農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范

1、農(nóng)村居民健康檔案治理規(guī)范（2009版）衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司2009年7月3目錄第一章 居民健康檔案概述.第一節(jié) 居民健康檔案的內(nèi)涵3第二節(jié) 建立居民健康檔案的意義4第三節(jié) 居民健康檔案的差不多要求5第二章 農(nóng)村居民健康檔案治理6第一節(jié) 建立農(nóng)村居民健康檔案的差不多原則和程序7第二節(jié) 健康檔案治9第三章 相關(guān)記錄表講明和填寫要求161 / 117第一節(jié) 檔案編碼要16第二節(jié) 健康檔案填寫講明.16第三節(jié) 居民健康檔案信息卡.26附件1農(nóng)村居民健康檔案.28知情同意 書.29家庭健康檔 案. 30表1家庭成員差不多信息表.30表2家庭成員要緊健康問題目2 / 11731表3家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況. 32

2、表4變更情況33個(gè)人健康檔34表1要緊健康問題目34表2個(gè)人一般情況35表3個(gè)人生活行為適應(yīng)及預(yù)防接種情況表 36表4周期性健康體檢37表4-13 / 117周期性健康體檢表（男性）表4-2周期性健康體檢表（女37性）.39表4-3中醫(yī)健康狀況評(píng)估表（選項(xiàng)）.41表5健康評(píng)價(jià)及處理意見.42表6個(gè)人就診記 錄43表7重 點(diǎn) 治 理 疾 病 患 者 隨 訪表.44表7-1高 血 壓 患 者 隨 訪 記 錄表.44表7-2糖 尿 病 患 者 隨 訪表.45表7-3精 神 分 裂 癥 患 者 隨 訪表.46表7-4結(jié) 核 病 患 者 隨 訪 表4 / 1175 / 117(1).47表7-4結(jié) 核

3、病 患 者 隨 訪 表(2).48表8日 常 訪 視 情 況 記 錄表.49表90-3歲 兒 童 健 康 治 理 記 錄表.50表9-1差 不 多 情 況 及 第 一 次 軀 體 檢 查表.50表9-2嬰 兒 期 飲 食 及 維 生 素D服 用 情 況 記錄.51表9-3兒 童 預(yù) 防 接 種 信 息 登 記表.52表9-4嬰 兒 期 保 健 及 體 檢 記錄 .53表9-513歲期兒童保健及體檢記錄.55表10孕 產(chǎn) 婦 健 康 治 理 記 錄576 / 117表10-1初 次 孕 產(chǎn) 期 檢 查 情況.57表10-2產(chǎn)前復(fù)查記錄表.58表10-3產(chǎn)后訪視記錄表.59表10-4產(chǎn)后42天健康

4、檢查記錄表.60表11其 他 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 記錄.61附 件2居 民 健 康 檔 案 信 息 卡.62附 件3醫(yī) 院 疾 病 名 稱 目 錄.63第一章 居民健康檔案概述居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具， 是居 民健康治理過程規(guī)范和科學(xué)的記錄。 健康檔案以居民個(gè)人健康為 核心，貫穿整個(gè)生命過7 / 117程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實(shí)現(xiàn)多渠道 信息動(dòng)態(tài)收集， 是滿足居民自我保健和健康治理、 健康決策需要 的信息資源。健康治理是以現(xiàn)代健康概念為核心（生理、心理和 社會(huì)適應(yīng)能力） ，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變（生理心理社會(huì)醫(yī) 學(xué)模式），弘揚(yáng)“治未病”傳統(tǒng)思想，運(yùn)用治理學(xué)的理論和方法

5、， 通過對(duì)個(gè)體或群體健康狀況及阻礙健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢 測、評(píng)估和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康為目標(biāo)的全人全程的健康服務(wù)過 程，用最優(yōu)化的資源投入獵取最大的健康效益。從我國實(shí)際動(dòng)身，一般將居民健康檔案的內(nèi)容分成三個(gè)部 分，即 個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案 。第一節(jié) 居民健康檔案的內(nèi)涵一、個(gè)人健康檔案 個(gè)人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健 康狀況的進(jìn)展變化情況以及所同意的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 。個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容： 一是 以問題為導(dǎo)向的健康問 題記錄 ；二是以 預(yù)防為導(dǎo)向的記錄 。以問題為導(dǎo)向的健康問題記 錄通常包括 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流

6、 程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄 等。以預(yù)防為導(dǎo)向 的記錄通常包括 預(yù)防接種、 周期性健康檢查、兒童生長與發(fā)育評(píng) 價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià) 等，通過預(yù)防服務(wù)的實(shí)施， 達(dá)到早期發(fā)覺疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)的目的。二、家庭健康檔案家庭是個(gè)人生活的要緊環(huán)境之一， 它阻礙到個(gè)人的遺傳和生 長發(fā)育，阻礙疾病的發(fā)生、進(jìn)展、傳播及康復(fù)，家庭與居民的健 康息息相關(guān)。家庭健康檔案是居民健康檔案的重要組成部分。家庭健康檔案是 以家庭為單位 ，記錄其家庭成員和家庭整體 在醫(yī)療保健活動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康差不多狀況、 疾病動(dòng)態(tài)、 預(yù)防 保健服務(wù)利用情況等8 / 117的文件材料。要緊包括 家庭的差

7、不多資料、 家系圖、家庭生活周期、家庭衛(wèi)生保健、家庭要緊問題目錄及問 題描述和家庭各成員的健康檔案 ，是實(shí)施以家庭為單位的醫(yī)療保 健的重要參考資料。三、社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的 資料 庫。以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資 料搜集等方法， 收集和記錄反映要緊健康特征、 環(huán)境特征以及資 料及其利用狀況的信息， 并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)居民健康需 求，最終達(dá)到以社區(qū)為導(dǎo)向，進(jìn)行整體性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療保健服務(wù) 的目的。第二節(jié) 建立居民健康檔案的意義一份記錄良好的健康檔案的意義要緊在于：1、完整而系統(tǒng)的健康檔案，能夠關(guān)心醫(yī)務(wù)人員全面系統(tǒng)地 了解患者的健康

