眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)范本模板

1、眼部美容手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書(shū)姓名性別年齡門(mén)診號(hào)聯(lián)系地址診斷手術(shù)名稱根據(jù)?醫(yī)療美容效勞治理方法?的規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前,必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知治療的相關(guān)事項(xiàng),并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意.現(xiàn)依法告知如下一、禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、嚴(yán)重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等.二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一一般風(fēng)險(xiǎn)1 1 . .醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性,可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,假設(shè)出現(xiàn)上述情況,請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療.2 2 . .受醫(yī)學(xué)技術(shù)開(kāi)展水平所限,目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有要求：另外,由于各人的審美觀點(diǎn)不

2、同,有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下,患者仍可能認(rèn)為效果不理想,故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分溝通,對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的熟悉,以防止此類不愉快的發(fā)生.3 3 . .術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕,瘢痕反響的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān),多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退,但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn),且難以消退.4 4 .術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(zhǎng)輕者 1 16 6 個(gè)月,重者一年以上.因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異5 5 .使用組織代用品,有發(fā)生排異反響的風(fēng)險(xiǎn),許多情況尚難以預(yù)料,假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理.此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致,費(fèi)用將不予以退還,就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解.組織代用

3、品產(chǎn)地：材料：品牌：其他：二特殊風(fēng)險(xiǎn)1 1 .術(shù)后可能有出血、淤血和慢性水腫,水洗和污染傷口會(huì)導(dǎo)致感染,甚至傷口裂開(kāi).2 2 .手術(shù)切口會(huì)遺留疤痕,其程度與患者是否瘢痕體質(zhì)有關(guān),兩側(cè)瘢痕也不可能完全對(duì)稱.3 3 . .正常情況下重瞼術(shù)的切口和雙眼術(shù)后外觀會(huì)有輕度不對(duì)稱,上瞼皮膚過(guò)松需切除較多皮膚,切口瘢痕可能會(huì)超出重瞼皺折.4 4 .重瞼術(shù)后有一段較長(zhǎng)時(shí)期的眼部腫脹、重瞼皺折曲折不自然,年齡越大這一情況越明顯.5 5 . .有較嚴(yán)重內(nèi)眥贅皮患者,重瞼術(shù)后內(nèi)眥贅皮會(huì)繼續(xù)存在或外觀不自然.6 6 . .埋線法術(shù)后可能會(huì)發(fā)生完全或不完全性脫落,使重瞼變形或消失.7 7 .輕度上瞼下垂著,雖可行重瞼術(shù)

4、,但效果欠佳,較嚴(yán)重的上瞼下垂者甚至不能形成重瞼.8 8 . .上瞼下垂患者術(shù)后會(huì)有眼瞼閉合不全,早期需每天使用眼膏點(diǎn)眼,否那么易導(dǎo)致角膜炎甚至失明.因兩眼病情的不同,即使手術(shù)仍難以使兩眼完全對(duì)稱,嚴(yán)重者需二次手術(shù)修整.9 9 .眼袋矯治術(shù)后可有一段時(shí)間輕度瞼外翻、閉合不全、流淚及眼部不適感,日后會(huì)自行恢復(fù).1010 .眼袋矯治術(shù)后,因多種因素緣故,下瞼切口、形態(tài)等會(huì)有一定程度不對(duì)稱.1111 .眼袋矯治術(shù)后,下瞼可能會(huì)稍凹陷,下瞼眼輪匝肌的寬度和厚度也可能不對(duì)稱.1212 . .重瞼成形術(shù)、眼袋矯治術(shù)不是除皺術(shù),術(shù)后仍會(huì)遺留眼周皺紋.1313 . .內(nèi)眥贅皮矯治術(shù)后的瘢痕可能因無(wú)法隱蔽而較明

5、顯,兩側(cè)也會(huì)有不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn).1414 . .眉部瘢痕、紋眉后外觀不佳和眉形不佳而進(jìn)行的眉部整形手術(shù)會(huì)留有瘢痕,被切除的眉毛不會(huì)再生,上瞼皮膚會(huì)比以前稍緊,原有的重瞼也可能較以前略增寬.1515 .上瞼凹陷脂肪填充術(shù)后會(huì)有上瞼腫脹,填充的脂肪不均勻,數(shù)月后脂肪大局部吸收,需再次填充.1616 . .上瞼凹陷脂肪填充術(shù)有損傷上瞼提肌或淚囊,引起暫時(shí)性睜眼困難、 上瞼下垂或明顯眼瞼和面部水腫風(fēng)險(xiǎn).1717 . .其他：三、考前須知1.1. 就醫(yī)者必須為年滿 1818 歲,具有完全行為水平的人,未滿 1818 歲或限制行為水平的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)和簽字.2.2. 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑含口頭醫(yī)囑

6、治療.假設(shè)有異常應(yīng)盡快來(lái)院就診,以便及時(shí)處理.3.3. 就醫(yī)者如有禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物尤其是阿司匹林、激素等,就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師.假設(shè)有隱瞞病史,由此出現(xiàn)的不良后果,由就醫(yī)方負(fù)責(zé).4.4. 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B B 超、X X 胸片等.5.5. 假設(shè)實(shí)行硬膜外麻醉或全身麻醉等,術(shù)前至少 6 6 小時(shí)禁止飲食.6.6. 女性局部手術(shù)應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期.四、院方承諾1.1. 院方承諾尊重就醫(yī)者隱私權(quán),未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意,不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料.2.2. 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意,不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途.3.3. 院方承諾所有使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家和本市醫(yī)藥治理局或本市衛(wèi)生局等有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn),符合?關(guān)于增強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督治理的假設(shè)干規(guī)定?的文件規(guī)定,絕不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料.五、就醫(yī)者或其