cè)入路的常見(jiàn)并發(fā)癥。雖然常常出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)異常，但其報(bào)道中的發(fā)生率從不到 1% 至高達(dá) 67% 不等。這種巨