8、問題及其患病的相關(guān)背景信息，有助于增進(jìn)醫(yī)務(wù) 人員與居民的溝通交流，使醫(yī)務(wù)人員正確理解個(gè)人及家庭健康問 題，做出正確的臨床決策，通過長期治理和照顧病人，有機(jī)會(huì)發(fā) 覺病人現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素和疾病， 有利于及時(shí)為病人及其家庭提供科學(xué)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)。2、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的規(guī) 范化。規(guī)范的居民健康檔案也是寶貴的科研資料。準(zhǔn)確、完整、 規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為前瞻性研究居民健康狀況,探討危險(xiǎn)因素提供了理想的資料， 能夠關(guān)心醫(yī)務(wù)人員不斷地回憶和積 存臨床治理病人的經(jīng)驗(yàn)， 了解疾病的自然史， 以及評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員 診治的正確性和效果。3、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于全面評(píng)價(jià)居民

9、的健康問 題，也可作為全面掌握居民健康狀況的差不多工具。 為居民提供 連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù),正確理解和 鑒不居民或病人所提出的問題,就必9 / 117須充分了解居民個(gè)人和家庭 的背景資料。 通過掌握和了解居民的情況,主動(dòng)挖掘個(gè)人、家庭 的問題，對(duì)健康問題做出全面評(píng)價(jià) 。4、完整而系統(tǒng)的健康檔案，有助于制定準(zhǔn)確有用的衛(wèi)生保 健打算，合理利用衛(wèi)生資源， 提高基層衛(wèi)生服務(wù)的治理水平。 作 為基層衛(wèi)生規(guī)劃的資料來源，完整的健康檔案不僅記載了居民健 康狀況以及與之相關(guān)的健康信息,還記載了有關(guān)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、 衛(wèi)生人力等信息,從而為疾病診斷,制定基層衛(wèi)生服務(wù)打算提供 基礎(chǔ)資料，也為充

10、分利用衛(wèi)生資源提供必要條件。5、健康檔案可用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，有時(shí)還可作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 醫(yī)務(wù)人員為居民提供服 務(wù)過程中的診斷、 治療、用藥及臨床處置正確與否都能夠在健康 檔案中找到相關(guān)依據(jù)。6、健康檔案中的信息資料，可作為政府和衛(wèi)生治理機(jī)構(gòu)收集基層醫(yī)療信息的重要渠道。 也可對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處 理提供及時(shí)、準(zhǔn)確的居民健康信息。7、居民健康檔案是醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要參考資料。以問題 為導(dǎo)向的健康記錄， 重視背景資料的作用， 反映居民生理、 心理、 社會(huì)方面的問題，具有連續(xù)性、邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思 維和處理病人的能力， 還可利用居民健康檔案進(jìn)行案例教學(xué)和基

11、 層衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)研究。規(guī)范、完整的健康檔案能夠滿足有關(guān)方面不同層次的需求：1、服務(wù)人群：用比較低廉的費(fèi)用獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健 服務(wù)，滿足健康需求，促進(jìn)健康保健。2、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)： 居民健康檔案為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療、 康復(fù)、預(yù)防、保健、健康促進(jìn)提供技術(shù)服務(wù)和基礎(chǔ)信息。3、基層衛(wèi)生服務(wù)組織：通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷有效的健康服務(wù)，提高工作效率和資源利用效 率。4、決策治理部門：通過醫(yī)療保健、健康促進(jìn)等服務(wù)，獲得 信息，及時(shí)進(jìn)10 / 117行評(píng)估，為決策治理部門完善決策提供依據(jù)。第三節(jié) 居民健康檔案的差不多要求一、資料的真實(shí)性健康檔案是由各種原始資料組成的， 這些原始資料

12、應(yīng)能真實(shí) 地反映居民當(dāng)時(shí)的健康狀況， 如實(shí)地記載居民的病情變化、 治療 通過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。在記錄時(shí)，關(guān)于某些不太明晰的 情況， 一定要通過調(diào)查獵取真實(shí)的結(jié)果， 絕不能想因此地加以描 述。差不多記錄在案的資料，絕不能出于某種需要而任意改動(dòng)。健康檔案除了具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力， 這就需要保證資料 的真實(shí)可靠。二、資料的科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī) 范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用都要符合 有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際工作中經(jīng)常使用的健 康問題的名稱， 要符合疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，健康問題的描述符合醫(yī) 學(xué)規(guī)范。三、資料的完整性 居民健康

13、檔案在記錄方式上盡管比較簡潔， 但記錄的內(nèi)容必 須完整。 這種完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全， 一份完整的 健康檔案應(yīng)該包括個(gè)人、 家庭和社區(qū)三個(gè)部分； 二是所記錄的內(nèi) 容必須完整，如居民個(gè)人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、 病情 變化、評(píng)價(jià)結(jié)果、處理打算等。四、資料的連續(xù)性 以問題為導(dǎo)向的記錄方式及其使用的一些表格與傳統(tǒng)的以 疾病為導(dǎo)向的記錄方式有顯著區(qū)不。 以疾病為導(dǎo)向的記錄方式是 以病人某次患病為一個(gè)完整資料保存下來的， 對(duì)病人整個(gè)生命過 程中的健康變化專門難形成一個(gè)連續(xù)性的資料。 而 以問題為導(dǎo)向 的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄， 每次患病的資料 能夠累加，從而保持了資料的連

14、續(xù)性 。而11 / 117且通過病情流程表，能 夠把健康問題的動(dòng)態(tài)變化記錄下來。五、資料的可用性一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、 長期貯 存起來的“死資料” ，而是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其 使用價(jià)值的 “活”資料，這就需要我們對(duì)健康檔案的設(shè)計(jì)要科學(xué)、 合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用 關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句。第二章 農(nóng)村居民健康檔案治理 居民健康檔案包括個(gè)人健康檔案、 家庭健康檔案和社區(qū)健康 檔案，本章只涉及家庭健康和個(gè)人健康檔案的建立與使用。第一節(jié) 建立農(nóng)村居民健康檔案的差不多原則和程序 建立健康檔案的主體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 或 村衛(wèi)生室

15、（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的門診、住院、預(yù)防保健等科室的 醫(yī)務(wù)人員。建立健康檔案的差不多原則應(yīng)體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：1、自愿為主，多種方式相結(jié)合在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上， 采取多種方式建立健康檔案， 不要求采納統(tǒng)一的方式建立健康檔案。2、體現(xiàn)健康治理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)健康檔案是在傳統(tǒng)意義基礎(chǔ)上擴(kuò)大的病歷記錄， 含居民差不多信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效治理，能夠體現(xiàn)健康治理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。12 / 1173、科學(xué)性與靈活性相結(jié)合檔案治理首先不能遠(yuǎn)離醫(yī)務(wù)人員， 以免由于利用不便， 成為 實(shí)際意義的死檔。同時(shí)要保持健康檔案的科學(xué)性，對(duì)上門同意服 務(wù)的人群一家庭一套；由于目前的人力、 物力、財(cái)力的條件限

16、制， 不要求為所有轄區(qū)農(nóng)民建立健康檔案， 可分批、 有重點(diǎn)地針對(duì)重 點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)治理， 也可對(duì)參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。采取多途徑的信息采集方式， 建立居民個(gè)人健康檔案。 居民 不論同意何種性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)， 只要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心）或村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的任一醫(yī)療、預(yù)防保健 部門發(fā)生聯(lián)系， 這一部門就要對(duì)居民建立或者更新居民個(gè)人健康 檔案。居民個(gè)人健康檔案建立和使用的差不多程序如流程圖所示：13 / 117門診健康體檢占八、 、健康檔案信*調(diào)取就診者更新檔案您是在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)常巡診4 孕產(chǎn)婦訐0-3歲兒老年人育齡期、徉入戶服新生兒差不多一您建

17、立過個(gè)彳尚未建人健康檔案您情愿建立個(gè)人攜帶相關(guān)資料做好-即時(shí)意*入戶前責(zé)任人員查詢受4 責(zé)任人員調(diào)取或日 隨常訪復(fù) 周診*更新檔14 / 117個(gè)人健康檔案建立和使用流程圖15 / 117首先， 將服務(wù)對(duì)象分為兩大類： 一類為到鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的農(nóng)村 常住居民；一類為重點(diǎn)治理人群，如中老年人、育齡期和更年期 婦女、孕產(chǎn)婦、03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢 性病病人。其次，確定需要建立個(gè)人健康檔案的服務(wù)對(duì)象和建檔方式。 關(guān)于首次就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)自愿原則為其建立健康檔案； 而關(guān)于重點(diǎn)治理人群則要緊依照當(dāng)?shù)卣块T有關(guān)重點(diǎn)人群治 理要

18、求，通過入戶服務(wù)（訪視或調(diào)查） 、疾病篩查、健康體檢、 門診接診等方式，由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場分期、 分批建立健康檔案。 關(guān)于需要建立健康檔案的居民， 應(yīng)耐心解釋 健康檔案的作用，促使居民主動(dòng)配合健康檔案的建立。第三步，建立居民個(gè)人健康檔案。個(gè)人健康檔案包括：居民 差不多情況、要緊問題目錄、 周期性健康體檢表、 服務(wù)記錄表（接 診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童打算免疫記錄表）等。第四步， 發(fā)放居民健康檔案信息卡。 對(duì)建立了健康檔案的居 民，同時(shí)為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡， 囑其在復(fù)診或隨 訪時(shí)使用。 健康檔案信息卡的形式能夠多樣， 其目的是便于查找 健康檔案。第五步，在建立個(gè)

19、人健康檔案的基礎(chǔ)上， 建立家庭健康檔案， 包括家庭成員一般情況、 家庭成員要緊健康問題目錄、 家庭社會(huì) 經(jīng)濟(jì)狀況、變更情況等內(nèi)容。至此，完成了健康檔案的建立工作。 當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨 訪時(shí)， 應(yīng)持居民健康檔案信息卡， 由導(dǎo)診人員從居民健康檔案室 調(diào)取該居民的健康檔案， 由接診醫(yī)務(wù)人員依照復(fù)診或隨訪情況，填寫相應(yīng)表格或欄目， 并補(bǔ)充和/或更新要緊問題目錄。第二節(jié) 健康檔案治理16 / 117居民健康檔案既不像門診病歷那樣由病人自行保管， 也不像 住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專業(yè)人員保管， 多半 是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、 規(guī)范地進(jìn)行治理， 是需要面臨的一

20、個(gè)新課題。 健康檔案的常規(guī)治 理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。一、健康檔案的建立 健康檔案通常由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立， 建檔 方式可采納群體建檔和個(gè)體分不建檔相結(jié)合的方法。 其差不多方 法是在確定了建檔對(duì)象后，對(duì)所有的建檔對(duì)象通過個(gè)人健康檢 查、家庭調(diào)查等獵取差不多資料， 填入個(gè)人健康檔案和家庭健康 檔案信息， 對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)不建檔和更新家庭成員 差不多情況的方式。 平常則要把病人每次就診的情況和隨訪情況 記錄到里面去，通過資料的不斷積存使健康檔案逐步完善。（一）建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，要緊依 托鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

21、協(xié)助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ) 上開展農(nóng)民健康檢查， 建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案， 篩選 個(gè)人和家庭的要緊健康問題， 確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、 兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。該方法在開展新型農(nóng)村 合作醫(yī)療地區(qū)， 對(duì)參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補(bǔ)助， 或政府對(duì)農(nóng)民體檢 有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的情況下，較為適宜。2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立健康檔 案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室的門診工作中逐步開展首次就診時(shí) 即建立健康檔案， 病人再次就診能夠?qū)嵭羞B續(xù)性跟蹤記錄； 針對(duì) 高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對(duì)35歲以上就診患者 首診測血壓，對(duì)45歲以上就診患者首診檢測血糖 ，對(duì)發(fā)覺的高 血壓和糖尿

22、病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病 隨訪治理打算， 進(jìn)行系統(tǒng)治理； 婦幼健康檔案的建立與婦幼保健 系統(tǒng)治理結(jié)合17 / 117起來；對(duì)60歲以上老年人全部建檔，隨時(shí)掌握他 們病情的動(dòng)態(tài)變化。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對(duì)性強(qiáng)， 把日常工作和建檔工作結(jié)合起來， 較易操作， 把疾病診療與預(yù)防 保健結(jié)合起來，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案能夠及時(shí)更新， 提高利用率。3、結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。要緊由鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)， 派專職人員完成該項(xiàng)工作， 作為結(jié)合日常門診和體檢方式 建檔的補(bǔ)充。（二）填寫內(nèi)容1、填寫家庭差不多信息和個(gè)人差不多信息 假如一個(gè)家庭中有兩個(gè)以上成員就診， 基層醫(yī)療

23、機(jī)構(gòu)填寫所 在家庭差不多信息（部分信息不完整可在以后逐步補(bǔ)充） ，按照 居民個(gè)人健康檔案首頁內(nèi)容，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問并填寫相應(yīng)內(nèi)容：詢問個(gè)人一般情況，包括姓名、性不、出生日期、民族、身 份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚 姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢問個(gè)人健康史，包括過敏史及過敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等。2、填寫個(gè)人生活行為適應(yīng)及預(yù)防接種情況表詢問現(xiàn)時(shí)期個(gè)人生活行為適應(yīng)和預(yù)防接種情況。3、填寫周期性健康體檢表至少兩年一次。 要緊依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康檢查， 體檢后 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對(duì)象反饋體檢結(jié)果， 體檢結(jié) 果一

24、式貳份，一份留個(gè)人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。4、填寫健康評(píng)價(jià)及處理意見 依照現(xiàn)時(shí)期個(gè)人生活行為適應(yīng)、 周期性健18 / 117康體檢情況進(jìn)行健 康評(píng)價(jià)，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和處理 意見，并填寫下次檢查日期。5、填寫服務(wù)記錄表包括各類疾病治理人群隨訪表、 孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康治 理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。6、填寫健康問題目錄依照上述表格記錄內(nèi)容， 填寫要緊健康問題目錄， 要緊指建 檔對(duì)象存在的能夠長期阻礙其健康狀況的慢性病、 危險(xiǎn)生活行為 方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和準(zhǔn)確性，填寫居民健康

25、檔 案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。二、健康檔案的保管和存放 居民健康檔案所包括的資料較多， 個(gè)人健康檔案的排列順序 一般為：個(gè)人一般情況、要緊健康問題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點(diǎn)治理人群的隨訪記錄、 會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄、 輔助檢 查資料等 。這些資料最好以活頁的形式裝訂成冊， 便于補(bǔ)充記錄， 合訂本的最后應(yīng)留有空白頁，供輔助檢查資料的粘貼。一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)， 檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找 和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此， 檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分不標(biāo)上檔案或印上不同 的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫上姓名、住址等。健康檔

26、案的存放和保管可依照其規(guī)模、 人員編制和人員素養(yǎng) 情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保 管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠設(shè)立檔19 / 117案室/處（可與掛號(hào)室合并） ，由掛號(hào) 人員兼管。為了便于使用，也可存放在門診室，由大夫和護(hù)士保 管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號(hào)順 序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。三、健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對(duì)象初次同意周期性健康體檢或就診時(shí)， 為同意建立 健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡， 以備 復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)， 村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員

27、協(xié)助完成。為建檔居民預(yù)備文件袋（夾） ，在文件袋（夾）表面填寫家 庭地址、戶主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭 每位成員的居民個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)刻， 錄入治理隨訪記錄首次建檔完成后， 可將健康檔案分不存放于居民居住地所在 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡， 由醫(yī)護(hù)人員 （或 導(dǎo)診人員）依照信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診大夫。日常復(fù)診或隨訪者 （包括一般人群的門診復(fù)診、 慢性病治理 對(duì)象門診復(fù)診或隨訪、 婦女或老年人門診復(fù)診或隨訪、 孕婦或兒 童系統(tǒng)保健治理對(duì)象門診復(fù)診或隨訪等） ，由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人 員）

28、到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并 轉(zhuǎn)交給接診大夫或責(zé)任大夫 （由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一定 數(shù)量居民的預(yù)防保健、 健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)20 / 117服務(wù)的大 夫），接診大夫應(yīng)首先通過閱讀健康檔案熟悉病人差不多情況， 了解病人既往病史， 然后針對(duì)本次就診情況填寫接診記錄、 更新 健康檔案相關(guān)內(nèi)容。 最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。 假如就診地點(diǎn)與 健康檔案保管場所不一致，能夠采納鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開工作 例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋。關(guān)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診大夫應(yīng)同時(shí)填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記 錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，要填寫雙向轉(zhuǎn)診二 聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）

29、；關(guān)于住院的病人，應(yīng)在 病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄， 放入居民個(gè)人健 康檔案文件袋（夾）中后存檔。對(duì)周期性健康檢查的服務(wù)對(duì)象， 檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診 或隨訪時(shí)相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診大夫或責(zé)任大夫。 接診大夫或 責(zé)任大夫應(yīng)依照周期性檢查表的內(nèi)容， 為就診者進(jìn)行檢查， 填寫 新一輪的周期性檢查表，同時(shí)更新個(gè)人生活行為適應(yīng)及預(yù)防接種 情況表，并依照情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的要緊健康 問題目錄。 接診完畢， 由接診大夫或責(zé)任大夫?qū)⒕用窠】禉n案匯 總、歸檔。3、隨訪當(dāng)確定了入戶服務(wù)或隨訪對(duì)象后， 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到 健

30、康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案， 按本次隨訪情況 填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問題目錄） 。與治理對(duì) 象約定下一次隨訪日期，記入治理隨訪記錄表。責(zé)任大夫應(yīng)每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔 案，如隨訪對(duì)象沒有按期復(fù)診， 大夫需要按照有關(guān)治理規(guī)范主動(dòng) 進(jìn)行隨訪，保證健康治理的連續(xù)性。對(duì)無專門隨訪要求的人群，責(zé)任大夫或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健 康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，周期性健康體檢應(yīng)要緊由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員， 原則上要與農(nóng)民熟悉， 工作場所便于 開展隨訪21 / 117工作， 因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī) 務(wù)人員完成。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)隨訪工作進(jìn)行治理， 要有轄區(qū)

31、隨 訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。4、整理責(zé)任大夫或護(hù)士于每年年底， 將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有 健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用1、評(píng)估健康問題從個(gè)體層面上講， 個(gè)人健康檔案是評(píng)價(jià)居民個(gè)體健康水平并 針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可 依照居民個(gè)人健康檔案信息， 識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、 評(píng)估其健 康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，操縱疾病的發(fā)生、進(jìn) 展；從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員依照居民健康檔案提供的信息， 能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)刻、地區(qū)的分布， 以及疾病的嚴(yán)峻程度等， 有效組織診療服務(wù)、 合理配置衛(wèi)

32、生資源、 及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目， 采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和 措施，操縱疾病的進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行有針對(duì)性的健 康教育。2、處理健康問題健康檔案動(dòng)態(tài)地記錄了健康問題處理的全過程。 由于對(duì)某些 健康問題的處理還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況， 健 康檔案的系統(tǒng)性資料能夠滿足這方面的需求，特不是針對(duì)慢性、 反復(fù)發(fā)作性疾病。3、醫(yī)療質(zhì)量操縱 健康檔案的治理是醫(yī)療質(zhì)量治理的組成部分， 它既能夠從檔 案的書寫質(zhì)量上體現(xiàn)出來， 也能夠從檔案中各種打算、 措施的執(zhí) 行情況上反映出來，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。22 / 1174、科研與教學(xué) 居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價(jià)值， 健康檔案 收集

33、了個(gè)人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多 方面資料， 能夠適應(yīng)不同類型的課題研究， 由此而形成的連續(xù)性 資料是課題研究的良好素材。五、 健康檔案的信息化治理 實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化治理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績 效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立也為及時(shí)更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率提供了必要的條件。（一）健康檔案信息化治理層次。1、初級(jí)治理可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡單的信息治理。 即利用計(jì)算機(jī) 治理軟件，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行 記錄、查詢、檢索。2、中級(jí)治理在健康檔案中， 除了一些文字信息外， 還經(jīng)常要記錄一些圖 像信息，甚至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫面，

34、 使健康檔案內(nèi)容更加完整、 逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的 統(tǒng)計(jì)分析 ，要做到這一點(diǎn)， 除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用 能力。3、高級(jí)治理由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)展， 能夠把健康檔案中的信息通過 互聯(lián)網(wǎng)來傳送，從而達(dá)到 遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、 電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。（二）采納標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案建立健康檔案是一個(gè)跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、 跨生命時(shí)期、 跨行政區(qū)域， 持續(xù)積23 / 117存、動(dòng)態(tài)更新、共建共用的一個(gè)長期過程。 健康檔案的記 錄內(nèi)容和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等都嚴(yán)格遵循統(tǒng)一的國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)不同來源的信息整

35、合、 無障礙流淌和共 享利用、消除信息孤島的必要保障 。鑒于我國農(nóng)村實(shí)際情況， 考慮到健康檔案的建立與治理工作 僅處于起步時(shí)期， 現(xiàn)時(shí)期可采取紙質(zhì)方式作為健康檔案的書面記 錄載體， 但應(yīng)充分考慮到向信息化治理過渡是必定趨勢， 應(yīng)鼓舞 有條件的地點(diǎn)領(lǐng)先進(jìn)行健康檔案信息化治理， 但必須遵循健康 檔案的標(biāo)準(zhǔn)化原則。第三章 相關(guān)記錄表講明和填寫要求第一節(jié) 檔案編碼要求 規(guī)范化是健康檔案治理的差不多要求， 是健康檔案交流、 傳 遞、評(píng)價(jià)、比較的必要條件。編制健康檔案編碼需要注意地區(qū)統(tǒng) 一性，在一個(gè)地區(qū)內(nèi)盡可能統(tǒng)一健康檔案編碼。家庭檔案編號(hào)為16位，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的 編碼 相同，前6位 為

36、中華人民共和國 行政區(qū)劃代碼(GB/T2260-1999)中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號(hào)”。個(gè)人健康檔案編號(hào)為18位，前16位為家庭檔 案編號(hào)，17-18位為戶內(nèi)人員編號(hào)。第二節(jié) 健康檔案填寫講明一、健康檔案內(nèi)容農(nóng)村居民健康檔案由封面、 知情同意書、 家庭健康檔案和個(gè) 人健康檔案等構(gòu)成。 家庭健康檔案包括家庭成員差不多信息、 要 緊健康問題目錄、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、更新記錄等；個(gè)人健康檔 案包括個(gè)人差不多情況表、 要緊健康問題目錄、 個(gè)人生活行為適 應(yīng)和預(yù)防接種表、周期性健康體檢記錄、健康評(píng)價(jià)、各類治理對(duì) 象隨訪表、0-3歲兒童健康治理記錄、兒童預(yù)防接種信24 /

37、 117息、孕產(chǎn) 婦健康治理記錄、個(gè)人就診記錄、日常訪視記錄等表格，詳見附 件1。二、填寫講明（一）差不多要求1、檔案填寫一律用鋼筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡 要清晰，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和 編碼不要填出格外，假如數(shù)字填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去， 并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。2、在各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄 的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性不為男者，應(yīng)在性不欄“”內(nèi)填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。關(guān)于選擇備 選答案中“其他”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字 填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其

38、他”選項(xiàng)編號(hào) 對(duì)應(yīng)的數(shù)字。 沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方 框內(nèi)據(jù)情填寫。（二）封面填寫講明1、家庭編號(hào)：依照健康檔案編碼要求，家庭檔案編號(hào)為16位（與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同 ）。前6位為中 華人民共和國行政區(qū)劃代碼 （GB/T2260- 1 999）中本縣的代碼，7-12位為鄉(xiāng)村組的編碼，13-16位為“戶編號(hào)” 。2、戶主信息：姓名、家庭地址、聯(lián)系電話等應(yīng)與相應(yīng)個(gè)人 一般情況表內(nèi)容一致。3、建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人能夠是責(zé)任大夫本人，也能夠是其他醫(yī)護(hù)人員。（三）家庭健康檔案填寫講明1、表1家庭成員差不多信息表25 / 117（1）與戶主關(guān)系：填寫家庭

39、成員與戶主的關(guān)系。用編碼填寫。（2）性不：與個(gè)人健康檔案信息相同。（3）文化程度：與個(gè)人健康檔案信息相同。（4）職業(yè)：與個(gè)人健康檔案信息相同。（5）婚姻：與個(gè)人健康檔案信息相同。2、表2家庭成員要緊健康問題目錄（1）要緊健康問題：一般指過去阻礙了、現(xiàn)在正在阻礙或 今后還會(huì)阻礙個(gè)人健康的疾病或生活事件等， 目錄可填寫 已明確 診斷的慢性疾患、殘疾、手術(shù)，也能夠是遺傳問題、藥物過敏、 某種癥狀、異常體征及持續(xù)性異常化驗(yàn)結(jié)果等；也能夠是社會(huì)、 心理、行為方面的問題，包括行為危險(xiǎn)因素、負(fù)性生活事件（如 離異、喪偶、失去親人等） 。（2）問題名稱及編碼：可參照國際疾病分類（ICD-10）填3、表3家庭社

40、會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況情況表（1）戶屬性：包括 一般農(nóng)戶、五保戶、貧困戶、特困戶、 軍烈屬 ，可多選。（2）居住面積：按建筑面積填寫。（3）房屋類型：依照房屋的梁、柱、墻及各種構(gòu)架等要緊承重構(gòu)件所用的建筑材料劃分。（4）廚房：包括使用方式和排風(fēng)設(shè)施兩項(xiàng)。（5）飲水：指飲用水的要緊來源，可多選。（6）燃料：指要緊使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、 沼氣、柴火等。（7）廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，依照家庭使用情 況選項(xiàng)。26 / 117（8）禽畜欄：單設(shè)指獨(dú)立設(shè)置在非日常生活區(qū)房屋內(nèi)；室 內(nèi)指設(shè)置在住戶日常生活區(qū)房屋內(nèi)； 室外指設(shè)置在非日常生活區(qū) 房屋外。（9）垃圾處理：生活垃圾的要緊處理方式。自行處理

41、指垃 圾隨意丟棄于室外。垃圾箱指將垃圾丟棄于固定垃圾箱。（10）家用電器：可多選。（11）交通工具：可多選。4、表4變更情況表（1）家庭成員變更:如女兒XXX于2007年10月遷出，緣 故是結(jié)婚。（2）家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況變更： 如家庭于2007年12月搬入新居，居住面積由原來的XX平方米變?yōu)閄X平方米，廁所由原來的三格式糞池式變?yōu)橥暾滤朗?。（四）個(gè)人健康檔案表填寫講明1、表1要緊健康問題目錄：參見家庭成員要緊健康問題27 / 117目錄。2、表2個(gè)人一般情況表：（1）性不：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個(gè)性不。（2）出生日期：依照居民身份證的出生日期填寫。按照年4位）、月（2位）、日（2位）順序

42、填寫，如19490101。3）身份證號(hào)：需如實(shí)、完整填寫。4）聯(lián)系電話：填寫確實(shí)能夠及時(shí)、有效取得聯(lián)系的電話5）民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、布依族、苗族（6）血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的 在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”。7）文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲半文盲/小學(xué)/初中/高中或中專/大專及大專以上/不詳”。文化程度指截止建檔時(shí)刻止， 本人同意國內(nèi)外教育所取得的 最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷（參照GB-4658-84）。其中：文盲半文盲： 不識(shí)字或識(shí)字不足1500個(gè)，不能閱讀通俗 書報(bào)，不能寫便條者。小學(xué)：小學(xué)畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)， 但識(shí)字1500

43、個(gè)以上，能閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo) 準(zhǔn)者。初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。高中：一般高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學(xué)生。中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學(xué)生，技工學(xué)校相當(dāng)號(hào)碼。等。數(shù)字；28 / 117于高中者填中專。大專及以上：?？茖W(xué)生或相當(dāng)于專科的電視大學(xué)、廠辦 大學(xué)等學(xué)校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學(xué)生；大學(xué)本科、碩士、博士研究 生、肄業(yè)及在校學(xué)生。(8)職業(yè)：GB/T 6565-1999職業(yè)分類與代碼種植業(yè)生產(chǎn)人員：指從事農(nóng)田作物、園藝作物、熱帶作 物、中藥材等種植、 治理、收獲、貯存和農(nóng)副產(chǎn)品初加工的人員。林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物愛護(hù)人員：從事造林營林、森林 資源防護(hù)、木材采伐、 運(yùn)輸及輔助作業(yè)以及野

44、生動(dòng)植物愛護(hù)等作 業(yè)的人員。畜牧業(yè)生產(chǎn)人員：從事家畜、家禽、蜂蜜和特種畜禽等 的飼養(yǎng)、生殖、疫病防治及初級(jí)產(chǎn)品采集、加工和牧草的人員。漁業(yè)生產(chǎn)人員：從事魚、蝦、蟹、貝、藻及其水生植物 的生殖、飼養(yǎng)、栽培的人員。水利設(shè)施治理養(yǎng)護(hù)人員：從事河道、水庫、農(nóng)田灌溉等 水利工程設(shè)施治理、養(yǎng)護(hù)的人員。其他：指未列入上述職業(yè)類不者。(9)婚姻：已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚 的人。未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。離婚：指建檔 時(shí)已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。喪偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻類不者。(10)醫(yī)療費(fèi)用支付方式：指社會(huì)差不多醫(yī)療保險(xiǎn)/商業(yè)醫(yī)療 保險(xiǎn)/大病統(tǒng)籌/新

45、型農(nóng)村合作醫(yī)療/城鎮(zhèn)居民差不多醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療/其他，能夠多選。（11）過敏史：冷靜麻醉劑過敏/動(dòng)物毛發(fā)過敏/抗生素過敏/柑橘類水果過敏/室內(nèi)灰塵過敏/雞蛋過敏/魚及貝殼類食物過 敏/碘過敏/牛奶過敏/29 / 117帶殼的果仁過敏/花粉過敏/其他過敏。 項(xiàng) 目能夠多選 。（12）既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史和住 院史。疾病史 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔 時(shí)還未治愈的慢性疾病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，疾病名稱按照 “醫(yī)院疾病名稱目錄” （見附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確 診時(shí)刻和轉(zhuǎn)歸情況。 關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí) 及以上級(jí)不醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式診斷為依據(jù)

46、， 有病史卡的以卡上的疾 病名稱為準(zhǔn)， 沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診 斷的。疾病史能夠多選。在 / 上方填寫疾病編碼，下方填 寫轉(zhuǎn)歸情況，例如有患者曾患有疾病1為結(jié)核病，目前痊愈，則 填寫1/1，患有疾病2為高血壓，目前好轉(zhuǎn)，則填寫2/2。手術(shù)史 填寫曾經(jīng)同意過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體 手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)刻。外傷史 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)峻的外傷經(jīng)歷，包括 扭傷、 挫傷、撞擊傷等。 如有， 應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)刻。輸血史 填寫曾經(jīng)同意過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血 緣故和發(fā)生時(shí)刻。住院史 填寫曾經(jīng)同意過的住院史。時(shí)刻填寫年月，年必 須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而

47、住院，請?zhí)夭恢v明。醫(yī) 療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。(13)女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性 第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時(shí)刻。女性生育史：已生育女性填寫。(14)家族史：指直系親屬(兄弟姐妹、父母、祖/外祖父 母、子女)中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或 癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請?jiān)谄渌粰谥袑懨?。?將不同輩份所患疾病填寫在相應(yīng)輩份的后30 / 117面。家族史能夠多選。(15)遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱，例如白化病、色 盲等。(16)有無殘疾：項(xiàng)目能夠多選，并在“”內(nèi)填寫殘疾類 型編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字。 如有民政部門核發(fā)的殘疾證， 請?zhí)顚憵埣?/p>

48、證 編號(hào)。3、表3個(gè)人生活行為適應(yīng)及預(yù)防接種情況表(1)吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時(shí)刻” 、“戒 煙時(shí)刻”“吸煙量”等。1天吸煙1支以上者為吸煙。(2)飲酒史：飲酒少于1天/月不必填寫有關(guān)飲酒史項(xiàng)目。飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、 黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。(3)飲食適應(yīng)：項(xiàng)目能夠多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項(xiàng)編 號(hào)的數(shù)字。(4)口腔衛(wèi)生：選擇每日刷牙的次數(shù)。(5)體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn) 行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)， 如為上 班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。6）要緊負(fù)性生活事件：指能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生緊張不安、焦慮、抑郁等

49、負(fù)性情緒的生活事件，如填其他應(yīng)填寫具體事件名稱。（7）非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫 對(duì)應(yīng)被選項(xiàng)序號(hào)的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。4、表4周期性健康體檢表本表要緊分為3個(gè)分表，表4-1和表4-2分不為成年男性和 成年女性健康體檢表， 項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行， 檢查結(jié)果 應(yīng)如實(shí)填寫，未進(jìn)行的檢查項(xiàng)目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng) 在相應(yīng)項(xiàng)目后填寫相關(guān)講明， 如心臟雜音描述； 肝脾肋下觸診大 小。心電圖填寫診斷結(jié)果。 表中檢查項(xiàng)目以31 / 117外的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 填寫在“其他”一欄。檢查結(jié)論由主檢大夫在綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上填寫， 得 出要緊體檢結(jié)論和進(jìn)一步檢查和處理

50、的建議。表4-3為中醫(yī)健康狀況評(píng)估表， 可作為周期性體檢的選項(xiàng)內(nèi) 容，要緊利用中醫(yī)四診方法（望、聞、問、切） ，初步評(píng)價(jià)服務(wù) 對(duì)象的健康狀態(tài)， 在綜合推斷的基礎(chǔ)上適當(dāng)提出調(diào)養(yǎng)建議， 包括 生活起居、飲食調(diào)養(yǎng)、非藥物保健等內(nèi)容，該項(xiàng)目應(yīng)由具備一定 中醫(yī)基礎(chǔ)的大夫填寫。5、表5健康評(píng)價(jià)及處理 建議 由責(zé)任大夫?qū)χ芷谛泽w檢結(jié)果和個(gè)人生活行為適應(yīng)進(jìn)行 綜 合健康評(píng)價(jià) ，對(duì)現(xiàn)有疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性堵塞性肺病等 慢性病、 傳染病等）、異常生理狀況 （如高血脂、 高尿酸血癥等） 、危險(xiǎn)因素（吸煙、飲酒、肥胖等）的處理建議，填寫 下一個(gè)周期 的健康治理目標(biāo) ，并填寫下次檢查日期。健康治理目標(biāo)：現(xiàn)有疾病操

51、縱的措施是指通過對(duì)患者現(xiàn)有疾病的治理， 疾病 得到改善的目標(biāo)， 不同疾病操盡情況應(yīng) 參照相應(yīng)疾病治理規(guī)范 做 出推斷。改善不良行為生活方式的措施是指針對(duì)服務(wù)對(duì)象目前不良 生活方式的改善目標(biāo)。 與患者一起制定下一年度生活方式改善目 標(biāo)，并在每次隨訪中記錄生活方式的現(xiàn)狀，與年度目標(biāo)比較，以 提示患者改變不良生活方式。如“吸煙由20支/天減為10支/天”。6、表6個(gè)人就診記錄：由接診大夫填寫就診情況和處理 意見。7、重點(diǎn)治理疾病患者隨訪表表7-1高血壓患者隨訪表高血壓患者隨訪時(shí)使用。 填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期 間的情況 。32 / 117責(zé)任大夫依照隨訪結(jié)果如實(shí)填寫， 未進(jìn)行的項(xiàng)目不填 寫，檢

52、查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體講明。特不須講明的項(xiàng)目：1.隨訪方式：依照本次隨訪方式填寫。2.癥狀：依照相應(yīng)癥狀的編號(hào)在空格中填寫，可填寫多次。3.體征：填寫血壓、體重的數(shù)值。4.藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥” ，從中 選出一個(gè)在“”內(nèi)標(biāo)記“V”?！耙?guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。藥物名稱： 填寫目前正在服用的降壓藥物名稱， 用法填寫大 夫的醫(yī)囑用法。依照藥物劑型，在mg/次或片/次上選出一個(gè)劃 上“/。不良反應(yīng)：假如患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)， 要寫明是哪種藥物，什么副作用。5.實(shí)驗(yàn)室檢查： 記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)

53、行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。6.行為生活方式： 吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“O”飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“O,飲酒者寫出每天的 飲酒量相當(dāng)于白酒“*兩/天”。飲食： “合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理。 “不合 理”指熱量和各種營養(yǎng)素都不合理。 “差不多合理”介于二者之 間。7轉(zhuǎn)診治療：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類不，如xx市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，并在緣故一欄寫明轉(zhuǎn)診緣故。8.操盡情況：由責(zé)任大夫在“”內(nèi)填寫操盡情況序號(hào)。33 / 117“操縱中意”意為血壓正常，無其他異常， “血壓操縱不中意” 意為血壓異常， “副作用”意為存在藥物不良反應(yīng)， “并發(fā)癥”意 為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)

54、異常。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況， 決定患者下次隨訪時(shí)刻，并告知患者。9下次隨訪時(shí)刻：寫明具體時(shí)刻，并告知患者。由此次隨 訪大夫簽名。表7-2糖尿病患者隨訪表糖尿病患者隨訪時(shí)使用。 填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期 間的情況 。責(zé)任大夫依照隨訪結(jié)果如實(shí)填寫， 未進(jìn)行的項(xiàng)目不填 寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體講明。1.實(shí)驗(yàn)室檢查： 糖尿病患者要求每次檢測血糖值， 其他檢查 不要求每次隨訪必查，要求3-6個(gè)月做一次相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查， 如糖化血紅蛋白檢測。2.其他有關(guān)填寫事項(xiàng)參照高血壓患者隨訪表填寫講明填寫。表7-3精神分裂癥患者隨訪表 精神分裂癥患者隨訪時(shí)使用。 填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨 訪期間的情況。

55、 責(zé)任大夫依照隨訪結(jié)果如實(shí)填寫， 未進(jìn)行的項(xiàng)目 不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體講明。1.自知力：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。2.睡眠情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。3.飲食情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。4.社會(huì)功能情況：在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選 項(xiàng)。5.軀體疾?。河涗洀纳洗坞S訪到本次隨訪軀體疾病的變化 情況。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（一個(gè)月內(nèi)或半個(gè)月內(nèi)）的 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其它醫(yī)院的檢查結(jié)果。7.目前服用藥物： 記錄從上次隨訪到本次隨訪患者服用的 藥物名稱及用法。34 / 1178.藥物副作用：記錄從上次隨訪到本次隨訪服用的藥物出

56、現(xiàn)的副作用。9.服藥依從性：依照從上次隨訪到本次隨訪患者服藥的情況，在“”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。10康復(fù)措施： 記錄從上次隨訪到本次隨訪患者所同意的康 復(fù)措施有哪些。11指導(dǎo)意見：依照患者本次隨訪的情況，給出治療方案變 化情況包括藥物調(diào)整情況、 如何改進(jìn)康復(fù)措施、 病人變動(dòng)情況如 是否要轉(zhuǎn)診或者住院。12操盡情況：依照從上次隨訪到本次隨訪患者的總體情況， 在“”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字。表7-4結(jié)核病患者隨訪表結(jié)核病患者隨訪時(shí)使用。 填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期 間的情況 。責(zé)任大夫依照隨訪結(jié)果如實(shí)填寫， 未進(jìn)行的項(xiàng)目不填 寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體講明。1隨訪方式：依照本次隨訪方式填寫。

57、2實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任 何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 關(guān)于HIV患者應(yīng)注意病毒載 量及輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。3生活行為方式：飲食 填寫“合理、差不多合理或不合理” ，合理指熱量、 蛋白等攝入合適， 各種營養(yǎng)素搭配合理。 不合理指熱量和各種營 養(yǎng)素都不合理。 差不多合理介于二者之間。 斜線前填寫目前情況， 斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。環(huán)境 填寫“合理、差不多合理、不合理”對(duì)應(yīng)數(shù)值。合 理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒合理。 不合理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng) 和消毒都不合理。 差不多合理介于二者之間。 斜線前填寫目前情 況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。4.化療方案 ：35 / 1171初治

58、2S（E）HRZ/4HR：2個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡 嗪酰胺、鏈霉素（乙胺丁醇）4藥聯(lián)用加4個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、 利福平2藥聯(lián)用的短程化療方案2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）：2個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、 利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（乙胺丁醇）4藥聯(lián)用加4個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平2藥聯(lián)用的短程化療方案（全程隔日）3復(fù)治2S（E）HRZ/6HR：2個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（乙胺丁醇）4藥聯(lián)用加6個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、 利福平2藥聯(lián)用的短程化療方案5用藥：服藥情況從“規(guī)律、間斷、不服藥”中選出一個(gè) 在“”內(nèi)劃上“/，“規(guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服藥。“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。6藥物情況：填寫目前正在服用的藥物名稱，用法填寫大 夫的醫(yī)囑用法。依照藥物劑型，在mg/次或片/次上選出一個(gè)劃上“V”。關(guān)于使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者應(yīng)在兼顧原 發(fā)疾病操縱的基礎(chǔ)上，減少這些藥物的劑量和療程。表8日常訪視